楊曉霞

南京市第二醫(yī)院,江蘇 南京 210003

伴隨人民對(duì)更加美好生活的向往以及國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的升級(jí),人民群眾對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)患溝通等方面提出了更高的需求,這也促發(fā)了醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的轉(zhuǎn)型升級(jí)、醫(yī)務(wù)工作者專(zhuān)業(yè)水平的逐步提高,隨之而來(lái)的是各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的迅速上升。為降低病患人群就醫(yī)時(shí)所承擔(dān)的費(fèi)用,不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,讓群眾能“看得起病、看得好病”,醫(yī)療保障費(fèi)用支付方式改革成為重要手段之一,參考世界各國(guó)先進(jìn)的醫(yī)保支付管理經(jīng)驗(yàn),DRG(Diagnosis Related Groups,DRG)從破題摸索到走向全面推進(jìn),中國(guó)逐步試點(diǎn)并全面實(shí)施了醫(yī)療領(lǐng)域的DRG支付方式改革。這在確保醫(yī)療質(zhì)量提升、費(fèi)用穩(wěn)定合理的同時(shí),也因醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作者的自利傾向,產(chǎn)生了收治權(quán)重更高的患者、選用價(jià)格更低的藥品或耗材等行為,有些做法保障了患者的權(quán)益,有些做法則損傷了患者的權(quán)益[1]。積極探討DRG改革背景下的負(fù)向醫(yī)療行為及其治理路徑,有利于進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的縱深發(fā)展,調(diào)節(jié)醫(yī)患利益關(guān)系,更好地保障人群群眾追求健康的權(quán)利。

1 DRG改革及其預(yù)期效果

DRG(Diagnosis Related Groups,DRG)是疾病診斷相關(guān)分組的縮寫(xiě),是一種病例組合分類(lèi)方案,即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系[2-5]。DRG支付方式于1983年在美國(guó)醫(yī)保局首次使用,作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費(fèi)用支付方式變革的重要手段,DRG支付理念及費(fèi)用管理方式得到諸多國(guó)家的青睞。2019年6月,在認(rèn)真總結(jié)全球醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,中國(guó)國(guó)家醫(yī)保局正式推出DRG付費(fèi)方式,并選取30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。同年10月,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案,相關(guān)試點(diǎn)工作取得豐碩成果。2022年4月,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》,明確在2022年11月底前,DRG功能模塊在全國(guó)實(shí)現(xiàn)落地應(yīng)用。DRG是按照模塊化、固定性的支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病患診療進(jìn)行打包付費(fèi),若醫(yī)院所收取費(fèi)用低于DRG付費(fèi),則剩余部分便可作為醫(yī)院利潤(rùn),若醫(yī)院所收取費(fèi)用高于DRG付費(fèi),則超出標(biāo)準(zhǔn)部分作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本納入核算[6]。從預(yù)期發(fā)展來(lái)看,DRG支付方式能夠倒逼各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減少不必要的醫(yī)療服務(wù),從而為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)、更普惠的醫(yī)療服務(wù)。

1.1 提升醫(yī)療服務(wù)水平

在DRG支付方式之下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多績(jī)效傾斜和收取更多的病患群體,運(yùn)營(yíng)模式逐漸由規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。通過(guò)建立以就醫(yī)群體為中心的臨床服務(wù)模式,為病患群體提供更高水平的醫(yī)療服務(wù),從而獲得更大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[7]。從質(zhì)量安全和診療能力兩方面著手,在質(zhì)量安全上,提升門(mén)急診質(zhì)量,優(yōu)化門(mén)急診工作流程,完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系,配齊配全門(mén)急診專(zhuān)業(yè)人員和技術(shù)設(shè)備,從各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全控制。在提升診療能力上,以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ),探索專(zhuān)病中心建設(shè),為患者提供一站式診療服務(wù),進(jìn)而提升診療效率。DRG付費(fèi)模式讓各家醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈,倒逼醫(yī)院多點(diǎn)發(fā)力,以更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引更多的患者。

1.2 規(guī)范醫(yī)療行為

在DRG支付方式實(shí)施之前的項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代,多開(kāi)藥、多使用昂貴的耗材、多做檢查是醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利的重要方式,收費(fèi)項(xiàng)目越多,醫(yī)院的收益也越多。伴隨DRG支付方式的實(shí)施,由于DRG以地區(qū)歷史付費(fèi)為依據(jù),按照例均費(fèi)用計(jì)算權(quán)重,若仍按原有行為慣性多開(kāi)藥、多開(kāi)耗材、多做檢查,極易造成DRG超標(biāo),超出的部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān),因此,醫(yī)院不得不改變?cè)\療策略。在以治療疾病為目的的情況下,以提供最低醫(yī)療資源消耗為準(zhǔn)繩,通過(guò)減少“大處方、濫耗材、泛耗材”等過(guò)度醫(yī)療行為,降低診療成本,減少總費(fèi)用,從而讓單次診療費(fèi)用不超過(guò)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范診療一方面提升了診療效率,另一方面也切實(shí)減少患者費(fèi)用,有效化解看病貴的問(wèn)題。

1.3 實(shí)現(xiàn)臨床路徑優(yōu)化

臨床路徑是以患者為中心的診療流程管理方法,旨在優(yōu)化醫(yī)療資源的使用,提高醫(yī)療質(zhì)量和效率,降低醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑注重病人的整個(gè)診療流程,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同作用和醫(yī)患互動(dòng),要求更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)個(gè)性化和人性化[8]。各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)DRG支付方式的最優(yōu)實(shí)施,要根據(jù)自身實(shí)際情況,針對(duì)不同的病種形成方案明確、技術(shù)成熟、操作性強(qiáng)的臨床路徑,避免因醫(yī)生個(gè)體行為差異,造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異。

1.4 促成分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)

DRG支付方式的改革引入了區(qū)域總額預(yù)算機(jī)制,這意味著DRG不再對(duì)每家醫(yī)院的住院費(fèi)用單設(shè)具體額度指標(biāo),在一定程度上遏制了醫(yī)院沖指標(biāo)的行為,讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了運(yùn)營(yíng)空間,為分級(jí)診療提供良好的環(huán)境基礎(chǔ)。同時(shí),DRG支付標(biāo)準(zhǔn)由支付系數(shù)、權(quán)重、費(fèi)率共同決定,其中區(qū)域內(nèi)的權(quán)重、費(fèi)率固定,支付系數(shù)是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益的關(guān)鍵因素,支付系數(shù)與三四級(jí)手術(shù)占比、CMI(Case Mix Index,CMI)值等指標(biāo)相關(guān),如果醫(yī)院將輕癥患者和小手術(shù)拽在手中,將導(dǎo)致CMI值、三四級(jí)手術(shù)占比等指標(biāo)落后,也就無(wú)法獲得醫(yī)保部門(mén)在系數(shù)管理上的支持。DRG通過(guò)付費(fèi)杠桿的作用,引導(dǎo)輕癥病例有序下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 DRG支付改革背景下的負(fù)向醫(yī)療行為

2.1 病患甄選與推諉

在DRG支付模式之下,疾病的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重代表了醫(yī)院資源的消耗,權(quán)重越高的疾病,醫(yī)保系統(tǒng)設(shè)定的疾病診療打包價(jià)格也就會(huì)越高,對(duì)于規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,其單位時(shí)間的成本要高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此,在同樣的服務(wù)時(shí)間內(nèi),大型醫(yī)院更愿意收治高權(quán)重的患者,而將無(wú)利可圖的低權(quán)重的患者推諉至下一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[10]。另外,DRG“多病一組”或者“多操作一組”,組間差異較大,風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整等級(jí)粗,會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在收治危急重癥患者時(shí),實(shí)際的醫(yī)療支出可能遠(yuǎn)超醫(yī)保的給付價(jià)格,致使醫(yī)院虧損,在這樣的情況下,醫(yī)院會(huì)圍繞結(jié)余來(lái)挑選患者,不收治低權(quán)重患者或者是同種病中患病較重的患者,導(dǎo)致一些疾病無(wú)處可治。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量的降低

DRG確定了病組的標(biāo)桿均值,明確了均值額度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)若想獲得更多的利益,必須改變醫(yī)療服務(wù)流程,控制成本消耗,調(diào)整收治患者的嚴(yán)重程度。或是通過(guò)縮短患者住院時(shí)間、提前轉(zhuǎn)院,亦或是通過(guò)使用低成本服務(wù)代替高成本服務(wù)、使用低成本耗材代替高成本耗材等方式來(lái)降低成本,讓醫(yī)院在一定的費(fèi)用補(bǔ)償下獲得更多的利益。過(guò)度壓縮醫(yī)療服務(wù)成本,會(huì)導(dǎo)致治療不足,從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降[11]。例如,一些惡性腫瘤的病組,為了控制成本,減少住院床日、減少資源投入等情況時(shí)有發(fā)生,患者出院后的生存質(zhì)量得不到有效保障,這種通過(guò)損害患者的利益而獲取收益的行為會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)DRG也限制了新藥新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用,新藥和新技術(shù)具有價(jià)格貴、效果好、針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn),醫(yī)方不得不減少新藥新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用,以免DRG超標(biāo),出現(xiàn)虧損。

2.3 病例組合的低碼高編

DRG付費(fèi)的分組方案、支付標(biāo)準(zhǔn)已透明化,醫(yī)生能夠根據(jù)公開(kāi)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算出某個(gè)診斷能獲得多少收益,故而醫(yī)生有足夠的逐利動(dòng)機(jī)無(wú)視主要診斷選擇,將診斷中入組權(quán)重最高的疾病診斷作為主要診斷,更甚者編纂病程記錄,以獲得更高的收益。同時(shí)衛(wèi)生健康部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)對(duì)于主診斷填寫(xiě)的指導(dǎo)原則不同,且醫(yī)療診斷中存在醫(yī)學(xué)問(wèn)題的合理多變性及不確定性,診斷選擇上細(xì)微差別以及措辭的稍微偏離,都可能導(dǎo)致DRG結(jié)算差異,因此也給醫(yī)生選擇“低碼高編”行為留下了操作空間[12]。醫(yī)生習(xí)慣性籠統(tǒng)編寫(xiě)診斷,如肺部感染、腦梗死、呼吸道感染等等,低碼高編導(dǎo)致病患群體接受過(guò)度診斷、檢查和治療。

2.4 分解住院

DRG付費(fèi)是對(duì)單次住院的費(fèi)用進(jìn)行打包支付,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免實(shí)際費(fèi)用超過(guò)打包額度或獲得更多的結(jié)余額度,通過(guò)分解住院降低均次費(fèi)用,從而獲得兩次及以上的DRG結(jié)算費(fèi)用。對(duì)于多種并發(fā)癥或者合并癥的患者,一次住院給付的DRG打包費(fèi)用并不能完成整個(gè)治療,會(huì)導(dǎo)致DRG超標(biāo)和醫(yī)方虧損,因此這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將整個(gè)診療過(guò)程分解成兩次或兩次以上的住院治療。這種是由于患者病情的不得已而為之,但是有些時(shí)候卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于獲利的目的主動(dòng)分解住院次數(shù),以增加出院人次,降低住院均次費(fèi)用[13]?！胺纸庾≡翰粌H嚴(yán)重違反了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定,同時(shí)還侵犯了患者利益,如果是隱性分解住院,患者還要承擔(dān)自費(fèi)住院期間的全部費(fèi)用,加重了他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

3 DRG支付改革的治理路徑

通過(guò)對(duì)DRG支付改革背景下的負(fù)向醫(yī)療行為及其原因的分析,可以從以下幾個(gè)方面推進(jìn)支付改革的規(guī)范化和程序化:

3.1 以運(yùn)營(yíng)理念完善促進(jìn)多方溝通

醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立的初衷是保障國(guó)民基本醫(yī)療保障需求,DRG的出現(xiàn)很大程度上是為了保障醫(yī)?；鹌胶?避免醫(yī)保基金“穿底”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在DRG支付模式獲取收益,不間歇地壓縮醫(yī)療成本,導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量有所下降。為保障病患群體應(yīng)有的權(quán)益,對(duì)于一些合理因素導(dǎo)致的DRG支付超標(biāo),有學(xué)者建議予以醫(yī)保豁免,比如一些合并癥、并發(fā)癥等病情嚴(yán)重的患者,對(duì)于其造成的超額治療費(fèi),應(yīng)予以額外支付[15]。此外,對(duì)于醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有益的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)建立額外支付機(jī)制,設(shè)置明確的支付條件和納入標(biāo)準(zhǔn)等,多措并舉保障醫(yī)院在救治患者中出現(xiàn)的合理治療行徑,讓醫(yī)生在患者治療中無(wú)后顧之憂(yōu)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),其職責(zé)就是救死扶傷,不能因?yàn)槔骝?qū)動(dòng)而誘導(dǎo)患者需求、轉(zhuǎn)移費(fèi)用、分解住院等等,這類(lèi)行為在損傷患者利益的同時(shí),也容易造成醫(yī)療糾紛,降低患者滿(mǎn)意度。對(duì)此,要將績(jī)效考評(píng)與管理成本結(jié)果相掛鉤,對(duì)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療實(shí)際治療成本、效果予以考核,將DRG付費(fèi)監(jiān)管考核的相關(guān)指標(biāo)納入到醫(yī)院績(jī)效考核中[16]。

3.2 以信息化建設(shè)提升監(jiān)管能力

醫(yī)療質(zhì)量是病人就醫(yī)的根本需求,也是醫(yī)院生存和發(fā)展之基,在醫(yī)保層面上,目前DRG付費(fèi)下更多的是對(duì)高套病組、低標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院等違法違規(guī)行為的監(jiān)管,在這個(gè)方面,可以通過(guò)查漏補(bǔ)缺,不斷完善系統(tǒng)中的漏洞,提高醫(yī)保監(jiān)管的智能性,確保醫(yī)患雙方都無(wú)漏洞可鉆,同時(shí)醫(yī)保也要重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,同步建立健全包括醫(yī)療服務(wù)能力、質(zhì)量、安全、效率在內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管體系[17-18]。在醫(yī)院層面上,要謹(jǐn)防出現(xiàn)違法違規(guī)行為,醫(yī)保對(duì)于違法違規(guī)行為的處罰不僅讓醫(yī)院經(jīng)濟(jì)受損,同時(shí)也損傷醫(yī)院形象,建議采取事前預(yù)防和事中監(jiān)督的方法予以控制,事前防御是指醫(yī)院可以采用多種方式提高醫(yī)師的醫(yī)療行為的規(guī)范性,以減少違法違規(guī)的行為產(chǎn)生,事中監(jiān)督是指利用醫(yī)院信息系統(tǒng),定期下到臨床對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行管理,利用信息化手段對(duì)藥耗比、CMI等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控,對(duì)于超出指標(biāo)范圍的科室予以提醒,以尋求成本、效率、質(zhì)量之間的平衡點(diǎn)。

3.3 以制度建設(shè)規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式

由于DRG付費(fèi)改變了傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式,因此醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式也要隨之進(jìn)行調(diào)整。要確保核算體系的完整性,依靠信息化技術(shù),靈活應(yīng)用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、病案信息系統(tǒng)歸集、整理、梳理相關(guān)臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和運(yùn)營(yíng)管理數(shù)據(jù),為科室成本細(xì)化和分析提供數(shù)據(jù)支持。調(diào)整醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的重點(diǎn),將績(jī)效考核與醫(yī)療成本[19]、醫(yī)療質(zhì)量掛鉤,對(duì)于能同時(shí)做好成本管理及保障醫(yī)療質(zhì)量的科室予以績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)[20]。建立健全完善的成本管控體系,做好全面預(yù)算管理工作,強(qiáng)化對(duì)成本的控制,結(jié)合各臨床部門(mén)運(yùn)營(yíng)、用藥、診療等情況,以及患者的病情,明確優(yōu)先用藥、臨床路徑等等,采取精細(xì)化的方式做好成本管控。

3.4 以多渠道發(fā)展減輕醫(yī)生逐利壓力

醫(yī)療行業(yè)要求長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐,工作強(qiáng)度大,壓力重。只有通過(guò)合理的收入分配機(jī)制,才能真正體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值,維護(hù)他們的職業(yè)情感和尊嚴(yán)。減輕醫(yī)生的逐利壓力,關(guān)鍵在于通過(guò)改革采取多種方式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,確保他們的利益不受損失。首先,提高醫(yī)生的待遇,建立薪酬制度,將醫(yī)生的薪酬與醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平掛鉤,確保其薪酬與勞動(dòng)價(jià)值相符[21]。通過(guò)合理的分工和各司其職,使醫(yī)生專(zhuān)注于診療工作,提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。其次,完善對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制,增加以改革績(jī)效為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)勵(lì)制度,在調(diào)動(dòng)醫(yī)生工作積極性的同時(shí),減輕他們的逐利壓力。最后,拓寬醫(yī)生合法的收入渠道,推動(dòng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[22],提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),實(shí)現(xiàn)多勞多得。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許的范圍內(nèi),還可以通過(guò)講座、健康咨詢(xún)等活動(dòng)創(chuàng)收,增加額外收入。

利益沖突無(wú)