談學靈,陳敏潔,李琴

成都大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,四川 成都 610106

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是一項旨在推進健康中國核心目標的全民公共衛(wèi)生干預(yù)措施[1],以老年人、慢性病患者、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦等為重點人群,向所有人免費提供公共衛(wèi)生服務(wù)[2]。經(jīng)過十多年實踐,我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸建立與完善、服務(wù)內(nèi)容不斷擴展、籌資力度逐年提高、居民健康水平與基層服務(wù)能力有所提升[3-4]。同時,也存在一些問題,如居民對服務(wù)的認可度與利用率有待提高[5-7],服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)能力仍不理想,服務(wù)評價不全面等[7-9]。要進一步促進該項目的有效實施,不僅需要供方作出努力,也應(yīng)從需方角度促進服務(wù)利用。目前,針對需方的研究主要局限于量性調(diào)查居民對服務(wù)的利用率、滿意度及獲得感等。本課題采用質(zhì)性研究,從需方視角了解居民對服務(wù)利用的現(xiàn)狀、影響因素及探討促進服務(wù)利用的措施。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

為成都市城鄉(xiāng)居民。納入標準:年齡≥18歲;本地戶籍常住居民及非本地戶籍但已在此居住≥6個月;具有正常溝通能力;自愿參與本研究者。本研究共抽取21名城鄉(xiāng)居民進行深度訪談,一般情況見表1。

表1 訪談對象的一般情況

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法 從成都市管轄的全部區(qū)、縣、代管縣級市的161個街道和100個鎮(zhèn)中,按比例隨機抽取9個街道和6個鎮(zhèn)。在抽取的街道和鎮(zhèn)中采取完全隨機抽樣法,各抽取一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和(或)衛(wèi)生院;從抽中的中心和(或)衛(wèi)生院所服務(wù)的居民中進行目的抽樣。樣本量按照質(zhì)性研究資料收集原則,當訪談獲取的信息基本雷同,無法獲取新的資料時則停止收集。

1.2.2 資料收集方法 以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為指導(dǎo)對居民進行訪談。訪談提綱是在參考相關(guān)文獻基礎(chǔ)上[8,10]自行擬定,包括“您知道國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目嗎?是通過什么途徑知曉、具體都包含哪些服務(wù)?”“您接受過基本公共衛(wèi)生服務(wù)嗎?接受過哪些服務(wù)、感受如何?”“您一般在什么情況下去利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)?您認為這些服務(wù)對您來說有用嗎?”等9個問題。對居民進行編號(N1-N21),在征得居民同意并簽署知情同意書后進行訪談。每位對象的訪談時間大約為1小時。訪談中全程錄音,并注意觀察與記錄對象的表情、語氣、語調(diào)等。

1.2.3 資料整理與分析方法 每次訪談結(jié)束后24小時內(nèi),分別由2位研究助理及時整理現(xiàn)場記錄并將錄音轉(zhuǎn)錄為文本。再由主研究者核實兩個文本的一致性,并與訪談對象核實內(nèi)容。確認資料飽和后,采用Colaizzi現(xiàn)象學資料分析7步法對資料進行分析:反復(fù)閱讀文本及記錄→提取有意義的陳述→對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼→將編碼類聚為主題雛形→對雛形主題進行詳細描述→根據(jù)雛形主題及描述構(gòu)建主題→驗證主題結(jié)構(gòu)[11]。

1.2.4 質(zhì)量控制方法 研究者采取置身事外的態(tài)度開展研究,盡可能懸置自己已有的與本研究相關(guān)的預(yù)假設(shè)。訪談前與受訪者建立良好的信任關(guān)系。訪談中不給予訪談對象任何暗示性語言,也不對回答進行評判。資料飽和的確認、錄音轉(zhuǎn)錄、編碼及聚類主題均由兩人進行。

2 結(jié)果

2.1 居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉與利用現(xiàn)狀

2.1.1 主題一:知曉途徑多但不全面 13名受訪者表示通過各種途徑聽說過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目但并不全面,10位重點人群僅知曉與自己有關(guān)的服務(wù)。N1、N4:“看手機知道的,但并不清楚它到底有哪些服務(wù)、怎么利用?！盢8:“聽孩子的兒保醫(yī)生說過,但不知道針對成人有哪些服務(wù)?！盢12:“做核酸的時候,聽周圍人說鄉(xiāng)上醫(yī)院可以免費體檢和聽講座,其他的不清楚?！盢17、N20、N21:“出院時醫(yī)生告訴我,以后可以去社區(qū)醫(yī)院開藥和檢查身體,其他的不了解?！?/p>

2.1.2 主題二:服務(wù)利用缺乏主動性 訪談發(fā)現(xiàn),居民利用服務(wù)的目的具有多樣性,不完全基于健康原因,整體來說缺乏主動性。N6:“產(chǎn)檢按時在做,但懷孕之前沒有檢查過身體,也沒有聽過他們的講座?！盢8:“孩子的預(yù)防針肯定要打啊。我自己幾乎不去醫(yī)院,不舒服就在藥店買點藥?！盢14:“醫(yī)生三翻五次打電話讓我去醫(yī)院,我實在不好意思,只有去看看?！盢2、N19:“偶爾會去聽聽他們的講座,因為有禮品?！盢7、N16、N17:“藥吃完了就不得不去醫(yī)院,平時就沒有去過?！盢13:“通知抽血檢查會去,反正是免費的,平時沒有去過醫(yī)院”。

2.2 影響居民利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的因素

2.2.1 主題一:健康觀念 12例受訪者認為醫(yī)院的任務(wù)就是治病;身體沒有不舒服就是健康,而健康或能忍受不適時就沒有必要利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)。N3:“有病了才去醫(yī)院嘛。我就是血壓高點平時也沒啥不舒服,很健康的,沒有必要去檢查身體?！盢5:“身體不舒服的時候我會休息一下或用一些土方法,實在不行才去醫(yī)院?！盢15:“我覺自己很健康,平常感冒都難得得一次,沒必要聽健康講座?！盢16:“我除了有點咳之外,沒啥感覺,所以不想去醫(yī)院,也不想醫(yī)生到我家來。”

2.2.2 主題二:缺乏相關(guān)信息 4位受訪者表示由于對服務(wù)的相關(guān)信息知曉不詳細,加之并不相信有免費服務(wù),所以沒有利用。N6:“只知道社區(qū)醫(yī)院也有針對孕婦的服務(wù),但并不清楚具體有哪些,所以最后還是去了大醫(yī)院?！盢10:“只聽說過可以免費體檢和聽講座,但是并不知道時間、地點及是不是都免費?所以就沒有去過?！盢16:“有醫(yī)生打電話讓我去社區(qū)醫(yī)院,說是可以免費,我以為是騙子就掛了?！盢18:“聽同事說可以在社區(qū)醫(yī)院做兒保,但當時剛生完孩子又不是太了解,所以干脆就在大醫(yī)院做兒保了。”

2.2.3 主題三:人口流動 雖然基本公共衛(wèi)生服務(wù)是對轄區(qū)內(nèi)所有居民免費提供,但3位進城務(wù)工人員均認為人口的流動性會影響服務(wù)利用。N1:“我的工作及住址經(jīng)常變,身體不舒服的時候離哪家醫(yī)院近就去哪里,沒有必要固定接受哪家醫(yī)院的服務(wù)。N11:“你想嘛,一旦在他們那里簽約,萬一我后面搬家了,又要換醫(yī)院,好麻煩嘛?！盢13:“醫(yī)生讓我在他們那里建一個檔案,但我下個月就要搬家了,就沒答應(yīng)?！?/p>

2.2.4 主題四:不信任基層服務(wù) 當問及居民是否愿意利用基層醫(yī)院提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)時,多數(shù)居民表示不愿意或不太愿意,尤其是慢性病患者,主要原因是不信任基層醫(yī)院的服務(wù)能力。N2:“我覺得社區(qū)醫(yī)生的水平肯定比不上大醫(yī)院,如果大醫(yī)院醫(yī)生來講課,我還是愿意聽聽。”N17:“同樣是體檢,我寧愿花點錢,還是想去大醫(yī)院,不僅硬件設(shè)備好,而且對檢查結(jié)果的解讀也會讓我更放心一些?！盢21:“社區(qū)醫(yī)生說我不能用這個降糖藥,但大醫(yī)院醫(yī)生讓我用,我用了后控糖效果確實更好。從那以后,我就很少去社區(qū)醫(yī)院。”

2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施中存在的問題

2.3.1 主題一:信息化建設(shè)不完善 6名受訪者認為上下級醫(yī)院之間不能共建共享健康信息,降低了居民接受服務(wù)的意愿。N3:“鄉(xiāng)上醫(yī)院每年都會抽血檢查,但每次去大醫(yī)院看病還得重新檢查。既然又要檢查,那就沒必要在鄉(xiāng)上檢查?！盢17:“社區(qū)醫(yī)生給我建了檔案,但去大醫(yī)院看病時,醫(yī)生卻說看不到這些信息?！盢19:“如果在社區(qū)的就診信息能連網(wǎng),我們就不用在大醫(yī)院重新檢查,省事又節(jié)約。所以有時干脆就直接去大醫(yī)院看病。”

2.3.2 主題二:服務(wù)質(zhì)量不佳 本次訪談有8位居民提出,雖然目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面較廣、開展率較高,但是很多服務(wù)僅僅停留于表面,沒有達到應(yīng)有的效果。N14:“他們的上門服務(wù)就是簡單叮囑幾句,過后我還是不知道怎么做?！盢15:“感覺多問護士幾句,她自己都答不上來。其實新手媽媽有很多需要指導(dǎo)的地方?！盢19:“講座的內(nèi)容針對性不強,就照著PPT念,效果很不好,感覺形式主義比較嚴重?！?/p>

2.3.3 主題三:服務(wù)形式較單一 有4位受訪者認為目前很多服務(wù)項目仍以坐堂行醫(yī)為主,對具有特殊情況的居民并不適用。N5:“我家里有位癱瘓老人,我很希望他能接受一些服務(wù),但我根本就沒辦法把他弄到醫(yī)院去?！盢7:“我很想去醫(yī)院檢查一下,但我腿腳不方便,根本就沒有辦法去?！盢9:“平常比較忙沒有時間,如果醫(yī)院可以定期來單位舉辦講座,我想很多人還是很樂意參加?！盢11:“平常早出晚歸,又經(jīng)常搬家,如果有線上服務(wù)的話,我想肯定會很火?！?/p>

3 討論

3.1 加強宣傳、深度知曉是促進居民利用服務(wù)的前提條件

訪談發(fā)現(xiàn),盡管多數(shù)受訪者表示聽說過基本公共衛(wèi)生服務(wù),但無一例居民對其完全了解;而且會因缺乏相關(guān)信息而沒有利用服務(wù)。我國目前對知曉率沒有統(tǒng)一的認定標準,相關(guān)研究結(jié)果也不盡相同,但整體來說知曉率有待于進一步提高[2,12-13]。居民充分知曉是主動利用服務(wù)的第一步[14]。但當前的宣傳工作存在諸多問題,如主體較單一,以基層醫(yī)療機構(gòu)為主;方式較傳統(tǒng),主要為宣傳欄、宣傳折頁、橫幅標語、講座等;內(nèi)容缺乏針對性,居民不能清楚地知道自己應(yīng)該利用何種服務(wù)等[2,10]?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目是一項系統(tǒng)化工程,需要民政、財政、社保等部門及社會群團的密切配合。因此在宣傳主體上應(yīng)強化政府職責,充分與街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村(居)委會、社區(qū)團體等合作,共同做好宣傳工作[15]。在方式上,可以結(jié)合新媒體的興起與網(wǎng)絡(luò)的普及,充分利用短視頻、微信公眾號、電視電臺等媒介[16]。在內(nèi)容方面,應(yīng)結(jié)合不同人群的需求,在普遍宣傳的同時增加個性化內(nèi)容。還可以針對居民普遍信任大醫(yī)院醫(yī)生的心理特點,充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體中上級醫(yī)生的宣傳作用。

3.2 轉(zhuǎn)變健康觀念、提升健康素養(yǎng)是促進居民利用服務(wù)的首要措施

本研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)受訪者認為沒有不舒適就是健康,健康時沒有必要利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)。這不僅提示“沒有疾病就是健康”的觀念根深蒂固、影響了服務(wù)利用,也反映出居民普遍存在重醫(yī)輕防的認識誤區(qū)。這與多項研究結(jié)果一致[10,17-18]。實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)的根本目的在于預(yù)防疾病、促進健康[7],但目前多數(shù)居民的健康意識仍停留在治療疾病上,沒有認識到基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性[10,14]。健康觀念會直接影響人們的健康行為選擇、低水平健康素養(yǎng)會影響居民對衛(wèi)生服務(wù)的合理利用[19]。因此轉(zhuǎn)變居民的健康觀念、提升健康素養(yǎng)、扭轉(zhuǎn)重醫(yī)輕防的意識是未來促進服務(wù)利用的關(guān)鍵步驟。

3.3 提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力是促進居民利用服務(wù)的根本環(huán)節(jié)

盡管隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實施,基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力得到提升[7,20]。本研究依然發(fā)現(xiàn)居民不信任基層服務(wù),認為服務(wù)深度不夠、質(zhì)量不高。這與多項研究結(jié)果一致[7-8,10,14,17,21]。究其根本,主要與基層人力資源短缺、能力素質(zhì)不高有關(guān)[8,10,14,17,21-24]。目前基層醫(yī)院不僅普遍存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量嚴重不足、一人兼多崗的現(xiàn)象,而且學歷低、職稱低[8,10,14,17,21-24]?，F(xiàn)有人員中,嚴重缺乏公共衛(wèi)生專業(yè)人才,導(dǎo)致專業(yè)性較強的項目如衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、中醫(yī)藥服務(wù)、重精管理等的服務(wù)能力尤為低下[8,14,21-22]。盡管培訓是提升服務(wù)能力的有效途徑,但很多機構(gòu)因人員短缺根本抽調(diào)不出人員參加培訓;培訓存在形式單一、內(nèi)容與需求不一致、培訓時間短等問題[22]。雖然相關(guān)研究指出,可以通過政策優(yōu)惠、定向培養(yǎng)、創(chuàng)新在崗培訓、改革薪酬制度、創(chuàng)新編制管理、下沉優(yōu)質(zhì)資源等措施來提升服務(wù)能力[8,14,22]。但仍需政府和基層醫(yī)療機構(gòu)在未來很長一段時間為此而作出努力。

3.4 加強信息化建設(shè)、推進“互聯(lián)網(wǎng)+公衛(wèi)”是促進居民利用服務(wù)的重要手段

許多針對“供方”的研究指出,我國各地均存在信息化系統(tǒng)平臺不統(tǒng)一、技術(shù)不完善、信息互通互聯(lián)性差等問題,影響了項目的有效實施[7-8,14-16,21]。本次訪談同樣發(fā)現(xiàn),基層與上級醫(yī)院的縱向信息互聯(lián)性差而降低了居民的服務(wù)利用意愿。此外,居民還認為應(yīng)增加服務(wù)形式,以滿足多元化的服務(wù)需求。雖然目前成都市各地信息化建設(shè)取得進展,但還無法實現(xiàn)區(qū)域之間、區(qū)域內(nèi)部各基層之間、基層與上級醫(yī)院之間的互通互聯(lián)。即使基層內(nèi)部,公衛(wèi)各服務(wù)項目之間、公衛(wèi)與基本醫(yī)療系統(tǒng)之間也沒有完全互通互聯(lián)。這既浪費人力資源、降低服務(wù)效率,也增加了服務(wù)成本[8]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展,為實現(xiàn)信息互聯(lián)互享、“互聯(lián)網(wǎng)+公衛(wèi)”提供了技術(shù)保障。今后應(yīng)逐步提高電子健康檔案管理平臺層級,可在省域內(nèi)建設(shè)統(tǒng)一的管理平臺,實現(xiàn)健康信息與區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)及免疫規(guī)劃、婦幼保健、慢病管理等公衛(wèi)系統(tǒng)的條塊融合及共建共享[25]。可依托微信、QQ、手機APP等開展“口袋里的健康檔案”“曬曬我的健康帳戶”等活動,調(diào)動居民參與記錄、使用、更新檔案的積極性[25]。不斷開拓“互聯(lián)網(wǎng)+”業(yè)務(wù),如線上健康教育、健康咨詢、健康管理等,充分解決因時間問題、人口流動等因素導(dǎo)致的服務(wù)利用問題[8]。

4 小結(jié)

當前成都市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目正穩(wěn)步推進,在預(yù)防疾病、促進健康中發(fā)揮著重要作用。但本次研究發(fā)現(xiàn),成都市居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏深度知曉,主動利用服務(wù)的現(xiàn)狀并不理想,諸多因素影響了居民對服務(wù)的利用。本研究尚存在一些不足,如沒有納入重精、殘疾人與艾滋病患者,沒有結(jié)合城鄉(xiāng)差異進行深入探討等,有待今后進一步研究。

利益沖突無