張愛軍 顏歡歡 崔照晨

胸腰椎骨折是指由于外力導(dǎo)致的胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞，是最常見的脊柱損傷性疾病。部分老年患者由于自身骨質(zhì)量低下、骨代謝異常多伴有骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，因此在發(fā)生輕微外力損傷后導(dǎo)致骨折的發(fā)生。椎體成形術(shù)（vertebroplasty，PVP）是指通過(guò)向病變椎體內(nèi)注入骨水泥或人工骨以達(dá)到強(qiáng)化椎體的技術(shù)，是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折等疾病的主要手術(shù)方案，能夠促進(jìn)骨折修復(fù)，恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)。但有研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎PVP術(shù)后可在短期內(nèi)再骨折，這可能與患者骨密度低下、骨代謝異常有較大關(guān)聯(lián)[1]。骨密度是目前臨床用于檢測(cè)骨骼強(qiáng)度的重要指標(biāo)，還能用于預(yù)測(cè)患者骨折發(fā)生的可能性，通過(guò)對(duì)人體礦物質(zhì)含量與密度等的測(cè)定能夠有效預(yù)測(cè)胸腰椎PVP后再骨折率，還能用于評(píng)估胸腰椎PVP再骨折治療效果，應(yīng)用價(jià)值明顯[2]。骨代謝是指骨組織在生長(zhǎng)、發(fā)育與維持骨量過(guò)程中，骨細(xì)胞之間不停地相互作用，進(jìn)行骨形成與骨吸收的過(guò)程，這一過(guò)程對(duì)骨質(zhì)量的提高至關(guān)重要；因此臨床認(rèn)為，骨代謝也是影響胸腰椎PVP后再骨折的主要因素，同樣也能用于胸腰椎PVP后再骨折的預(yù)測(cè)與療效評(píng)估中，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的提高有著重要作用[3]。

1 骨密度在胸腰椎PVP后再骨折中的應(yīng)用

1.1 骨密度預(yù)測(cè)胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生率

骨密度是臨床用于檢測(cè)骨骼強(qiáng)度的主要指標(biāo)，能評(píng)估骨折后骨質(zhì)量，還能用于預(yù)測(cè)骨折發(fā)生的可能性，當(dāng)骨密度T值＜-2.5，同時(shí)伴有一處或多處部位骨折，則為高危值，提示患者存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松疾病。事實(shí)上，低骨密度是骨折發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，骨量可通過(guò)骨密度的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前骨密度與胸腰椎骨折術(shù)后椎體高度再丟失發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明骨密度與骨折病情發(fā)展存在密切關(guān)系[4]。這是由于骨密度是衡量骨骼中鈣和礦物質(zhì)含量的指標(biāo)，當(dāng)骨密度較高時(shí)提示骨骼更加堅(jiān)固，抵抗骨折的能力更強(qiáng)；反之，如患者骨密度較低，則骨骼質(zhì)量更低，骨骼更脆弱，在受到輕微外力損傷時(shí)可致骨折的發(fā)生。侯立松等[5]研究中分析了胸腰椎骨折PVP術(shù)后鄰近椎體再骨折的危險(xiǎn)因素，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、骨密度低、Cobb角過(guò)大、骨水泥注射劑量過(guò)少及骨水泥滲漏等是導(dǎo)致胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生的主要因素，其中骨密度、Cobb角等相關(guān)指標(biāo)與再骨折的發(fā)生密切相關(guān)，通過(guò)骨密度、Cobb角等情況能幫助臨床預(yù)測(cè)患者胸腰椎PVP后再骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠作為臨床的評(píng)估指標(biāo)。

臨床多位學(xué)者針對(duì)骨密度對(duì)胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生的影響進(jìn)行了分析，其中，王長(zhǎng)松等[6]通過(guò)曲線下面積（area under the cure，AUC）等方式分析了定量CT骨密度對(duì)胸腰椎PVP后再骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究可見，骨密度能夠用于臨床預(yù)測(cè)胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值，低骨密度患者胸腰椎PVP后3年內(nèi)再骨折發(fā)生率明顯升高，提示骨密度可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。周軼等[7]研究表明，胸腰椎PVP后再骨折的發(fā)生與患者骨密度的高低有直接關(guān)聯(lián)，骨密度越高患者胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生率越低；反之，骨密度越低，患者胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生率越高；并且，胸腰椎PVP后再骨折的發(fā)生還與其椎體高度恢復(fù)程度、Cobb角與骨水泥滲透密度有直接關(guān)聯(lián)。胸腰椎PVP后再骨折的發(fā)生主要與患者手術(shù)后骨水泥滲漏、骨密度、骨水泥灌注量等有較大關(guān)聯(lián)，術(shù)前骨密度高能夠有效預(yù)防術(shù)后再骨折發(fā)生率，是影響胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

1.2 骨密度評(píng)估胸腰椎PVP后再骨折治療效果

再骨折的發(fā)生可致患者肌肉缺血缺氧、肌肉壞死，表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛與活動(dòng)受限，部分患者甚至可出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。不僅如此，再骨折可致患者肢體功能障礙，對(duì)嚴(yán)重感染者可能危及生命安全，增加了周圍神經(jīng)損傷可能，同時(shí)還可能引起關(guān)節(jié)周圍發(fā)生病性骨質(zhì)疏松，影響最終康復(fù)效果。上文中可了解到，骨密度與胸腰椎PVP后再骨折有著較大關(guān)聯(lián)，骨密度越高，術(shù)后再骨折率越低，骨密度越低，再骨折發(fā)生率越高；因此，骨密度也可作為胸腰椎PVP后再骨折治療的評(píng)估指標(biāo)之一[8]。骨密度是影響胸腰椎PVP后再骨折治療效果的主要因素，其不僅影響到胸腰椎PVP后再骨折的發(fā)生，同時(shí)還對(duì)其治療的效果造成影響；另有學(xué)者針對(duì)胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生的主要因素進(jìn)行了分析，研究可見，骨密度是影響胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，臨床認(rèn)為，通過(guò)早期評(píng)估骨密度水平能夠預(yù)測(cè)再骨折的發(fā)生率，可用于早期高?；颊叩墓芾肀O(jiān)控，在后續(xù)治療過(guò)程中，骨密度也同樣能夠用于胸腰椎PVP后再骨折患者治療期間的療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，正常情況下，療效越高，骨密度越高，提示患者骨折處恢復(fù)效果越好，骨密度越低則反之[9]。事實(shí)上，骨密度測(cè)量能了解到患者骨礦物質(zhì)含量、腰椎、髖關(guān)節(jié)、尺橈骨等相關(guān)骨密度數(shù)據(jù)指標(biāo)，反映骨質(zhì)疏松的程度，同時(shí)還能用于評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)與療效，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，骨密度主要用于原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類骨折、骨質(zhì)疏松等疾病的骨質(zhì)測(cè)量，及這一部分疾病的治療效果的隨訪與評(píng)定，有較高的檢測(cè)準(zhǔn)確性。既往臨床能夠在隨訪過(guò)程中根據(jù)骨密度的檢測(cè)結(jié)果分析患者骨質(zhì)流失情況與術(shù)后恢復(fù)情況，從而采取進(jìn)一步的治療管理，保證了治療方案的針對(duì)性，這對(duì)術(shù)后療效的提高有著重要作用[10]。有學(xué)者分析了胸腰椎PVP患者用藥后的治療效果，該學(xué)者研究數(shù)據(jù)可見，胸腰椎PVP后早期采取藥物治療能夠在一定程度上提高患者骨密度水平；并且，此時(shí)患者的胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生率明顯降低，在治療過(guò)程中，骨密度水平也在不斷增長(zhǎng)，提示骨密度與胸腰椎PVP后再骨折有較大關(guān)聯(lián)，同時(shí)也能用于評(píng)估胸腰椎PVP后再骨折的臨床療效，為臨床治療胸腰椎PVP及胸腰椎PVP后再骨折提供參考[11]。

2 骨代謝指標(biāo)在胸腰椎PVP后再骨折中的應(yīng)用

2.1 骨代謝指標(biāo)預(yù)測(cè)胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生率

骨代謝指標(biāo)主要包括骨鈣素、Ⅰ型前膠原羧基端前肽、Ⅰ型前膠原氨基端前肽、25-羥基維生素D3、甲狀旁腺激素等。其中，骨鈣素是一種成骨細(xì)胞分泌的物質(zhì)，主要用于促進(jìn)骨質(zhì)生成，水平越高提示骨生成能力越強(qiáng)，反之則提示骨生成能力越弱，胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生率越高。Ⅰ型前膠原羧基端前肽是成骨過(guò)程中的重要物質(zhì)，通過(guò)檢測(cè)Ⅰ型前膠原羧基前肽，也可用于判斷胸腰椎PVP后骨質(zhì)的成骨水平。Ⅰ型前膠原氨基端前肽是反映骨質(zhì)中膠原蛋白含量的指標(biāo)，如果Ⅰ型前膠原氨基端前肽下降，說(shuō)明膠原蛋白減少和骨代謝偏弱，提示胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生率明顯升高。25-羥基維生素D3是鈣質(zhì)轉(zhuǎn)化為骨質(zhì)的重要物質(zhì)，臨床認(rèn)為，如25-羥基維生素D3下降，會(huì)使成骨能力下降，導(dǎo)致骨質(zhì)低下，引起腰椎PVP后再骨折[12]。甲狀旁腺激素主要用于促使骨質(zhì)減少與血鈣水平升高；因此，甲狀旁腺激素越高，提示患者的骨質(zhì)減少相對(duì)明顯，可能導(dǎo)致骨質(zhì)量直線降低，引起多種骨科相關(guān)疾病[13]。潘洪等[14]研究中分析了胸腰椎PVP后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果表明，骨代謝狀態(tài)的改變與血鈣的改變是胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)，臨床可加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩墓芾恚e極預(yù)防胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生。

2.2 骨代謝指標(biāo)評(píng)估胸腰椎PVP后再骨折臨床療效

事實(shí)上，臨床研究認(rèn)為，骨代謝的改變與骨折有著密切關(guān)聯(lián)，骨代謝異常改變后可見患者骨量明顯降低，且骨微結(jié)構(gòu)也會(huì)受到骨代謝的影響被破壞，從而導(dǎo)致骨脆性增加，在發(fā)生外界損傷后導(dǎo)致骨折的發(fā)生[15]。張武坤等[16]研究中分析了胸腰椎PVP后再骨折患者采取藥物聯(lián)合手術(shù)治療后的臨床效果，研究數(shù)據(jù)表明，在患者得到有效救治后其骨代謝指標(biāo)得到顯著改善，提示骨代謝指標(biāo)可隨著患者病情的好轉(zhuǎn)而發(fā)生改變；因此，骨代謝指標(biāo)可作為評(píng)估臨床療效的一項(xiàng)輔助觀察指標(biāo)。這是由于，骨代謝可直接反映患者在治療后骨質(zhì)量的改善情況，骨代謝狀態(tài)越差，提示胸腰椎PVP后再骨折治療效果越差，反之，則胸腰椎PVP后再骨折治療效果越好，骨代謝狀態(tài)改善越好；因此，骨代謝狀態(tài)可用于評(píng)估胸腰椎PVP后再骨折的發(fā)生與臨床治療效果[17]。劉祎等[18]分析了胸腰椎PVP患者用藥物治療后對(duì)骨代謝的影響，研究數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)患者得到有效救治后其骨代謝水平明顯改善，提示骨代謝改善與胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，可作為胸腰椎PVP后再骨折治療的臨床評(píng)估指標(biāo)。

3 骨密度聯(lián)合骨代謝指標(biāo)在胸腰椎PVP后再骨折中的應(yīng)用

正常情況下，骨代謝狀態(tài)良好可見骨密度增高，會(huì)使骨骼更加堅(jiān)硬，能夠有效預(yù)防日常生活中可能出現(xiàn)的骨折疾??；因此，良好的骨代謝與骨密度均能有助于預(yù)防胸腰椎PVP后再骨折的發(fā)生。臨床多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，骨關(guān)節(jié)骨密度的降低主要是由于骨代謝異常引起，骨代謝異常的發(fā)生可致患者骨細(xì)胞活性與骨保護(hù)能力下降，因此可致多種骨折疾病的發(fā)生，另外，骨密度升高時(shí)也可能引起相應(yīng)的骨科疾病，對(duì)人體健康造成嚴(yán)重影響[19]。上述文中可見，骨密度與骨代謝指標(biāo)在胸腰椎PVP后再骨折的應(yīng)用較為廣泛，均能用于胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及臨床療效評(píng)估，可為臨床提供更可靠的參考數(shù)據(jù)。實(shí)際上，骨密度與骨代謝指標(biāo)也有著密切關(guān)聯(lián)，骨代謝可直接影響骨質(zhì)量，進(jìn)一步影響到骨密度，而骨密度下降引起的感染等疾病多與骨代謝有較大關(guān)聯(lián)，具體分析可見，成骨細(xì)胞分泌的一部分物質(zhì)可能參與免疫反應(yīng)，又對(duì)骨骼的組成有著調(diào)節(jié)作用，因此，當(dāng)骨代謝異常時(shí)，可致骨質(zhì)量與骨密度降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，更易引發(fā)胸腰椎PVP后再骨折。因此，骨密度與骨代謝在胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生、發(fā)展中有重要作用，同時(shí)對(duì)2種指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估能夠明顯提高胸腰椎PVP后再骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確值，幫助臨床評(píng)估疾病治療效果[20-21]。

綜上所述，PVP術(shù)是胸腰椎骨折常見術(shù)式，但術(shù)后易并發(fā)胸腰椎PVP后再骨折，不僅影響到治療預(yù)后與日常生活，同時(shí)加重了病情，部分患者甚至需要2次手術(shù)治療。骨代謝指標(biāo)與骨密度是臨床常見的用于預(yù)測(cè)胸腰椎PVP后再骨折發(fā)生的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)骨代謝指標(biāo)與骨密度水平能夠觀察到患者的骨質(zhì)量改變情況，從而預(yù)測(cè)其再骨折發(fā)生率。不僅如此，在胸腰椎PVP后再骨折治療過(guò)程中，骨密度與骨代謝指標(biāo)水平的改變也能用于評(píng)估疾病治療效果，醫(yī)師能夠根據(jù)2項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際改變情況制定更有針對(duì)性的治療方案，這對(duì)臨床治療效果的提高有重要作用，尤其是骨密度聯(lián)合骨代謝指標(biāo)評(píng)估下更能為臨床提供更全面的指標(biāo)數(shù)值，提高評(píng)估與預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。但目前臨床對(duì)骨密度聯(lián)合骨代謝指標(biāo)在胸腰椎PVP后再骨折中的應(yīng)用研究較少。對(duì)此，在日后研究中臨床應(yīng)不斷深入分析骨密度聯(lián)合骨代謝指標(biāo)在胸腰椎PVP后再骨折中的應(yīng)用情況，推動(dòng)胸腰椎PVP后再骨折的預(yù)測(cè)與療效評(píng)估進(jìn)展。