徐小瓊 柏青 邵明琨 馬曉燕 胡萬芹

孕期女性需要為胎兒提供營養(yǎng)，促進胎兒生長發(fā)育，同時又要保證自身營養(yǎng)供給，為產(chǎn)后哺乳做好準(zhǔn)備，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量激增，且不同營養(yǎng)物質(zhì)的需求量和吸收情況也存在一定差異。孕婦的營養(yǎng)物質(zhì)可通過多種復(fù)雜的生物學(xué)通路影響胎兒的生長發(fā)育，甚至可以永久改變胎兒機體結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)，對胎兒成年后機體健康造成影響。孕期孕婦的不良營養(yǎng)狀態(tài)，可能導(dǎo)致自身及胎兒的健康受損，影響胎兒生長發(fā)育，甚至導(dǎo)致胎兒出生后出現(xiàn)代謝、內(nèi)分泌等方面的疾病，危害性極大[1]。雖然我國孕婦營養(yǎng)水平有所提升，但是對于孕期膳食營養(yǎng)仍存在一定錯誤認知，部分地區(qū)孕婦營養(yǎng)不良占比較高，需積極實施孕期營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，改善孕婦膳食結(jié)構(gòu)不合理、營養(yǎng)不良、熱量攝入過多等問題。目前，孕期膳食營養(yǎng)指導(dǎo)相關(guān)措施不斷優(yōu)化改進，但仍需進一步完善。為此，應(yīng)不斷優(yōu)化孕期營養(yǎng)膳食指導(dǎo)干預(yù)措施，持續(xù)改善孕婦營養(yǎng)狀態(tài)，降低相關(guān)不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。

1 孕期的營養(yǎng)膳食指導(dǎo)干預(yù)對策

1.1 個體調(diào)查與評估

孕婦個體存在較大差異，應(yīng)該進行全面調(diào)查和評估，為孕婦制定個體化的干預(yù)對策，這樣才能達到有效的營養(yǎng)干預(yù)效果。通過孕產(chǎn)婦飲食及運動調(diào)查問卷及多途徑收集患者的基本信息，如年齡、姓名、體質(zhì)量、營養(yǎng)素攝入情況、血壓等，了解孕婦機體狀態(tài)及評估孕婦的飲食結(jié)構(gòu)和潛在的不足。定期實施營養(yǎng)相關(guān)健康指標(biāo)檢測，包括血紅蛋白、血糖、血脂等，動態(tài)掌握孕婦的基本營養(yǎng)狀態(tài)。此外，通過對孕婦的日常飲食進行全面調(diào)查，包括孕期飲食偏好、三餐、加餐情況及各類食物攝入情況等，綜合計算碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等攝入量。通過計算孕婦的日常食物頻率，評估孕婦的膳食健康水平，并計算孕婦每日攝入總熱量，明確日常膳食有無營養(yǎng)元素不足或過剩等問題[2]。通過膳食調(diào)查及基本信息的全面調(diào)查，明確孕婦存在的營養(yǎng)危險因素，確定個體化的膳食營養(yǎng)干預(yù)措施。結(jié)合調(diào)整每日各種元素和攝入量，制定合理的食譜，嚴格控制孕婦每日食物攝入量和總熱量，進而達到精準(zhǔn)調(diào)控膳食的效果。

1.2 個體化營養(yǎng)教育

目前，孕婦及其家屬的營養(yǎng)意識不斷提升，但是相關(guān)認識仍存在不足，甚至存在較多錯誤認知，因此需實施針對性的營養(yǎng)膳食教育，幫助患者和家屬正確認識孕期膳食營養(yǎng)相關(guān)知識。采用動畫模式，向家屬生動地展示胎兒對營養(yǎng)素吸收利用過程，說明產(chǎn)婦營養(yǎng)素攝入對胎兒發(fā)育的影響，并指出不良營養(yǎng)狀態(tài)對子代的遠期影響，使孕婦和家屬全面了解孕期營養(yǎng)對于胎兒生長發(fā)育的短期影響和長期影響，使其充分重視孕期營養(yǎng)膳食干預(yù)。同時，指出孕期營養(yǎng)對于孕婦健康的影響，說明其與妊娠糖尿病、妊娠期高血壓等并發(fā)癥的密切聯(lián)系，提升其營養(yǎng)重視程度。引導(dǎo)孕婦和家屬積極提問，發(fā)現(xiàn)孕婦和家屬的錯誤認知給予耐心解答，使其建立正確的孕期營養(yǎng)認知狀態(tài)。此外，講解各種營養(yǎng)素的知識，說明人體對營養(yǎng)素的需求情況，指出孕期營養(yǎng)素需求的差異性，說明孕期各種營養(yǎng)素參考攝入量[3-4]。另外，結(jié)合日常飲食，說明各種膳食的營養(yǎng)素占比情況，使其客觀地了解日常飲食營養(yǎng)素的攝入情況，發(fā)現(xiàn)日常飲食存在的營養(yǎng)不均衡問題。通過健康教育講座及咨詢等服務(wù)，定期向孕婦及家屬提供健康宣教干預(yù)。利用微信及手機短信向孕婦推送孕期營養(yǎng)科普知識，根據(jù)孕婦孕期變化，調(diào)整膳食及營養(yǎng)素攝入方案。

1.3 孕期食譜設(shè)計

通過孕產(chǎn)婦飲食及運動調(diào)查問卷了解孕婦孕期飲食、運動與膳食指南所推薦的差別，為進一步促進母嬰健康提供依據(jù)，并根據(jù)調(diào)查所得信息，結(jié)合孕婦不同孕期階段的體質(zhì)量及營養(yǎng)指標(biāo)變化情況，設(shè)計合理的孕期食譜，以滿足孕期營養(yǎng)素需求，同時避免營養(yǎng)過剩問題。不同個體及不同孕齡的孕婦對于熱量的需求不同，可根據(jù)孕婦的具體情況及勞動強度進行調(diào)整，使三大營養(yǎng)素的基本比例能保持在合理的范圍內(nèi)，根據(jù)《中國居民膳食指南》[13]，三大營養(yǎng)的供能比為蛋白質(zhì)占10%～15%，碳水化合物占50%～65%，脂肪占20%～30%，具體食物的選配可根據(jù)食物的營養(yǎng)素情況調(diào)整。碳水化合物主要來源于主食，應(yīng)遵循粗細搭配原則，盡量選擇粗加工的主食作為碳水化合物來源，玉米、小米、蕎麥等粗糧是較為理想的主食來源。同時，可在主食中搭配紅薯、豆類等食物，進一步增加膳食纖維，同時優(yōu)化營養(yǎng)配比，提高膳食營養(yǎng)水平[5]。孕期應(yīng)保證充足的蔬菜攝入量，選擇當(dāng)季新鮮的蔬菜，種類應(yīng)豐富，適當(dāng)增加攝入量，既可以補充大量的維生素，又可以預(yù)防便秘等情況發(fā)生；但是，水果應(yīng)適度食用，避免增加糖的攝入量。根據(jù)產(chǎn)婦民族及當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣，合理選擇肉類，堅持多樣化原則，保障每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入足量。豬肉、羊肉、雞肉等作為肉食的主要來源，同時適當(dāng)增加水產(chǎn)品。蛋類和牛奶是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的重要來源，適當(dāng)食用蛋類和牛奶。部分孕婦存在飲食禁忌或過敏情況，可利用食物交換法則更換為替代食物，盡量滿足每日蛋白質(zhì)攝入量。日常烹飪的食用油應(yīng)定期更換，包括玉米油、橄欖油、花生油、葵花籽油等，便于增加不飽和脂肪酸及相關(guān)微量元素。但是，需要嚴格控制食用油和脂肪攝入量，避免增加總熱量。家庭烹飪時應(yīng)盡量選擇水煮、清蒸的方式，避免食物深度加工，導(dǎo)致營養(yǎng)素流失。油炸和煎烤食物盡量少食。每周食物攝入種類應(yīng)超過25種，建議每天食物種類超過12種，通過增加食物多樣性，滿足營養(yǎng)素全面攝取的目標(biāo)。

1.4 適當(dāng)補充膳食補充劑

食物是營養(yǎng)素的主要來源，合理膳食是孕期營養(yǎng)的主要保障，但由于孕期特殊性，應(yīng)合理選擇膳食補充劑。合理補充葉酸，應(yīng)根據(jù)相關(guān)檢查指標(biāo)，調(diào)整葉酸的用量。妊娠中后期對于鈣、鐵元素的需求量增大，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用鈣片、維生素D3、鐵劑及維生素C。建議孕婦合理地補充各種藥物或保健品。

1.5 堅持合理運動

孕期適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以改善孕婦身體機能，提升肌肉力量，為預(yù)防骨關(guān)節(jié)疾病提供有力支持，同時也為分娩做好準(zhǔn)備。孕早期先兆流產(chǎn)或妊娠劇吐者多休息。孕早期無明顯不適的孕婦，可正常工作及運動，只要規(guī)避劇烈運動即可。妊娠中后期仍需堅持運動，可選擇散步、快走、健身操、孕婦瑜伽等運動方式，根據(jù)興趣愛好選擇合理的運動模式，每日少量多次運動，避免機體產(chǎn)生疲勞感，同時又可以達到強身健體的效果[6]。此外，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進行康復(fù)運動鍛煉，改善腰背酸痛癥狀，同時鍛煉盆底肌肉，為分娩做好準(zhǔn)備。運動過程中應(yīng)注意觀察自身的變化，避免牽拉腹部，出現(xiàn)不適癥狀立即停止運動[7]?？蛇x擇餐后運動，有助于穩(wěn)定血糖狀態(tài)，同時預(yù)防低血糖反應(yīng)。運動后及時休息，避免身體負荷過大。

2 孕期營養(yǎng)膳食指導(dǎo)的營養(yǎng)補充效果

2.1 促進營養(yǎng)素攝入均衡

孕婦營養(yǎng)膳食干預(yù)前，由于飲食習(xí)慣及生活方式問題等多方因素，多存在營養(yǎng)素攝入不均衡及三大營養(yǎng)素的供能比合理性不足等問題，而經(jīng)過膳食營養(yǎng)干預(yù)后，多數(shù)產(chǎn)婦可以維持良好的膳食營養(yǎng)攝入比例。常見維生素包括：B族維生素、維生素A、維生素C、維生素E等，日均攝入量可顯著提升。鈣及維生素D等孕期需求量較大的微量元素攝入量也顯著增加。此外，攝入量較少的微量元素，包括磷、銅、硒、鋅、錳等攝入量增加，可改善微量元素攝入不足的狀態(tài)[8]。經(jīng)過膳食營養(yǎng)干預(yù)后，孕婦膳食纖維攝入量增加，且來源多樣，有助于孕期腸道健康。

2.2 食物多樣性增加

孕婦多存在飲食偏好，每日攝入食物的種類相對有限，營養(yǎng)素攝入不足風(fēng)險相對較高。經(jīng)過營養(yǎng)膳食干預(yù)后，孕婦各種營養(yǎng)素的攝入來源均可顯著增加。以主食為例，除面食、大米等精制主食外，還增加了紅薯、蕎麥、玉米、紅豆等粗糧食物，碳水化合物攝入極為豐富[9]。在動物制品方面，營養(yǎng)干預(yù)增加了動物血制品、肝臟及奶制品等，使動物食品更為豐富，增加了蛋白質(zhì)的攝入量。部分孕婦對于水產(chǎn)品的攝入量相對較少，經(jīng)過干預(yù)后，水產(chǎn)品的攝入量及種類均可顯著增加，包括魚類、蝦類、貝類等。菌藻類食物富含豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，在營養(yǎng)膳食干預(yù)中，增加了食用菌、海帶、海藻等食物的攝入量，有助于增加孕婦微量元素及蛋白質(zhì)的攝入量，并可提供豐富的膳食纖維。堅果類食物富含豐富的優(yōu)質(zhì)脂類化合物及維生素E等，營養(yǎng)膳食干預(yù)中增加了堅果攝入種類，有助于孕婦營養(yǎng)均衡。

2.3 改善了營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

經(jīng)過規(guī)范的營養(yǎng)膳食干預(yù)后，孕婦的微量元素指標(biāo)水平可得到有效改善，貧血糾正效果良好，血紅蛋白和鐵蛋白水平提升顯著。同時，經(jīng)過干預(yù)，避免孕婦出現(xiàn)嚴重的骨質(zhì)流失，改善了孕期腰背酸痛的情況[10]。在血糖指標(biāo)方面，干預(yù)后，多數(shù)孕婦血糖指標(biāo)得到了有效穩(wěn)定，血糖升高問題改善，有效避免不良孕產(chǎn)結(jié)局發(fā)生。同時，部分血壓偏高的孕婦，干預(yù)后血壓有所下降，并維持較為穩(wěn)定的狀態(tài)。妊娠期熱量攝入增加，導(dǎo)致孕婦容易出現(xiàn)血脂異常，而合理的膳食營養(yǎng)干預(yù)，可糾正產(chǎn)婦的血脂異常，改善高膽固醇狀態(tài)，調(diào)節(jié)高低密度脂蛋白比例。

3 營養(yǎng)膳食指導(dǎo)對母嬰健康的影響

3.1 提升孕期體質(zhì)量合理性

當(dāng)前，我國孕婦孕期體質(zhì)量超重率相對較高，部分孕婦已經(jīng)達到了肥胖的水平。同時，部分孕婦在孕前已經(jīng)出現(xiàn)體質(zhì)量超重情況，因此孕期體質(zhì)量管理尤為重要。營養(yǎng)膳食干預(yù)中，對于孕婦每日攝入總熱量進行了嚴格規(guī)定，通過制定食譜指導(dǎo)孕婦合理膳食，同時配合針對性的健康運動，可幫助孕期婦女合理控制體質(zhì)量[11]。此外，密切的孕期體質(zhì)量監(jiān)測與干預(yù)，可避免孕期體質(zhì)量增長過快，降低了孕婦超重及肥胖風(fēng)險。

3.2 降低妊娠并發(fā)癥風(fēng)險

妊娠期并發(fā)癥是孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的重要危險因素，近年來妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率有所升高，需積極防控。妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與孕婦營養(yǎng)狀態(tài)存在密切聯(lián)系，孕期營養(yǎng)過剩可增加妊娠糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期等妊娠期并發(fā)癥風(fēng)險。營養(yǎng)膳食干預(yù)中，嚴格控制各種營養(yǎng)素攝入量，合理規(guī)劃供能比，降低了孕婦肥胖風(fēng)險，有助于維持良好的血糖、血壓、血脂等水平，因此有助于防控妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[12-13]。此外，適當(dāng)?shù)倪\動指導(dǎo)，幫助孕婦改善了機體代謝狀態(tài)，有助于防控代謝紊亂，預(yù)防妊娠期并發(fā)癥。

3.3 降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險

孕期營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過剩是不良妊娠結(jié)局的重要危險因素。孕婦營養(yǎng)不良可導(dǎo)致貧血、胎兒發(fā)育不良、低體質(zhì)量兒、出生缺陷等不良妊娠結(jié)局。孕婦營養(yǎng)過剩可導(dǎo)致自身肥胖，同時增加胎兒發(fā)育成巨大兒的風(fēng)險，也可增加肩難產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低血糖、胎兒窘迫等不良結(jié)局風(fēng)險。不均衡的膳食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致孕婦無法全面獲取各種營養(yǎng)元素，對于胎兒身體發(fā)育較為不利，嚴重者可導(dǎo)致出生畸形。優(yōu)化孕期營養(yǎng)攝入后，胎兒可以全面獲得生長發(fā)育的各種營養(yǎng)素。此外，經(jīng)過營養(yǎng)膳食干預(yù)以后，孕婦堅持合理的膳食結(jié)構(gòu)，并適度運動，孕期體質(zhì)量增長速度合理，身體機能更佳，為自然分娩創(chuàng)造了良好的條件，有助于降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，孕期營養(yǎng)膳食指導(dǎo)意義重大，可有效改善孕婦營養(yǎng)狀態(tài)，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，有助于保障母嬰健康。此文的研究結(jié)果為孕期營養(yǎng)膳食指導(dǎo)后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。目前，孕期營養(yǎng)膳食指導(dǎo)干預(yù)措施尚不完善，需做好充分調(diào)查，充分評估孕婦的營養(yǎng)狀況，實施針對性的膳食指導(dǎo)，為孕婦提供個體化針對性連續(xù)性的營養(yǎng)膳食干預(yù)指導(dǎo)，進一步提升母嬰健康水平。