張翠玲 彭 玉 吳 昊 左金蘭

1 貴州中醫(yī)藥大學,貴州省貴陽市 550001; 2 貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

小兒疳證為中醫(yī)兒科常見病證,以患兒形體消瘦、飲食改變、毛發(fā)干結、疲乏無力等為主要臨床表現的一種慢性營養(yǎng)不良性疾病,又名“疳病”或“疳證”,與現代醫(yī)學“維生素營養(yǎng)障礙”“微量元素缺乏”等疾病相似[1]。因其病情變化復雜,易出現危重病情,故與麻、痘、驚合稱“兒科四大癥”。隨著生活節(jié)奏的加快,家長對小兒飲食結構種類的認識缺乏,導致小兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質不能適時適量得到補充,疳證發(fā)病率隨之增加。此外,中醫(yī)藥在調節(jié)患兒體質、臟腑功能等方面具有明顯優(yōu)勢。彭玉教授衷中參西,總結前人理論和自己多年診療經驗所得,從運脾益腎的角度治療食少、生長緩慢的小兒疳證,效如桴鼓。筆者有幸侍診,現將其經驗總結如下。

1 小兒疳證的中醫(yī)認識

1.1 歷史沿革 疳證作為病名最早可追溯到隋代《諸病源候論》一書中:“蒸盛過傷,內則變?yōu)轲帷?指出疳證的發(fā)生與五臟有關。宋代醫(yī)家錢乙在其著作《小兒藥證直訣》中指出小兒疳證多為脾胃病,認為“亡津液”為小兒疳證病機之一,在治療上以補脾腎為主。清代時期,諸多醫(yī)家進一步強調脾腎在治療疳證中的重要地位,如陳氏鐸在《石室秘錄》和《辨證錄》中提出“脾胃分述,心腎并重”之法論治疳證。

1.2 理論指導——“理脾為先”和“脾腎為本” 小兒為“稚陰稚陽”之體,其陰陽之氣初始萌發(fā),臟腑嬌嫩而形氣未充,脾胃容易損傷進而變生小兒疳證、腹瀉、食積、反復感染等疾病。因此,黃建業(yè)教授在繼承張仲景、錢乙等先師學術思想基礎之上,提出“理脾為先”的觀點,認為小兒疾病大多和脾有關[2]。彭玉教授團隊在多項現代藥理研究中發(fā)現運脾復方制劑能夠調節(jié)大鼠胃腸動力、下丘腦中支配的神經激素等改善食欲[3],說明從脾論治的有效性在現代醫(yī)學角度得到強有力的支持。

脾腎之間存在著先天溫養(yǎng)后天、后天補養(yǎng)先天的聯(lián)系。因此,治療脾系疾病應該兼顧腎臟的調節(jié),即“脾腎為本”,強調脾腎同治。脾腎同治首見于《黃帝內經》中,后各代醫(yī)家繼承并發(fā)展了該治療方法及范疇。漢代張仲景提出補益脾腎治療方法;明末李中梓重視先后天并調;江育仁教授[4]在《脾胃學說及其臨床應用》一書中提出了“脾健不在補貴在運”的理論觀點,豐富了脾腎同治理論,運脾益腎法逐漸完善并用于臨床。

1.3 診療思路——運脾益腎,分階段辨證施治 脾健則將水谷精微等升發(fā)至五臟,輸布于六腑,即彭玉教授稱之為“化精”的過程。小兒機體生長發(fā)育較快,化精不足與快速發(fā)育所需能量之間存在無法合理匹配的矛盾,久之痰、濕、熱滯于體內而變生他病。以運化脾臟為主,調理脾胃、肝脾,則脾臟自健,全身氣機得以疏調。益腎能夠幫助運脾,同時還能發(fā)揮腎主骨生髓、主生殖的功能,化解小兒生長發(fā)育與營養(yǎng)不足之間的矛盾。因此,運脾益腎是小兒疳證治療的關鍵。

《證治準繩》將疳證分為三個階段:“發(fā)作之初,名曰疳氣”,即脾胃失和,脾失健運;若病情進一步發(fā)展,積滯內停,氣機壅塞,則為疳積;病久脾胃虛損嚴重,津液亡失,氣血俱衰,則為干疳。因此,治療方面應當根據三個階段的不同,采用對應的方法施治。疾病初期,以運脾和胃即可。疳積期,首先應辨識患兒有無久積之痰濕、郁熱等,根據急者治其標,當先治標,若不先去久積實邪,而急于先補則會加重痰濕等實邪黏滯不化,不僅不利于疾病的轉歸,反而加重脾腎負擔,可能導致疾病進一步的加重。干疳期,應該防治陰竭陽脫之證,以補液養(yǎng)陰、調理陰陽氣血為主。

2 脾腎和小兒疳證的現代醫(yī)學認識

小兒疳證常見臨床表現之一為飲食的改變,小兒疳證的發(fā)生與消化道功能紊亂、免疫系統(tǒng)失調等有密切關聯(lián)。如消化器官的發(fā)育不良、胃酸濃度降低、消化酶分泌異常、炎癥因子異常增加以及未建立完整的腸道微生態(tài)環(huán)境等因素引起消化道吸收、分泌異常,最終導致微量元素、蛋白質等營養(yǎng)物質缺乏[5-6]。

脾腎與胃酸分泌、消化酶分泌、腸道微生態(tài)等有關。中醫(yī)認為脾能夠運化胃中水谷精微等營養(yǎng)物質,使其上輸至周身。這與西醫(yī)胃酸、消化酶分解消化道中食物,促進營養(yǎng)物質的吸收作用極其相似,現代藥理研究發(fā)現運脾中藥能夠促進患兒消化酶的分泌,小腸的吸收和蠕動[7]?！褒X更發(fā)長,二七而天癸至”,小兒生長發(fā)育依賴于先天腎中元陰元陽的充沛。研究發(fā)現[8]因終末期腎病摘除腎臟的患兒出現了明顯發(fā)育遲緩情況,予以腎移植后生長發(fā)育得到不同程度的彌補,一些補腎中藥對腎虛型大鼠生長發(fā)育有顯著療效,健脾補腎中藥同樣能夠調節(jié)相關激素水平,促進小兒的生長發(fā)育[9]?？傊?從生理病理和藥理學角度出發(fā),脾腎和小兒生長發(fā)育密切相關。

3 驗案舉隅

患兒男,7歲,2023年4月5日初診。主訴:食少5年余。患兒5年前開始出現食少,多食則便稀,每餐進食米飯小半碗,體重身高均增長遲緩,身高每年增長約5cm。起病后曾多次就診于外院,口服藥物(具體不詳)后效不佳,遂就診于我院。查骨密度:生活年齡7歲3個月,R系列骨齡7歲9個月,R系列骨齡比年齡大6個月,C系列骨齡6歲2個月,C系列骨齡比年齡小1歲1個月(測評方法:RUS-CHN方法)。前白蛋白:112.5mg/L,免疫球蛋白E:25.42IU/mL,25-羥基維生素D:21.19ng/mL,血常規(guī)未見明顯異常?？滔?食少,每日3餐,每餐小半碗,食多則便稀,2～3次/d,腹脹,小便可,睡眠可,現身高115cm,體重17kg,精神可,體瘦,面色無華,山根青筋顯露,咽部無充血,舌質紅,苔黃膩,花剝苔,舌中有裂紋,心肺查體未見異常,脈弦數,皮下脂肪0.6mm。西醫(yī)診斷:營養(yǎng)不良性發(fā)育緩慢。中醫(yī)診斷:疳證,證屬陰虛濕熱證。治則:清熱利濕,佐以滋陰化積。處方:麩炒蒼術12g,知母9g,懷山藥10g,陳皮6g,炒白術12g,廣藿香9g,竹茹6g,麩炒薏苡仁12g,土茯苓6g,黨參12g,荷葉6g,木香6g,高良姜4g,焦山楂6g,炙甘草6g。6付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

2023年4月11日二診:患兒飲食增加,食欲漸復,每日3餐,每餐大半碗。食后大便稀,2次/d,腹脹減。汗多,小便可,睡眠可。精神好,肢瘦,面色黃,口唇青,咽部無充血,舌紅,苔黃,舌中裂紋變淺,脈細。證屬脾腎兩虛。治則:運脾益腎。處方:麩炒蒼術12g,牛膝9g,炒白術12g,五加皮6g,山藥12g,枸杞子10g,山萸肉9g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,陳皮6g,茯苓12g,高良姜3g,煅牡蠣15g,焦山楂6g,醋五味子6g,炙甘草6g。12付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

2023年4月25日三診:服藥后食量增加,每日3餐,每餐1碗?，F已增加雞蛋、牛奶,食后無腹瀉,大便2次/d,成型量少,近日新感外邪后咳嗽、有痰難咯,汗多,無發(fā)熱惡寒,小便可,眠佳,觀患兒精神好,體瘦肢細,面黃,山根顯露呈紫色,咽部紅腫,舌淡紅,舌薄黃,脈弦細,心肺腹查體無異常。治則:健脾益腎,清熱止咳。處方:麩炒蒼術12g,炒白術12g,五加皮6g,山藥12g,陳皮6g,山萸肉9g,枸杞子10g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,茯苓12g,當歸6g,煅牡蠣15g,焦山楂6g,牛膝9g,醋五味子6g,炙甘草6g。8付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

2023年5月16日四診:食量食欲恢復,每日3餐,每餐1碗,已增加肉蛋奶,無咳嗽、咳痰,汗減,大便1次/d,便軟成形,小便可,眠好,觀患兒精神好,面色黃,山根青筋色淡,舌紅苔薄黃稍膩,無裂紋,心肺腹無異常,脈弦細,現體重:18kg、身高115.3cm。治則:健脾益腎。處方:麩炒蒼術12g,炒白術12g,五加皮6g,山藥12g,牛膝9g,醋五味子6g,山萸肉9g,麩炒枳殼6g,玉竹10g,枸杞子10g,當歸6g,煅牡蠣15g,黨參15g,焦山楂6g,炙甘草6g。15付,免煎顆粒,每日1付,3次/d,分別用20mL開水沖服。

4 討論

彭玉教授指出小兒出現飲食異常,生長緩慢等臨床表現時,未及時干預,將最終進展為小兒疳證。彭玉教授進一步將該病分為四大證候,三大病機。四大證候為:體弱羸瘦、飲食異常、大便不調、精神異常。三大病機為:飲食少,攝入少;飲食旺盛、攝入少;飲食一般,消耗大;三種因素均會導致小兒疳證,尤其是影響生長發(fā)育的疳證。

本案患兒出生后喂養(yǎng)不當,進食單一,氣血生化無源。小兒生長發(fā)育迅速,需要適量適時補給營養(yǎng)物質,小兒疳證時,兩者之間形成明顯的供需矛盾,由早期食少、食多便溏進展至生長緩慢。本案患兒生長于潮濕之地,小兒“脾常不足”,脾胃易受濕邪阻滯,故見腹脹,濕邪久而化熱,煎灼津液,故見舌紅苔黃膩,有裂紋,此時濕熱之邪重,故應先清熱利濕,佐以滋陰。彭玉教授投以蒼術燥濕健脾,炒白術健脾益氣,燥濕利水。蒼術性溫,味辛苦,有健脾燥濕功效,為運脾要藥,二者相合,共奏運脾之效,這與江育仁的“脾健不在補貴在運”思想相符[4];陳皮、黨參、焦山楂益氣健脾助運,達到補脾、理脾、運脾之效,防止補而久滯;廣藿香、竹茹、薏苡仁、土茯苓、荷葉、木香清利濕熱;腎陰乃一身真陰,山藥、知母滋腎陰,二者相合,一為防清利太過而傷陰,二為防濕熱太過而灼津液;高良姜溫中消脹,與寒涼藥物使用,寒熱平調,透邪外出;炙甘草調和諸藥。二診時患者濕熱漸化,脾運漸復,食量稍增,舌苔漸長,濕熱邪漸祛,此時重在運脾益腎。故方中君藥除了蒼術外,增加一味牛膝,其性平,味甘苦,具有補益肝腎、強壯筋骨功效。與蒼術一起能夠調節(jié)脾胃升降之氣機,兼補益腎氣,共奏運脾益腎之效,二者共為君藥。炒白術、茯苓、山藥、五加皮補脾燥濕利水,五味子補腎納氣,共為臣藥;山萸肉、枸杞子滋補元陰元陽,使陰陽互資、陰陽平衡;陳皮、枳殼同用,使諸藥補而不滯,焦山楂消食開胃,增強君藥運脾之力;《小兒藥證直訣》指出“亡津液”為小兒疳證病機之一,故本案中加玉竹滋陰,使陰液得復,脾運順調;高良姜溫中消脹,煅牡蠣收斂固澀止汗,全方補運兼施,運中有補,調理脾腎,助生長發(fā)育。三診時患兒新感熱病,故予清宣疏風,祛外邪以安正,待外邪散再予調養(yǎng),患兒熱盛,去高良姜,久病必瘀,故在原方基礎上添加當歸活血化瘀。四診患兒食量增,脾運復,濕熱化,故去陳皮、茯苓,加黨參益氣健脾。

彭玉教授基于多年臨床經驗,認為小兒“脾常不足”,小兒疳證的發(fā)生和脾腎兩臟緊密相關,加之后天喂養(yǎng)失當,脾胃受損,氣血生化不足,出現津液匱乏,四肢肌肉、筋骨、經絡、臟腑失于濡養(yǎng),故見生長緩,食少、舌有裂紋等疳證表現。治療上不應該僅限于補脾健脾,同時要兼顧滋補先天腎臟,即“理脾為先”“脾腎為本”,以運脾益腎為大法,辨證中注意祛濕、化痰、理氣等隨癥加減,既通過運脾促進了脾胃功能的恢復,又通過益腎促進了小兒的生長發(fā)育,防治小兒疳證的進一步發(fā)展,使小兒體質得到增強。