閆 歡 李 鈺

1 成都中醫(yī)藥大學(xué),四川省成都市 610032; 2 成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS)是一種常見的、有致死性的睡眠呼吸障礙性疾病。其在入睡過程中常出現(xiàn)反復(fù)的呼吸暫停及低通氣的情況。長期發(fā)病可致慢性間歇性缺氧、二氧化碳潴留,損害器官、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)功能,甚至造成猝死[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著重通過醫(yī)療技術(shù)緩解患者的臨床痛苦,但間接增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),造成了生活上的不便。而中醫(yī)藥治療簡、效、便、廉,可參與改善臨床癥狀,調(diào)理臟腑氣血,合并治療兼證,對疾病的進(jìn)展有一定的遏制作用?，F(xiàn)將近十年來中醫(yī)藥診治阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征概況綜述如下。

1 病名探析

OSAHS患者臨床典型癥狀為入睡時的不規(guī)律打鼾聲。根據(jù)其臨床發(fā)病特點(diǎn),中醫(yī)系統(tǒng)將其歸屬為鼾癥的病名范疇。《內(nèi)經(jīng)》中“鼾,臥息也。”其首次指出鼾的定義,即把人在入睡后發(fā)出的鼻息聲稱為鼾。對病理性鼾癥的描述則首先來源于《傷寒論》?！帮L(fēng)溫為病……身重多眠睡,鼻息必鼾?！睆堉倬罢J(rèn)為若出現(xiàn)身重、嗜睡、鼻息聲過重則是一種異常的打鼾表象。多由風(fēng)溫上犯鼻咽喉道,搏結(jié)氣道而致。巢元方在《諸病源候論》中也把鼾癥作為一種獨(dú)立的疾病進(jìn)行描述。言:“酣眠者,眠里喉間有聲也。入喉嚨,氣上下也”,并指出氣血不調(diào)、氣機(jī)失和則致喉咽失暢,寤寐有聲?，F(xiàn)代各中醫(yī)學(xué)家通常將“鼾癥”作為OSAHS的中醫(yī)病名,根據(jù)四診所得、體質(zhì)分析及臨床經(jīng)驗(yàn)等多角度進(jìn)行辨證論治?！恩Y中醫(yī)診療專家共識意見》[2]文中明確指出中醫(yī)鼾癥對應(yīng)西醫(yī)最常見疾病類型即為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

2 病因病機(jī)

我國傳統(tǒng)醫(yī)藥古籍很早便出現(xiàn)對OSAHS病因病機(jī)的描述。巢元方言“氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢;氣有不和,則沖擊喉咽而作聲也。”可見其認(rèn)為鼾癥病位在喉咽,氣血調(diào)和是得眠的關(guān)鍵,氣機(jī)失和是鼾癥的病機(jī)關(guān)鍵。《傷寒論》雖未對鼾癥病機(jī)多加詳述,但《重訂通俗傷寒論》補(bǔ)充是因遇冷風(fēng)而引動伏溫,風(fēng)寒搏束溫邪而見鼻鼾多眠。另有諸多觀點(diǎn)及病機(jī)闡述與臟腑、體質(zhì)相聯(lián)系:脾胃虛弱,夾痰郁火,則使氣道不利發(fā)為鼾癥;心肺之火擾神,神機(jī)失養(yǎng),肺氣閉塞而鼾睡心悸;肥人多實(shí),易生痰濕郁熱而瘀結(jié)氣道,迫喉成鼾……

后世醫(yī)家通讀古籍,深研臨床,對鼾癥病機(jī)也不斷拓深。宋康[3]認(rèn)為鼾癥病根于先后天異常。先天稟賦異常在現(xiàn)代即指神經(jīng)、內(nèi)分泌、體質(zhì)等因素導(dǎo)致的上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)、肌肉分布的異常。后天因素則包含飲食調(diào)攝不當(dāng)及勞倦內(nèi)傷。嚴(yán)桂珍[4]認(rèn)為除卻先天因素,脾臟虧虛對鼾癥的發(fā)生進(jìn)展尤具影響,其將鼾癥病機(jī)總結(jié)為“脾氣虧虛、痰瘀互結(jié)”,脾氣不足兼他臟虛損,可損及氣血陰陽、動風(fēng)、生瘀、化火、蒙竅。

韓秀麗[5]及赫烜[6]均將三焦氣機(jī)不暢作為鼾癥總病機(jī),前者強(qiáng)調(diào)臟腑虛損,邪實(shí)內(nèi)滯,阻塞三焦氣機(jī),久生痰瘀這一因虛致實(shí)的病理過程。采用中焦脾胃為主的三焦同治法以開瀉三焦、調(diào)氣行血、化痰祛瘀利竅。后者重視臟腑機(jī)竅與三焦氣血的聯(lián)系,病機(jī)乃三焦氣機(jī)不暢,鼻、咽、膈、腹機(jī)竅不利。治以宣上、寬中、利下,通利機(jī)竅為要?！镀⑽刚摗费?“脾胃虛則九竅不通”。竅作神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、氣血津液傳輸之通路,OSAHS病及鼻、咽、喉、舌等多機(jī)竅臟腑,脾胃虛損則諸竅失榮,痿廢失用,氣機(jī)不暢,開闔失司;脾病及子,肺腎失調(diào),痰濕內(nèi)生,則呼吸不利,最終發(fā)為鼾癥。故有現(xiàn)代醫(yī)家[7]主張從脾胃論治OSAHS。

“肥人氣血沉厚而多痰濕”,可見肺胃功能的協(xié)調(diào)性是呼吸通暢的重要因素。丁元慶等人[8]從肺胃論治OSAHS,強(qiáng)調(diào)肥胖體質(zhì)與氣機(jī)通暢與否是OSAHS發(fā)病的關(guān)鍵[9],采用“調(diào)和肺胃、宣通氣機(jī)”之法,以防治結(jié)合的模式恢復(fù)機(jī)體健康。王琦[10]認(rèn)為痰濕體質(zhì)通常呈現(xiàn)出黏滯重濁的偏頗狀態(tài),是最易發(fā)為鼾癥的一種體質(zhì)類型。脾胃運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生影響肺之宣降,則氣道失司、呼吸不暢;日久痰濁阻滯經(jīng)脈、血停不運(yùn)而成痰瘀互結(jié)之證。侯寧等人[11]將鼾癥作虛實(shí)之分,并把痰作為最重要和最常見的致病因素。痰濁上犯氣道,呼吸不利,沖擊作聲,痰濕阻遏清陽辯為實(shí)鼾;痰濁蒙竅,不榮于腦,咽喉血脈失養(yǎng),舒展不利,阻塞氣流發(fā)為虛鼾。李晴等人[12]認(rèn)為OSAHS癥狀多見鼾聲、嗜睡、頭暈、呼吸不暢,此系瘀血內(nèi)阻使肺氣不利,呼吸失司;血運(yùn)不暢,壅塞咽喉所致。血瘀作為OSAHS的一種病理狀態(tài),剛好可與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中血液黏度、血小板聚集性、凝血功能的異常相對應(yīng)。因而可把活血化瘀作為鼾癥的根本療法。

從近些年研究進(jìn)展可見,有關(guān)鼾癥體質(zhì)、證型等探索性的試驗(yàn)也多得出OSHAS發(fā)病與痰、虛、瘀相關(guān)的結(jié)論,如夏瑢等人[13]將受試者分為痰濕質(zhì)組及非痰濕質(zhì)組,借助多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀多參數(shù)綜合分析,發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)與OSAHS病變程度密切相關(guān),是OSAHS的重要致病特征。黃曉燕等人[14]借助多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測95例患者的睡眠狀態(tài)以分析OSAHS中醫(yī)證型的分布情況。研究得出鼾證病性分虛實(shí),實(shí)證責(zé)之于痰,虛證則與先后天虛損有關(guān)。其通過數(shù)據(jù)綜合比較得出痰瘀互結(jié)型OSAHS患者病情更重,病程更久,實(shí)證者后期可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。

綜上所述,筆者認(rèn)為鼾癥病位在喉咽,與脾胃聯(lián)系密切,病機(jī)關(guān)鍵為氣血失和,氣機(jī)不利。痰濕作為首要的病理因素連同瘀、虛共同影響疾病的發(fā)生與進(jìn)展。先天鼻道發(fā)育不足、后天飲食起居調(diào)攝失常、臟腑失調(diào)皆致痰濕內(nèi)生,而痰濕產(chǎn)生的首要病因又可歸結(jié)于肥胖體質(zhì)。鼾癥病久、病重可現(xiàn)痰瘀互結(jié)之證,痰、瘀阻塞氣道日久,壅塞鼻咽,氣流不暢、呼吸失司的狀態(tài)愈加嚴(yán)重,影響他臟,禍及全身。

3 辨證論治

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 分型論治:丁元慶等人[8]將鼾癥辨證分型為陽明熱盛、濕熱中阻、痰瘀互結(jié)、氣虛痰阻、氣陰虧虛,分別主用小承氣湯合瀉心湯清熱瀉火、降氣導(dǎo)濁;茵陳蒿湯清熱利濕、和胃降逆;桂枝茯苓丸合半夏厚樸湯活血祛瘀、化痰降逆;防己黃芪湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯補(bǔ)中益氣、行水化痰;參芪地黃湯益氣養(yǎng)陰。并在遣方時不忘加入利咽之品以固氣息之門戶。胡志強(qiáng)[15]把鼾癥證型分為痰濕內(nèi)蘊(yùn)及瘀血滯絡(luò)兩種。治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅,故將清熱化痰息風(fēng)、祛瘀通絡(luò)作為OSAHS的核心治則。擬天麻、清半夏、竹茹、澤瀉、白術(shù)、丹參、紅花、桃仁等藥,化痰祛瘀中兼寓益氣健脾、宣利肺腎之意?！恩Y中醫(yī)診療專家共識意見》[2]中規(guī)定了鼾癥的中醫(yī)學(xué)名,依據(jù)病性虛實(shí)及病理因素,將鼾癥分成六種中醫(yī)學(xué)證候,即痰濕內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣虛痰瘀、肺脾氣虛及脾腎兩虛證。分別選以二陳湯合四君子湯、滌痰湯合血府逐瘀湯、黃連溫膽湯、四君子湯或半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯合金匱腎氣丸化裁對證。

3.1.2 從致病因素論治:王松齡[16]主張從“痰、虛、瘀”論治OSAHS,認(rèn)為病性為本虛標(biāo)實(shí)。本虛者,脾腎虧損也;標(biāo)實(shí)者,乃痰瘀互阻,故治則應(yīng)為“泄?jié)峄?、活瘀通竅”。分別取二陳湯及六君子湯化裁對證?！爸翁当叵壤須狻?故化痰時宜加入宣肺利氣或疏肝理氣之藥,活血時選用性質(zhì)柔和之藥使不傷正氣?；诖?故自擬“滌濁通竅方”治療痰瘀互阻型OSAHS,遵“去菀陳莝, 疏滌五臟”之旨,行化痰開竅消瘀之功。王琦[10]將OSAHS病理因素涵括為痰、瘀兩種,并針對痰濕質(zhì)患者自創(chuàng)消鼾利氣顆粒[17],消鼾利氣顆粒以竹茹為君, 陳皮、法半夏、浙貝母、厚樸 椒目、桔梗為臣藥,全方共奏化痰活血利水、理氣利咽消鼾之功。臨床研究得出消鼾利氣顆粒可有效緩解輕中度OSAHS患者打鼾癥狀,改善日間嗜睡情況及生活質(zhì)量。

3.1.3 從三焦論治:氣血津液貫穿于三焦。鼻、咽、喉、膈、肺位于上焦,腹腔、脾胃、大腸、肝、腎分屬中、下焦,與氣化血行密切相關(guān)。赫烜[6]在鼾癥治療上多采用六類藥組靈活化裁:辛夷、白芷、蒼耳子宣上利竅;木香、厚樸、砂仁寬中除濕;桔梗、杏仁、木蝴蝶通利喉咽;郁李仁、火麻仁、肉蓯蓉、當(dāng)歸潤腸通便;人參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)虛扶正;三棱、莪術(shù)活血化瘀,使總體滿足宣暢三焦、通利機(jī)竅的要則。

3.1.4 憑脈辨治:“夫脈者,血之府也”。潘美辰等人[18]順從巢元方“氣血調(diào)和”的觀念,認(rèn)為郁悶不疏狀態(tài)常作為始發(fā)病因或繼發(fā)因素影響病情,且后期可衍化為氣血失調(diào)、痰瘀搏結(jié)的病理狀態(tài)。潘美辰等人依據(jù)齊向華教授“脈—證—治”特色理論[19],再結(jié)合脈診所得,總結(jié)出郁悶不疏狀態(tài)下動、短、細(xì)三種脈象特征,憑脈辨治鼾癥,予羌活、柴胡等風(fēng)藥引肝氣上行,再依據(jù)衍化病機(jī),分別予以化痰、祛瘀、瀉火、扶正之品。

3.2 外治法 李安洪[20]認(rèn)為OSAHS的發(fā)生總責(zé)于經(jīng)絡(luò)氣血受阻于咽喉,并同肺、脾、腎三臟聯(lián)系密切,故遠(yuǎn)取太白、太溪、列缺針刺通調(diào)經(jīng)氣,近取廉泉、旁廉泉、迎香穴輔以電流刺激使開咽利氣。再對癥選取安眠、印堂等穴位治療睡眠紊亂的情況。宋玉強(qiáng)等人[21]根據(jù)證治經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐探索,創(chuàng)新性地提出“氣不和則臥不安”的觀點(diǎn)。且在周洪波、申璐璐等人[22-23]的實(shí)驗(yàn)結(jié)論基礎(chǔ)上,采用賀氏火針點(diǎn)刺百會、廉泉、足三里、豐隆、三陰交等穴位以培陽補(bǔ)正,使調(diào)氣通達(dá)、止鼾安眠。王媛等人[24]在日常護(hù)理的基礎(chǔ)上,通過中藥熏洗聯(lián)合手指點(diǎn)穴緩解因OSAHS導(dǎo)致的失眠癥狀。其認(rèn)為此法可使藥效作用于肌膚、毛孔、肌竅達(dá)到調(diào)氣安神、和血活絡(luò)、扶正祛邪的目的。臨床研究顯示此法相比對照療法而言,總有效率接近90%,對于改善失眠情況、提高生活質(zhì)量更有裨益。

3.3 內(nèi)外合治 王國力等人[25]對80例辨證為痰濕內(nèi)阻型的OSAHS患者進(jìn)行內(nèi)服健脾化痰方兼外練太極拳的聯(lián)合治療。研究得出該法臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)范對癥療法。韓秀麗等[5]予半夏桔梗湯化裁,聯(lián)合通竅啟閉的外治法治療鼾癥,即在扁桃體隱窩處雀啄樣割治、局部咽壁淋巴濾泡及軟腭處長針放血引流以祛瘀導(dǎo)滯,配合三焦經(jīng)絡(luò)取穴以開瀉三焦、遠(yuǎn)近配穴以化痰行氣。馬騰等人[26]認(rèn)為痰濁瘀阻,氣道塌陷,痿廢不用,則見呼吸不利。針刺雙側(cè)印堂、迎香、旁廉泉、列缺、安眠、太白及太溪,運(yùn)用不同手法得氣,再結(jié)合滌痰湯治療OSAHS可達(dá)到祛痰利咽、調(diào)氣活血、扶正祛邪的目的。其納入87例受試者,采用組間對比法證明與單純中藥組療效相比,針?biāo)幗Y(jié)合的治療模式確實(shí)更佳。

4 結(jié)語

綜上可見,中醫(yī)對鼾癥病因病機(jī)的整體把握愈發(fā)明朗,內(nèi)治、外治方面的創(chuàng)新和改革也有較大的突破。但仍存在些許弊端,各類中醫(yī)藥內(nèi)、外治法的臨床試驗(yàn)樣本量較少,缺乏多中心、大數(shù)據(jù)分析及明確的實(shí)驗(yàn)室輔助診斷依據(jù),相關(guān)自擬方盡管有效,尚缺乏作用機(jī)制的詳細(xì)闡述及藥學(xué)安全檢驗(yàn)審核。若同現(xiàn)代藥理學(xué)、藥動學(xué)有機(jī)結(jié)合,那么對于治療早發(fā)OSAHS、聯(lián)合西藥進(jìn)行臨床干預(yù)、緩解OSAHS綜合征各類不適表現(xiàn)將會更加有所收獲。