周瑞蓮，羅靜，藍梅，孫碧紅

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液內(nèi)科，南寧 530021

急性紅系白血?。ˋEL）是一種具有獨特類型、高度侵襲性的急性髓系白血病，占急性髓系白血病的2%～5%［1］，以骨髓紅系細胞的腫瘤性增殖為特征。2022 年WHO 規(guī)定AEL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨髓原始紅細胞≥30%且骨髓中前體紅系細胞≥80%［2］。腫瘤治療相關(guān)AEL 較為罕見，患者發(fā)病時乏力、面色蒼白、發(fā)熱及出血等多見，血細胞分析多為全血細胞減少，病情進展迅速，治療效果一般。一些患者因病情危重等原因不能接受強化療、異基因造血細胞移植等治療，而去甲基化基化藥物（如阿扎胞苷、維奈克拉）等多種新藥的應(yīng)用尚未獲得突破性進展。如何有效治療治療相關(guān)AEL，仍需要進一步探索。本研究回顧性分析了2例腫瘤治療相關(guān)AEL患者的臨床資料，并總結(jié)其診斷和治療方法。

1 資料分析

病例1：患者男性，42 歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物2 個月”于2014 年11 月14 日入院。右頸部淋巴結(jié)病理活檢顯示：由小至中等大淋巴細胞樣細胞組成，呈彌漫性分布，間質(zhì)見散在分布的上皮樣組織細胞及玻璃樣變性的小血管。免疫組化及原位雜交檢測顯示：腫瘤細胞CD20+，PAX-5+，CD5+，BCL-2+，Ki-67陽性率約20%，CD3-，CD23-，CD10-，TdT-，Cyclin D1-，MPO-，EBER-。病理檢查示套細胞淋巴瘤。PET-CT檢查顯示：①雙側(cè)腮腺區(qū)、頸部、左側(cè)枕后、雙側(cè)鎖骨上窩及右側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，代謝活躍，符合淋巴瘤；②余所見部位PET/CT 顯像未見異常代謝病灶。骨髓活檢顯示：髂后上棘骨髓增生低下，三系細胞均見，未見淋巴瘤細胞。診斷：套細胞淋巴瘤Ⅱ期A 組。予利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等藥物化療。2015年10月行自體外周血干細胞移植移植，預(yù)處理方案為利妥昔單抗+卡氮芥+依托泊苷+阿糖胞苷+環(huán)磷酰胺。移植后療效評估為完全緩解。后定期復(fù)查。2017 年4 月，出現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)增大。做病理檢查示淋巴組織反應(yīng)性增生。2017年6月開始口服沙利度胺維持治療。2019年4月左側(cè)頸部淋巴結(jié)增大，病理檢查顯示：形態(tài)學(xué)傾向于小B細胞源性淋巴瘤，考慮為套細胞淋巴瘤復(fù)發(fā)。復(fù)查CT提示淋巴結(jié)較前稍增多、增大，予利妥昔單抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷等藥物化療。化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制伴感染。感染控制后改用利妥昔單抗+來那度胺化療2 個療程。多次返院復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。后改為來那度胺維持治療。患者于2022年9月15日來我院行淋巴瘤復(fù)查時檢查發(fā)現(xiàn)全血細胞減少，血細胞分析（2022 年9 月15 日）示白細胞計數(shù)2.03×109/L，粒細胞計數(shù)0.37×109/L，紅細胞計數(shù)2.45×1012/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計數(shù)41×109/L。建議完善骨髓細胞學(xué)等檢查以明確骨髓情況。患者因無特殊不適拒絕骨髓檢查。因血細胞減少不排除為來那度胺引起骨髓抑制所致，予停用來那度胺。患者于2022年10月末，因頭暈、乏力伴活動后氣促，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示全血細胞明顯減少。血細胞分析（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2022 年10 月31 日）示白細胞計數(shù)1.91×109/L，粒細胞計數(shù)0.19×109/L，血紅蛋白42 g/L，血小板計數(shù)12×109/L。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予升白細胞、輸血等對癥處理后效果不佳且出現(xiàn)少許咳嗽、咳痰。患者于2022 年11 月4 日再次來我院，入院時查體：體溫36.5 ℃，P128 次/分，呼吸20 次/分，血壓86/44 mmHg，重度貧血貌，雙肺聽診未聞及干濕啰音。完善相關(guān)檢查：血細胞分析（2022 年11 月4 日）示白細胞計數(shù)1.58×109/L，粒細胞計數(shù)0.52×109/L，紅細胞計數(shù)1.08×1012/L，血紅蛋白31 g/L，血小板計數(shù)12×109/L。C 反應(yīng)蛋白85.25 mg/L。降鈣素原2.12 ng/mL。肺CT（2022年11月8日）：①雙肺散在小結(jié)節(jié)影，右肺下葉部分結(jié)節(jié)被病灶掩蓋，顯示欠清。②考慮雙肺炎癥，病灶較前增多。③新見雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著，雙肺下葉受壓膨脹不全。④新見心包少量積液。骨髓細胞學(xué)檢查（2022年11月10日）：①取材、涂片、染色可。②骨髓增生明顯活躍，粒系占20.5%，紅系占53.0%。③粒系比例減低，部分細胞顆粒增多增粗，可見中毒顆粒。④紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，可見巨幼樣變、奇數(shù)核、大小核、胞質(zhì)空泡紅細胞。成熟紅細胞大小不一、可見異形紅細胞。⑤淋巴細胞占26.5%，偶見異型淋巴細胞。⑥在2.5 cm×2.5 cm 的涂片上見到巨核細胞11 個，血小板散在可見，量少。⑦偶見噬血現(xiàn)象。細胞化學(xué)染色有核紅細胞PAS染色陽性率：62%。意見：骨髓增生明顯活躍，請結(jié)合臨床分析。骨髓白血病免疫分型（2022年11月11日）：淋巴細胞B 占45.67%。粒細胞D 占22.61%。異常細胞C 占5.92%，表達CD117、CD33、CD38、HLA-DR，部分表達CD34，CD7、CD10、CD19、CD9、CD56、CD14、CD15、CD16、CD123、CD4 陰性。結(jié)論：5.92%異常細胞，表型傾向髓系。診斷：①套細胞淋巴瘤Ⅳ期A 組；②血細胞減少查因：骨髓增生異常綜合征？③粒細胞缺乏癥；④雙肺炎癥；⑤自體外周血干細胞移植術(shù)后。入院后予下書面病重通知，治療上予以吸氧、補液、輸血等治療。患者于入院當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱?？紤]為粒細胞缺乏伴發(fā)熱。予亞胺培南西司他汀鈉抗感染治療。治療后患者頭暈、乏力、氣促較前明顯好轉(zhuǎn)出院。建議停升白細胞藥物藥1周后返院復(fù)查骨髓?；颊哂?022 年11 月24 日返院完善相關(guān)檢查。血細胞分析（2022 年11 月24 日）示白細胞計數(shù)1.37×109/L，粒細胞計數(shù)0.34×109/L，紅細胞計數(shù)1.97×1012/L，血紅蛋白54 g/L，血小板計數(shù)16×109/L。復(fù)查肺CT（2022 年11 月25 日）：①雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，炎性結(jié)節(jié)可能性大，較前減少。②右肺炎癥，兩肺病灶較前減少。骨髓細胞學(xué)（2022 年11 月30日）：①骨髓增生明顯活躍，粒系占6.5%，紅系占82.0%，粒∶紅=0.08∶1。②粒系增生受抑，原始粒細胞0.5%。③紅系增生異常（前體紅系占82%），原始紅細胞占30.5%，其胞體大小不等，胞核圓形或橢圓形，核染色質(zhì)細致，核仁1～4 個，胞質(zhì)呈深藍色，易見空泡、偽足；早幼紅20%，中幼紅17%，晚幼紅14.5%；可見巨幼樣變，雙核、奇數(shù)核、花瓣核、母子核、核出芽、核碎裂，嗜堿點彩及H-J 小體等現(xiàn)象；成熟紅細胞大小不等、易見異形紅細胞。④淋巴細胞占11%，形態(tài)大致正常；巨核細胞56 個，血小板散在可見，量少；細胞化學(xué)染色：過氧化物酶POX 陽性率0，糖原PAS有核紅細胞陽性率83%?？紤]純紅白血病。白血病免疫分型：淋巴細胞B 占17.15%；粒細胞D 占4.46%；有核紅細胞F 占28.97%，比例偏高；異常細胞C 占27.01%，表達CD117、CD33、CD38、HLA-DR、CD64、CD71、CD61、CD43，部分表達CD13、CD11b、CD4，而CD7、CD34、CD10、CD56、CD9、CD15、CD16、CD14、CD123、CD41a、CD42b、cMPO、cCD79a、cCD3 陰性。骨髓白血病56 種融合基因（2022 年11 月29 日）：WT1 表達陽性，余均為陰性。骨髓增生異常腫瘤相關(guān)熒光原位雜交技術(shù)檢測（2022 年11 月29 日，骨髓）：檢測到5q31-基因缺失：2G1R 39.5%，4G2R 3%；檢測到7q31 基因缺失：2G1R 27.5%，1G1R 5%；檢測到Y(jié) 染色體缺失；檢測到8號染色體數(shù)目異常：4R 5.2%，3R 3%，1R 0.6%；未檢測到20q-。骨髓染色體核型分析（2022年12月6 日）：40～43，X，-Y，del（1）（q21），-3，-4，-5，add（7）（q11.2），add（8）（p11.2），-9，-12，-17，add（19）（p13），-21，add（ 22）（p11.2），+3～5mar［cp19］/46，XY［1］?；颊哂?022 年11 月30 日突發(fā)高熱，不伴咳嗽、咳痰等不適。查體：體溫38.7 ℃，雙肺聽診未聞及啰音。急查血細胞分析：白細胞計數(shù)1.34×109/L，粒細胞計數(shù)0.36×109/L，血紅蛋白51 g/L，血小板計數(shù)14×109/L。急查C反應(yīng)蛋白76.64 mg/L。急查降鈣素原4.99 ng/ml。考慮為粒細胞缺乏伴發(fā)熱。予亞胺培南西司他汀鈉抗感染治療。因感染重，未治療AEL。2022 年12 月2 日患者發(fā)熱加重（體溫最高達39.9 ℃），聽診肺部未見啰音，結(jié)合肺CT 檢查有結(jié)節(jié)，考慮有肺真菌感染可能。予加用伏立康唑抗感染。2022 年12 月4 日患者出現(xiàn)頭暈。查體：體溫39.2 ℃，血壓85/52 mmHg。急查C 反應(yīng)蛋白111.11 mg/L。急查降鈣素原6.51 ng/mL。補充診斷：感染性休克。加用萬古霉素抗感染并補液等抗休克治療?；颊吒腥静荒芸刂撇⒊霈F(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，出現(xiàn)幻覺等意識障礙?；颊哂?022 年12 月9 日轉(zhuǎn)到重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科后予呼吸機輔助呼吸等對癥支持治療并繼續(xù)亞胺培南西司他汀鈉、萬古霉素及伏立康唑抗感染。病情仍繼續(xù)惡化，未能接受化療等針對AEL 的治療，于2022 年12 月18 日死亡。

病例2：患者男性，68 歲，2020 年因腹痛至外院就診，期間完善相關(guān)檢查提示直腸癌。行直腸癌手術(shù)，術(shù)后規(guī)律行8 周期化療（奧沙利鉑+卡培他濱）。2021 年10 月初出現(xiàn)乏力、食欲下降，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示全血細胞減少?；颊?021 年10 月20 日入我院腫瘤科。患者乏力伴面色蒼白，不伴其他不適。入院后完善相關(guān)檢查：血細胞分析（2021 年10月20 日）示白細胞計數(shù)3.25×109/L，粒細胞計數(shù)1.92×109/L，紅細胞計數(shù)1.66×1012/L，血紅蛋白50 g/L，血小板計數(shù)4×109/L。做骨髓細胞學(xué)（2021年10月26日）檢查提示取材混血。患者在腫瘤科接受輸紅細胞及血小板治療后，血細胞減少無改善。于2021 年10 月28 日轉(zhuǎn)入血液科。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)完善相關(guān)檢查。復(fù)查骨髓細胞學(xué)（2021 年11 月4 日）示：①骨髓增生明顯活躍，粒系占8.0%，紅系占86.0%，?！眉t=0.09∶1。②粒系比值偏低，原粒占0.5%，可見派胡畸形。③紅系異常增生（前體紅系占86%），以原早紅細胞為主，原始紅細胞48.5%，其胞體大小不等，可見巨幼樣變、雙核、三核、多核幼紅細胞，核碎裂，嗜堿點彩及H-J 小體等現(xiàn)象，成熟紅細胞大小不等、易見異性紅細胞。④淋巴細胞占5%，形態(tài)大致正常。⑤涂片上未見巨核細胞；血小板散在可見，量少。⑥易見吞噬型組織細胞。白血病免疫分型：淋巴細胞B 占41.30%。粒細胞D 占32.43%；異常細胞C 占15.07%，表達CD117bri、CD38、CD61，部分表達CD34、CD64、HLA-DR，而CD7、CD33、CD10、CD9、CD56、CD15、CD13、CD16、CD11b、CD123、cMPO、cCD79a、cCD3、CD41a、CD42b、CD235a 陰性。結(jié)論：15.07%異常細胞表型異常。白血病56 融合基因篩查：陰性。染色體核型分析：46，XY，del（5）（q13q33），add（7）（q13），-17，+mar［cp6］/46，XY［18］。骨髓增生異常腫瘤相關(guān)熒光原位雜交技術(shù)檢測報告：5q-陽性，20q-陰性，7q-陽性，Y 染色體缺失陰性，+8陰性?；颊哂?021年10月30日少許嘔血，予禁食、抑酸、輸血等處理?；颊?021 年10 月31 日無再嘔血，但出現(xiàn)一過性少許尿血。患者2021年11月3 日出現(xiàn)齒齦出血，予止血等處理后好轉(zhuǎn)。住院期間多次輸注血小板，血小板計數(shù)均無明顯上升。查血小板抗體未見異常?？紤]血小板低下與患者骨髓造血功能差有關(guān)?；颊?021 年11 月4 日診斷AEL?；颊呒覍僖驌?dān)心藥物不良反應(yīng)，拒絕行AEL相關(guān)治療?；颊?021 年11 月12 日鼻衄不能自止，予鼻腔填塞后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作?；颊?021年11月13 日開始出現(xiàn)發(fā)熱，無其他不適?？紤]為感染性發(fā)熱，予頭孢他啶等抗感染。待發(fā)熱好轉(zhuǎn)，經(jīng)患者家屬同意于2021 年11 月16 日開始阿扎胞苷及維奈克拉治療?；颊?021 年11 月25 日開始反復(fù)解血便，經(jīng)禁食、抑酸、生長抑素、輸血、止血等治療后于2021年11 月28 日停止解血便。經(jīng)治療后患者血細胞減少無明顯改善。復(fù)查血細胞分析（2021 年12 月13日）示白細胞計數(shù)0.77×109/L，粒細胞計數(shù)0.21×109/L，紅細胞計數(shù)1.89×1012/L，血紅蛋白53 g/L，血小板計數(shù)14×109/L。2021 年12 月13 日繼續(xù)足量阿扎胞苷治療?；颊哂?021 年12 月19 日出現(xiàn)鼻衄并高熱，體溫高達40 ℃，考慮感染性發(fā)熱，予哌拉西拉他唑巴坦鈉抗感染并鼻腔填塞。患者經(jīng)治療后感染控制、出血停止，于2021 年12 月24 日出院。患者2022年1月8日因便血再次入院，治療至2022年1月12 日便血停止。2022 年1 月12 日出現(xiàn)氣促不適，急查B 型鈉尿肽前體3 468 pg/mL，診斷為急性心功能不全。予利尿治療后，患者氣促改善?；颊哂?022年1 月17 日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38 ℃。做肺CT示肺炎。予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染。2022 年1月19日患者發(fā)熱加重（體溫達39 ℃），聽診雙肺可聞及濕啰音，改為亞胺培南西司他汀鈉抗感染治療。2022 年1 月19 日晚，患者再次便血。隨后出現(xiàn)少尿、胸悶氣促等不適。因病情危重于2022 年1 月21日轉(zhuǎn)于重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療?；颊卟∏闊o好轉(zhuǎn)。于2022年1月21日晚死亡。

2 討論

AEL 是一種罕見的急性髓系白血病，具有獨特類型的高度侵襲性，占急性髓系白血病的2%～5%［3］。治療相關(guān)急性髓系白血病和AEL 的發(fā)病率均較低，兼有兩者特點的治療相關(guān)AEL 的發(fā)病率更低，通過PUBMED、中國知網(wǎng)等中外醫(yī)學(xué)網(wǎng)站沒有搜索到針對治療相關(guān)AEL 的系統(tǒng)性研究。治療相關(guān)AEL 的治療等參照治療相關(guān)急性髓系白血病和AEL。本研究中2 例實體瘤患者，化療后出現(xiàn)AEL，屬于腫瘤治療相關(guān)急性髓系白血病。腫瘤治療相關(guān)AEL 患者大多病情重、病情進展迅速，生存時間短，預(yù)后很差。需要盡早識別并積極治療?，F(xiàn)有的治療方法大多效果不佳，但仍值得臨床醫(yī)生借鑒以給予患者個體化的治療，供臨床醫(yī)生探索新的治療方法提供依據(jù)。

惡性腫瘤患者經(jīng)細胞毒藥物治療后引起DNA損失、染色體異常，繼而導(dǎo)致治療相關(guān)急性髓系白血病的發(fā)生［4］。雖然任何細胞毒性藥物都會增加治療相關(guān)急性髓系白血病的風(fēng)險，但烷化劑和拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑尤其具有致病性［5］：①烷化劑類藥物最常見的細胞遺傳學(xué)異常為del（5q），-7/del（7q），包含藥物有烷化劑（苯達莫司汀、白消安、卡莫司汀、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、達卡巴嗪、洛莫司汀、美法侖、絲裂霉素C、氮芥、丙卡巴肼、噻替帕；鉑基：順鉑、卡鉑；抗代謝藥物：硫唑嘌呤、氟達拉濱）；②拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑類最常見的細胞遺傳學(xué)異常為t（11q23.3），t（21q22.1），包含藥物有蒽環(huán)類藥物：柔紅霉素、表柔比星、多柔比星；其他拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑：依托泊苷、替尼泊苷、米托蒽醌。研究［6］發(fā)現(xiàn)，TP53 突變（位于17 號染色體，癌基因之一）與先前使用沙利度胺類似物（特別是來那度胺）治療顯著相關(guān)。RADIVOYEVITCH 等［7］發(fā)現(xiàn)，非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者化療后自體干細胞移植后10 年內(nèi)發(fā)生治療相關(guān)急性髓系白血病者占1.3%（45/3 540）。本研究中病例1 原發(fā)病為套細胞淋巴瘤，經(jīng)環(huán)磷酰胺（烷化劑）、多柔比星（拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑）、來那度胺等多種藥物治療。自體干細胞移植預(yù)處理方案包括卡氮芥、依托泊苷、阿糖胞苷等藥物。以上均為導(dǎo)致治療相關(guān)急性髓系白血病發(fā)生的原因；病例2原發(fā)病為直腸癌，用奧沙利鉑（鉑類）、卡培他濱（嘧啶類似物），結(jié)合現(xiàn)有研究資料，考慮奧沙利鉑導(dǎo)致治療相關(guān)急性髓系白血病可能性大。

治療相關(guān)AEL 患者經(jīng)細胞毒性治療后基因異常、細胞遺傳學(xué)異常非常常見。SAMRA 等［8］發(fā)現(xiàn)，治療相關(guān)急性髓系白血病中細胞遺傳學(xué)異常者占82%（279/340）。ADAMSKA 等［9］對60 例治療相關(guān)急性髓系白血病（63.4%先前患有實體瘤）進行分析，發(fā)現(xiàn)82.9%的治療相關(guān)急性髓系白血病患者觀察到細胞遺傳學(xué)異常。最常見的是復(fù)雜核型（定義為≥3 染色體異常）和17p13 缺失，分別占26.8%和26.7%。治療相關(guān)急性髓系白血病中存在復(fù)雜核型導(dǎo)致生存率降低，中位生存期為6個月，而非復(fù)雜核型治療相關(guān)急性髓系白血病中位生存期為24 個月（P=0.02）。2022 年梅奧診所的REICHARD 等［10］對梅奧診所診斷AEL的41例患者進行了分析，14例原發(fā)性AEL，14 例與治療相關(guān)，12 例繼發(fā)于髓系腫瘤，1 例無可用臨床病史，所有病例的核型均為復(fù)雜核型，73%符合高度異常核型標(biāo)準(zhǔn)（≥10 個數(shù)量和/或結(jié)構(gòu)異常），90%為單體核型，78%的病例顯示涉及染色體5/5q 的缺失異常，66%的病例顯示涉及染色體7/7q 的缺失異常，與多種腫瘤的預(yù)后不良有關(guān)。TAKEDA 等［11］發(fā)現(xiàn)，所有AEL 患者均有TP53 突變。EPOR/JAK2 的增益和擴增在AEL 中更高富集（10/13），與其他TP53 突變的AEL 相比，預(yù)后也非常差。無論是治療相關(guān)急性髓系白血病，還是AEL 患者，細胞遺傳學(xué)異常均非常常見。復(fù)雜核型、5 號染色體及7號染色體異常在治療相關(guān)急性髓系白血病及AEL 中均多見，而含P53 癌基因的17 號染色體異常在AEL 中似乎更多見。根據(jù)成人急性髓系白血?。ǚ羌毙栽缬琢＜毎籽。┲袊\療指南（2023 年版）中急性髓系白血病患者的細胞遺傳學(xué)預(yù)后危險度分組，細胞遺傳學(xué)有復(fù)雜核型、-5、-（5）（q13q33）或-17 中任何一項均屬于預(yù)后不良組［12］。病例1 患者骨髓染色體核型分析中有18種染色體異常，達到高度異常核型標(biāo)準(zhǔn)，屬于復(fù)雜核型，合并有-5，和-17，細胞遺傳學(xué)預(yù)后不良因素有3 個。病例2 患者骨髓染色體核型分析中有4 種染色體異常，屬于復(fù)雜核型，合并有-（5）（q13q33），和-17，也有3 個細胞遺傳學(xué)預(yù)后不良因素。此外，該指南指出治療相關(guān)也是急性髓系白血病的預(yù)后不良因素。本研究中腫瘤治療相關(guān)AEL 患者預(yù)后不良因素多，是患者病情進展迅速、治療反應(yīng)不佳、生存期短的主要原因。

無論是按照治療相關(guān)急性髓系白血病治療還是按照AEL 治療，治療相關(guān)AEL 的治療效果均一般，沒有標(biāo)準(zhǔn)治療可借鑒。治療相關(guān)急性髓系白血病的初始治療傳統(tǒng)上為強化誘導(dǎo)聯(lián)合化療方案，如常用于急性髓系白血病治療的傳統(tǒng)DA 方案（蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷），效果欠佳。有些治療相關(guān)急性髓系白血病患者一般情況差，不能耐受強化療。也有人以去甲基化藥物阿扎胞苷、維奈托克、地西他濱等應(yīng)用于治療相關(guān)急性髓系白血病的治療，但效果并不理想［13］。SHAH 等［14］回顧性分析了接受維奈托克治療的治療相關(guān)急性髓系白血病患者47例，中位無進展生存期（PFS）和生存期（OS）分別為4.9 和7 個月。CPX-351（柔紅霉素和阿糖胞苷的雙藥脂質(zhì)體包封劑）已被美國食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于治療相關(guān)急性髓系白血病。JEFFREY等對63 例治療相關(guān)急性髓系白血病老年患者（60～75 歲）應(yīng)用CPX-351 與傳統(tǒng)DA 方案治療作了對比，獲得完全緩解（CR）者占47%，應(yīng)用CPX-351 者比應(yīng)用傳統(tǒng)DA 方案者中位OS 更長，安全性相當(dāng)。BERNAL 等對比了CPX-351 與DA 方案強化化療（765 例）在高危急性髓系白血病患者中的治療作用，在CR 率和中位OS（10.3 個月對9.1 個月）方面均沒有顯著差異。CPX-351 的作用有爭議，而且概要在國內(nèi)尚未普及，很多患者還不能應(yīng)用該藥物。ADAMSKA等［9］發(fā)現(xiàn)，接受強化治療的治療相關(guān)急性髓系白血病患者中有23 例（47.9%）接受了異基因造血細胞移植（Allo-HCT），接受Allo-HCT 的患者的生存結(jié)果優(yōu)于僅接受強化化療的患者（中位OS分別為47 個月和7 個月，P＜0.05）?？傊?，針對治療相關(guān)急性髓系白血病的治療，現(xiàn)有研究只有Allo-HCT 與更好的OS相關(guān)。但因大多患者并發(fā)癥多、病情進展迅速等原因不能接受，Allo-HCT 毒性也限制了其臨床應(yīng)用。2022 年梅奧診所的REICHARD 等［10］對梅奧診所診斷AEL的41例患者進行了分析，使用去甲基化藥物12 例，去甲基化藥物+維奈托克4 例，強化療8例，支持性治療/其他1例，沒有患者做異體干細胞移植，29 例有詳細治療記錄患者的中位生存期為1.8 個月（0.2～9.3 個月），應(yīng)用去甲基化藥物、維奈托克、強化療均未能改善生存。TAKEDA等［11］發(fā)現(xiàn)，所有AEL 患者均有TP53 突變。EPOR/JAK2 的增益和擴增在AEL 中更高富集（10/13），與其他TP53 突變的AEL 相比，預(yù)后也非常差。除了STAT5 通路的激活外，這些AEL 病例還表現(xiàn)出細胞增殖和血紅素代謝增強，并且在體外和異種移植模型中對蘆可替尼（一種JAK2 抑制）表現(xiàn)出高度敏感性，JAK2 抑制或許會成為AEL的有效治療藥物。LI等發(fā)現(xiàn)1例繼發(fā)于急性早幼粒細胞白血病的AEL 患者，該患者經(jīng)治療急性早幼粒細胞白血病達CR 后2 年繼發(fā)AEL，應(yīng)用地西他濱聯(lián)合阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒系集落刺激因子治療，患者于確診AEL 后2 個月死亡。本研究病例1 診斷AEL 時全血細胞明顯減少，粒細胞缺乏、重度貧血并血小板低，患者抵抗力差，肺炎合并感染性休克，病情危重隨時有生命危險，沒有條件接受去甲基化藥物治療、化療及異基因造血干細胞移植等針對治療相關(guān)AEL 的治療；病例2 患者診斷AEL 時全血細胞明顯減少，血小板計數(shù)極度低下，低至4×109/L，血小板多次輸注血小板計數(shù)均無明顯上升，出血難以控制，患者粒細胞缺乏伴發(fā)熱，經(jīng)積極抗感染后好轉(zhuǎn)，接受了兩個足量療程的阿扎胞苷（去甲基化藥物的一種）治療，治療效果欠佳。

總之，腫瘤治療相關(guān)AEL 病情危重，進展迅速快，骨髓原始紅細胞比例高，細胞遺傳學(xué)異常，治療多采用甲基化基化藥物，但效果不夠理想，患者生存時間短，病死率高。