李建國，白璧輝，賈元霞，李鼎鵬，胡瑋，王駿臣，王斌霞，馬國強(qiáng)，李少偉，郭海國，李月春，謝興文

1 西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，蘭州 730030；2 甘肅省第二人民醫(yī)院介入科；3 甘肅省中醫(yī)院足踝骨科；4 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年骨科

骨質(zhì)疏松癥（PMOP）是代謝性骨骼疾病，臨床特征為骨量降低、微觀結(jié)構(gòu)破、脆性增加及易發(fā)生骨折［1］。文獻(xiàn)［2］報(bào)道，60 歲以上人群OP 患病率為35.9%，其中女性高達(dá)48.4%。第七次人口普查表明，60 歲及以上人口為26 402 萬人，約占總?cè)丝?8.70%，是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家，PMOP 發(fā)病潛在風(fēng)險(xiǎn)巨大，是老年人常見并發(fā)癥［3-4］。既往研究表明，懷孕史、生育史等因素與PMOP 發(fā)生相關(guān)性存在爭議，但從懷孕、生育次數(shù)等角度研究與PMOP 發(fā)病相關(guān)性報(bào)道較少［5］。本研究分析了女性懷孕次數(shù)、生育次數(shù)與絕經(jīng)后發(fā)生PMOP 的關(guān)系，旨在為預(yù)防絕經(jīng)后PMOP的發(fā)病提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 絕經(jīng)后PMOP 女性716 例（觀察組），年齡45～55 歲71 例，56～65 歲316 例，66 歲以上329 例；身高（157.38 ± 5.18）cm；體質(zhì)量（60.55 ±6.20）kg，BMI（24.46 ± 3.23）kg/m2；腰圍（83.23 ±9.09）cm；臀圍（97.31 ± 7.46）cm。絕經(jīng)后骨量減少患者1 002例（對照組），年齡45～55歲213例，56～65歲506例，66歲以上283例；身高（156.41 ± 5.24）cm；體質(zhì)量（60.84 ± 5.94）kg，BMI（25.07 ± 3.57）kg/m2；腰圍（82.47 ± 9.21）cm；臀圍（96.74 ± 7.63）cm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)及2017 中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南［6］：按照骨礦含量診斷標(biāo)準(zhǔn)及峰值骨密度流失百分率及分級標(biāo)準(zhǔn)，以腰椎整體或股骨頸T-Score 低值為診斷依據(jù)。T 值≥1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為PMOP。納入標(biāo)準(zhǔn)：①45歲以上絕經(jīng)后女性；②言辭表達(dá)清楚，溝通無障礙；③經(jīng)調(diào)查人員說明后，本人自愿參與本次調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥心腦血管疾病及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者；②診斷為繼發(fā)性PMOP 者；③體內(nèi)含有金屬物質(zhì)或影響骨密度檢測者；④其他原因不能配合完成調(diào)研者。本研究受試者來源于2017 年建立的“全國骨質(zhì)疏松癥病癥結(jié)合前瞻性社區(qū)隊(duì)列研究”甘肅省骨質(zhì)疏松癥隊(duì)列。本研究獲得甘肅省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：AF/SC-08/02.0）并在中國臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)中心注冊（ChiCTR-OOC-17012571）。

1.2 研究方法 比較兩組懷孕史、生育史、懷孕次數(shù)、生育次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析法分析懷孕史、生育史、懷孕次數(shù)、生育次數(shù)與絕經(jīng)后發(fā)生PMOP的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對照組有懷孕史者分別為711 例（35.95%）、992 例（50.15%），兩組比較，P＞0.05；觀察組懷孕1 次195 例（32.99%）、2 次226 例（35.09%）、≥3 次290 例（39.03%），對照組分別為300 例（50.76%）、330 例（52.24%）、362 例（48.72%），兩組比較，P均＞0.05；觀察組及對照組有生育史者分別為707 例（35.83%）、991 例（50.23%），兩組比較，P＞0.05；觀察組生育1 次381例（30.09%）、2 次185 例（42.82%）、≥3 次141 例（51.27%），對照組分別為680 例（53.71%）、198 例（45.83%）、113 例（40.09%），兩組比較，P 均＜0.05。以絕經(jīng)后女性是否患有PMOP 為因變量，是否懷孕、是否生育、懷孕次數(shù)及生育次數(shù)為自變量，分別進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示懷孕3 次以上、生育2 次以上與絕經(jīng)后女性發(fā)生PMOP 相關(guān)（P＜0.05）；隨著懷孕次數(shù)增加PMOP 患病風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸增加，懷孕次數(shù)2 次及3 次以上發(fā)生PMOP 風(fēng)險(xiǎn)分別為懷孕1 次的1.264 倍（95%CI0.89～1.79）、1.569 倍（95%CI1.12～2.20）；隨著生育次數(shù)增加PMOP 患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，生育2次及3次以上發(fā)生PMOP 風(fēng)險(xiǎn)分別為生育1次的2.031倍（95%CI1.42～2.90）、3.613倍（95%CI2.22～5.89）。

3 討論

PMOP 為絕經(jīng)后女性常見的代謝性骨骼疾病，其發(fā)病率顯著地高于男性［7］，目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制尚不能完全闡明，可能為女性卵巢功能下降，雌激素分泌水平降低引起骨形成低于骨吸收的高轉(zhuǎn)化型骨代謝病，居民流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示50 歲及以上女性PMOP 患病率為32.1%，65 歲及以上女性則高達(dá)51.6%，近年來PMOP 發(fā)病人數(shù)顯著增加［8］。PMOP 臨床主要表現(xiàn)為全身性骨痛、畸形及易于骨折為特征的原發(fā)性骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致的骨折具有較高的發(fā)病率及致死率，特別65 歲以上老人在無意識跌倒時(shí)約有87%會造成骨質(zhì)疏松性骨折，其中髖部骨折1 年后的病死率已達(dá)30%。PMOP 及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著中老年女性的身心健康及生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防治已成為亟待解決的公共健康問題。既往研究［9-11］表明，PMOP發(fā)病與年齡、絕經(jīng)年齡、懷孕、生育、遺傳、環(huán)境及用藥等因素緊密相關(guān)。近年來研究［12］表明，女性絕經(jīng)后卵巢功能迅速衰退，雌激素分泌水平急劇下降而引發(fā)骨量快速流失相關(guān)，同時(shí)懷孕能夠加速機(jī)體骨代謝轉(zhuǎn)換的同時(shí)促進(jìn)機(jī)體雌激素分泌水平升高，大量鈣轉(zhuǎn)移到胎兒，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)為骨吸收大于骨形成病理性骨代謝狀態(tài)。此外，雌激素缺乏引起的腸道菌群紊亂、異常氧化應(yīng)激反應(yīng)及鐵過載等多種因素亦能夠進(jìn)一步加重骨代謝水平的異常［13］。但目前國內(nèi)相關(guān)懷孕、生育次數(shù)與PMOP 發(fā)病相關(guān)性的研究較少，因此本課題探究女性懷孕及生育次數(shù)對PMOP 發(fā)病的相關(guān)性，為PMOP 的防治提供臨床依據(jù)。

懷孕及生育次數(shù)增加能夠引起雌激素分泌水平紊亂，雌激素分泌水平缺乏導(dǎo)致機(jī)體促進(jìn)IL-2、TNF-α、IL-6 等促炎因子的分泌，亦能夠引起RANKL-RANK-OPG 軸的紊亂，促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成，導(dǎo)致成骨能力下降，破骨能力增強(qiáng)的異常骨代謝平衡，加劇骨量的進(jìn)一步流失，顯著增加PMOP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-16］。研究［17］表明，PMOP 的發(fā)病與包括懷孕次數(shù)在內(nèi)的生育相關(guān)，其中生育4 次以上者骨密度顯著的低于生育次數(shù)較少者，生育次數(shù)的增加對骨峰值的形成具有重要影響，增加PMOP 發(fā)生的危險(xiǎn)性。懷孕次數(shù)（OR1.80，95%CI1.08～2.98，P=0.024）與PMOP 顯著相關(guān)，是增加絕經(jīng)后女性患病的原因之一［18］。張萌萌等［19］對13 629 例女性研究，表明生育次數(shù)與骨量間呈顯著的負(fù)相關(guān)，生育次數(shù)增加則BMD 下降越明顯。本研究表明，PMOP患病率隨懷孕次及生育次數(shù)增加而上升；同時(shí)數(shù)據(jù)表明懷孕次數(shù)2 次及3 次以上發(fā)生PMOP 風(fēng)險(xiǎn)為懷孕1 次的1.264、1.569 倍；生育2 次及3 次以上發(fā)生PMOP 風(fēng)險(xiǎn)分別為生育1 次的2.031、3.613 倍。本研究提示，對于懷孕及生育2 次以上的絕經(jīng)后女性應(yīng)當(dāng)引起注意，提高PMOP 的預(yù)防意識及早期篩查意識。

總之，女性懷孕次數(shù)、生育次數(shù)與絕經(jīng)后發(fā)生PMOP 有關(guān)，懷孕及生育2 次以上增加PMOP 患病風(fēng)險(xiǎn)。有針對性地對懷孕次數(shù)及生育次數(shù)較多的絕經(jīng)后女性應(yīng)當(dāng)制訂符合該類人群的健康管理方案及預(yù)防措施，如進(jìn)一步加強(qiáng)該類人群PMOP 健康科普，提升認(rèn)知水平；增減骨密度體檢次數(shù)，做到早期篩查；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，攝入高含鈣量食物；改善生活方式，戒煙戒酒，降低濃茶、咖啡、碳酸飲料攝入及避免熬夜等；適當(dāng)增加戶外活動及光照時(shí)間，強(qiáng)化體能鍛煉等。做到高危人群早期合理預(yù)防，降低骨量流失及PMOP的發(fā)生。