田玉翠，王倩，王紅梅，代蔭梅

1 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院/北京婦幼保健院圍產醫(yī)學部，北京 100026；2 浙江省臺州市中心血站；3 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院/北京婦幼保健院婦科

子宮肌瘤是生育年齡女性最常見的盆腔良性腫瘤，在妊娠女性中的發(fā)病率為2.8%～12.3%［1-2］，由于受到妊娠期體格檢查和超聲診斷的限制，這一患病率可能被低估。隨著生育年齡的推遲和三孩政策的開放，妊娠期間子宮肌瘤患病率呈升高趨勢，患病率為16.7%［3］。研究［4］顯示，子宮肌瘤導致早產、胎兒發(fā)育遲緩、胎位異常的風險升高。胎盤后子宮肌瘤進一步增加了胎盤早剝和因妊娠組織殘留導致的產后出血風險［5］。除此之外，子宮肌瘤在妊娠期間還可引起一系列母體不適，比如壓迫癥狀、腹部疼痛、陰道出血和生活質量下降。合并子宮肌瘤的妊娠女性中，10%會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，最常見的就是妊娠期肌瘤性疼痛綜合征［6］。本研究分析了子宮肌瘤孕婦發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素，并觀察其對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取北京婦產醫(yī)院收治的合并子宮肌瘤孕婦395 例。納入標準：①2016 年6 月—2018年6月北京婦產醫(yī)院建檔并規(guī)律產檢的合并子宮肌瘤的妊娠患者；②符合子宮肌瘤診斷和妊娠診斷標準（按照第八版人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產科學》診斷依據(jù)）；③自愿簽署知情同意書；④孕期行胎兒結構超聲檢查時同期測量子宮肌瘤三個垂直平面的徑線長度者（合并多發(fā)子宮肌瘤的妊娠女性，測量最大肌瘤的三個垂直平面徑線長度）。排除標準：①既往子宮肌瘤剔除術史者、子宮縱膈切除術史者；②子宮畸形者；③合并子宮腺肌病者；④合并有心腦血管疾病、腎功能不全、造血系統(tǒng)或內分泌等嚴重疾病者。所有患者根據(jù)是否出現(xiàn)妊娠期肌瘤性疼痛綜合征（妊娠期出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，超聲明確診斷合并子宮肌瘤，子宮肌瘤結節(jié)局部壓痛陽性，伴或者不伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、反跳痛和白細胞升高［7］）分為病例組（74 例）和對照組（321 例）。本研究已獲得首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院倫理委員會批準（2013-KY-0320， 2017-KY-005-01， 2019-KY-088-01），并且獲得了患者的知情同意。

1.2 研究方法 收集符合納入、排除標準的所有患者的臨床病例資料，包括患者的年齡、身高、孕前體質量、肌瘤類型、教育水平（高中及以下、大專及中專、大學、碩士及以上）、民族（漢族、滿族、蒙古族、其他）、孕產史、妊娠方式（自然妊娠、IVF-ET）、肌瘤位置（前壁、前壁下段、后壁、后壁下段、側壁、宮底、宮頸）、孕早期肌瘤直徑、宮腔形態(tài)、肌瘤—胎盤位置關系（完全胎盤后、部分胎盤后、遠離胎盤）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計量資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮肌瘤孕婦出現(xiàn)妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素分析結果 病例組年齡（32.838 ±4.233）歲，孕前BMI（22.502 ± 3.286）kg/m2，肌瘤類型：單發(fā)55 例（17.13%）、多發(fā)19 例（25.68%），教育水平：高中及以下3 例（4.8%）、10 例（15.9%）、大學34 例（54%）、碩士及以上16 例（25.4%），民族：漢族73例（98.6%）、滿族1例（1.4%）、蒙古族0例、其他0例，產次：初產62 例（83.8%）、經產12 例（16.2%），妊娠方式：自然妊娠68 例（91.9%）、IVF-ET 6 例（8.1%），肌瘤位置：前壁25 例（35.7%）、前壁下段4例（5.7%）、后壁6例（8.6%）、后壁下段4例（5.7%）、側壁18 例（25.7%）、宮底2 例（17.1%）、宮頸1 例（1.4%），孕早期肌瘤直徑5.03（3.80，7.23）cm，宮腔形態(tài)：正常66 例（93.0%）、扭曲5 例（7.0%），肌瘤—胎盤位置關系：胎盤后方18 例（25.7%）、部分胎盤后方30 例（42.9%）、遠離22 例（31.4%）；對照組年齡（34.237 ± 4.232）歲，孕前BMI（22.792 ±3.405）kg/m2，肌瘤類型：單發(fā)266例（82.87%）、多發(fā)55 例（74.32%），教育水平：高中及以下6 例（2.0%）、63 例（21.0%）、大學165 例（55%）、碩士及以上66 例（22.0%），民族：漢族306 例（95.9%）、滿族5 例（1.6%）、蒙古族3 例（0.9%）、其他5 例（1.6%），產次：初產256 例（80.0%）、經產64 例（20.2%），妊娠方式：自然妊娠283 例（88.4%）、IVF-ET 37 例（11.6%），肌瘤位置：前壁83 例（26.5%）、前壁下段58 例（18.5%）、后壁46 例（14.7%）、后壁下段15 例（4.8%）、側壁61 例（19.5%）、宮底42 例（13.4%）、宮頸8 例（2.6%），孕早期肌瘤直徑5.00（4.25，6.13）cm，宮腔形態(tài)：正常277 例（87.9%）、扭曲38 例（12.1%），肌瘤—胎盤位置關系：胎盤后方95 例（30.4%）、部分胎盤后方122例（39.1%）、遠離95 例（30.4%）；兩組年齡比較，P均＜0.05。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡是發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素，年齡每減小一歲，妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風險增加0.911倍（OR=0.911，95%CI0.852～0.973，P=0.006）。

2.2 兩組患者妊娠結局比較 病例組產后出血占22.38%、先兆早產占23.44%、足月產占85.30%、早產占10.30%、晚期流產占4.41%、醫(yī)源性早產0、稽留流產0、人工流產0、胎死宮內0、經陰分娩占53.73%、剖宮產占46.26%、新生兒體質量（3 249.470 ± 628.307）g、胎膜早破占31.25%、前置胎盤占1.54%、胎盤早剝0、胎兒窘迫占15.39%、胎盤粘連0、胎盤滯留0、胎膜殘留0，對照組產后出血占35.69%、先兆早產占8.39%、足月產占33.37%、早產占8.81%、晚期流產占1.57%、醫(yī)源性早產占0.32%、稽留流產占0.32%、人工流產占0.32%、胎死宮內占0.32%、經陰分娩占51.59%、剖宮產占48.41%、新生兒體質量（3 293.860 ± 556.171）g、胎膜早破占23.55%、前置胎盤占2.90%、盤早剝占2.27%、胎兒窘迫占23.95%、胎盤粘連占3.56%、胎盤滯留占0.97%、胎膜殘留占3.56%，兩組產后出血、先兆早產發(fā)生率比較，P均＜0.05。

3 討論

子宮肌瘤是起源于子宮平滑肌組織的單克隆腫瘤，這種單克隆細胞依賴于雌激素和孕激素以中等速度增殖，隨著生育年齡的推遲和三孩政策的開放，有生育要求的子宮肌瘤患者及合并子宮肌瘤的妊娠女性逐漸增多。由于妊娠期間子宮肌瘤血管化、供血供氧相對不足，導致了缺血和壞死，刺激前列腺素合成酶介導的局部炎癥反應［8-9］可誘發(fā)局部疼痛和宮縮，稱之為妊娠期肌瘤性疼痛綜合征［6］。實驗室檢查可以表現(xiàn)為輕度白細胞增多和明顯血沉升高；超聲檢查常出現(xiàn)子宮肌瘤結節(jié)內部回聲改變，可表現(xiàn)為非均質的、無回聲的或囊性改變，提示合并液性暗區(qū)，這種內部結構回聲改變與子宮肌瘤變性類型和程度有關［10］。因前列腺素合成酶在此病發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要作用，故前列腺素合成酶抑制劑在治療方面發(fā)揮了一定的作用［7］。同時由于變性子宮肌瘤組織釋放促凝血酶原激酶類似物，故應用小劑量肝素治療也可取得良好療效［11］，如經過藥物治療72 h后癥狀仍無好轉，甚至出現(xiàn)一般情況惡化、急性腹膜炎、活動性出血等癥狀時需考慮其他原因導致的腹痛可能，必要時行開腹探查術［12］。有學者報道，這種并發(fā)癥在帶瘤妊娠患者中的發(fā)生率為5%～8%［13］。病理改變以出血壞死的紅色變性多見，也可以表現(xiàn)為無菌性壞死、囊性變、粘液瘤樣變、玻璃樣變或多種類型的變性同時存在［14］。孕前孕期保健過程中，對于有生育要求子宮肌瘤患者及帶瘤妊娠患者的產前咨詢是患者和醫(yī)生共同面對的問題。問題的焦點集中在孕期子宮肌瘤會不會變性、會不會增加流產及早產的風險。

KATZ 等［6］認為，妊娠期肌瘤性疼痛綜合征通常發(fā)生在中期妊娠期間或晚期妊娠早期?？赡苁怯捎谠?4周前肌瘤生長速度相對較快，所以發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風險更高［15］。目前，發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的危險因素尚不明確。LAM 等［16］認為，子宮肌瘤直徑＞7 cm 可以增加因妊娠期肌瘤性疼痛綜合征住院的風險。亦有研究［5，17］認為，子宮肌瘤直徑＞5 cm 與肌瘤性疼痛綜合征相關。劉娜等［18］認為，巨大子宮肌瘤并不增加妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風險。我們的研究結果顯示，孕早期肌瘤直徑不是發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的危險因素，可能是由于本研究中納入的肌瘤直徑均≥3 cm，對于直徑較小的肌瘤在妊娠期間的變化無相應數(shù)據(jù)支持。除此之外，本研究結果還顯示，年齡是發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素，年齡每減小一歲，妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的風險增加0.911 倍（OR=0.911，95%CI0.852～0.973，P=0.006），可能是由于高齡患者妊娠期間子宮血液供應分布與低齡患者不同，尚需進一步的研究。文獻［19-20］報道，子宮肌瘤可增加女性輔助生殖需求率及早產、子癇前期、前置胎盤等不良妊娠結局發(fā)生風險。而肌瘤性疼痛綜合征屬于妊娠期急腹癥，進一步增加了孕婦對于胎兒丟失及發(fā)育異常的擔憂。本研究結果顯示，發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征較未發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的患者先兆早產的發(fā)生率升高（23.44%vs. 8.39%，P=0.000），但是產后出血發(fā)生率低于未發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的患者（22.38%vs.35.69%，P=0.036），可能是由于未發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征的患者平均年齡大于發(fā)生肌瘤性疼痛綜合征患者，高齡是其產后出血風險增加的一個危險因素。

總之，子宮肌瘤孕婦發(fā)生妊娠期肌瘤性疼痛綜合征的影響因素是年齡，肌瘤性疼痛綜合征增加先兆早產的發(fā)生風險。