趙俊菲 劉小外 劉松江

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科,哈爾濱,150040)

在全球范圍內(nèi),癌癥是非傳染性疾病死亡的第2大原因,其發(fā)病率仍在不斷上升,其中胃癌是發(fā)病率(5.7%)居第4位、死亡率(8.2%)排名第3位的惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計,在中國的新診斷癌癥病例和死亡病例中,胃癌居第2位[2],嚴重影響中國人口的健康。胃癌具有發(fā)病率高,轉(zhuǎn)移率高,病死率高(5年總體生存率僅為30%)的特點[3],早期胃癌的預后比較良好[4],但是大多數(shù)的胃癌被診斷時已為晚期,預后較差[5]。所以胃癌的預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、預防相關(guān)并發(fā)癥及改善預后十分重要。中醫(yī)治未病思想是古代醫(yī)家提出的重要醫(yī)學思想,延至今日仍具有重要的臨床指導意義。現(xiàn)從“治未病”思想出發(fā),將中醫(yī)藥應用于胃癌防治的現(xiàn)狀闡述如下。

1 治未病的思想淵源

“治未病”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂……譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎!”后有《難經(jīng)·七十七難》對其進行補充,“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實脾氣,無令得肝之邪,故曰治未病焉”。與之相似的描述在《金匱要略》中也有記載,“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。清代名醫(yī)葉天士的《溫熱論》載:“務在先安未受邪之地。”可見早在古代,醫(yī)家就已經(jīng)開始重視尋找疾病的發(fā)展規(guī)律,從而對疾病早期預防、早期治療。

2 基于治未病防治胃癌

2.1 未病先防——攝養(yǎng)于無疾之先

未病先防是在疾病出現(xiàn)前予以調(diào)攝干預,注重防患于未然?！兜は姆āげ恢我巡≈挝床　贰芭c其救療于有疾之后,不若攝養(yǎng)于無疾之先”的思想同樣適用于胃癌,即在胃癌發(fā)生之前就應該及時予以干預,此時病情不重,尚有轉(zhuǎn)機,若在疾病發(fā)生后才進行治療會使治療難度加大,可能影響預后。據(jù)估計,42%的癌癥病例和近50%的癌癥死亡病例是由危險因素導致的,其中許多癌癥可以通過有效的預防避免其發(fā)生[6],這一研究發(fā)現(xiàn)與中醫(yī)治未病思想不謀而合。

2.1.1 養(yǎng)成良好的生活習慣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去?！薄疤撔百\風,避之有時,恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來?！敝赋隽送獗苄皻?、內(nèi)養(yǎng)精神、培養(yǎng)良好生活習慣的防病養(yǎng)生之道。有研究發(fā)現(xiàn)體育鍛煉可以降低患胃癌的風險[7],而中醫(yī)導引術(shù)是建立在中醫(yī)“天人合一”思想基礎上發(fā)展形成的一種養(yǎng)生保健功法,將自身與自然環(huán)境融為一體,順應自然界的變化,調(diào)節(jié)自身平衡,達到形神合一,具有疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣血、扶正固本、消瘀散結(jié)之功[8]?？梢娖綍r學習鍛煉五禽戲、八段錦、六字訣、二十四節(jié)氣養(yǎng)生法等中醫(yī)導引術(shù)不失為一種預防胃癌的運動方法。

此外,研究發(fā)現(xiàn),吸煙、飲食不規(guī)律、暴飲暴食、進食速度快、喜食熏制食品、干硬食品、辣食、燙食、腌制食品、煎炸食品、重鹽飲食、飲酒[9],不吃早餐、吃剩飯菜[10],只喝生水的飲水習慣[11],食用大量紅肉、加工肉[12],接觸二手煙[13],抑郁[14]等會增加患胃癌的風險;常吃新鮮水果、新鮮蔬菜,吃豆及豆制品,常飲茶,常吃奶及奶制品,常吃蔥蒜[9],飲用水經(jīng)潔凈處理,每日飲水量1 000～1 500 mL[11],食用海藻類食物[15],使用冰箱存放食物[16]等可降低患胃癌的風險。

2.1.2 控制胃癌前疾病及癌前病變 胃癌的發(fā)生是一個漸進的過程,目前已被廣泛認同的胃癌的發(fā)病模式為:正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生(中、重度)→胃癌(腸型)[17]。胃癌前疾病是一類具有癌易發(fā)傾向的胃部疾病,包括慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺襞癥和殘胃[18]。

胃癌前病變(Precancerous Lesion of Gastric Cancer,PLGC)主要包括腸上皮化生和異型增生(中、重度)。PLGC當屬于中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”范疇。大多數(shù)學者認為PLGC的病機屬本虛標實,治療應標本兼顧、虛實兼治。單兆偉[19]提出慢性萎縮性胃炎的基本病機為氣虛血瘀,治療當標本兼顧,采用益氣活血兼以清熱除濕之法;幽門螺桿菌是具有“熱”“毒”性質(zhì)的外來“邪氣”,用藥時可選用黃芩、檳榔、仙鶴草等清熱解毒且具有抑菌、殺菌藥理作用的中藥。李壽山教授認為,慢性萎縮性胃炎從宏觀癥狀上應從“痞”論治,從微觀辨證當屬于中醫(yī)“癥結(jié)”范疇,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的本質(zhì)是虛、滯、濕、熱的復雜病機,自擬消痞方經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)總有效率高達97.14%,其中胃鏡與病理有效率為85.71%[20]。沈舒文教授認為PLGC的前提條件是氣陰兩虛,其核心病機是“毒瘀交阻”[21],即以脾胃氣陰兩虛為本,以氣滯、絡瘀、濕阻、痰瘀結(jié)滯、毒瘀交阻為標[22]。其對324例胃黏膜異型增生患者進行為期2年的臨床跟蹤研究,發(fā)現(xiàn)最具有癌變傾向的證型為:濕熱蘊胃并(兼)脾胃虛寒證和胃絡瘀血并(兼)氣陰兩虛證,提示辨證屬于這2個證型的PLGC患者應該引起重視,及時干預、早期治療、避免胃癌的發(fā)生[23]。謝晶日教授也認同氣陰兩虛、毒瘀交阻是PLGC的關(guān)鍵病機,由此自創(chuàng)益氣養(yǎng)陰化瘀解毒方,并以該方為觀察組、胃復春片為對照組開展臨床隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床總有效率、胃鏡療效總有效率、病理療效總有效率均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[24]。提示益氣養(yǎng)陰化瘀解毒方可以在一定程度上逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸上皮化生及異型增生。還有其他研究,如基于消萎湯的隨癥加減[25]、以脾虛痰瘀蘊生毒熱病機擬定的樂胃煎[26]、具有益氣活血散結(jié)之功的治萎化異湯等對PLGC均有良好的療效[27],可在一定程度上逆轉(zhuǎn)腸上皮化生、不典型增生狀態(tài),阻斷其向胃癌進展。

龔冬玲和劉曉波[28]認為慢性胃潰瘍的核心病機為中陽不足、虛寒內(nèi)生,治療當采取溫中散寒之法,以黃芪建中湯治之。其將82例慢性胃潰瘍患者隨機分組,參照組服用西藥,觀察組在參照組基礎上服用黃芪建中湯治療,研究結(jié)果顯示觀察組的治療總有效率明顯高于參照組,且復發(fā)率明顯低于參照組。趙恩惠[29]認為胃息肉是由于外感寒濕之邪或受飲食所傷,使脾胃受損、氣滯血瘀而成,治宜健脾益氣,理氣活血。通過臨床隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)行氣化瘀利濕方(瓦楞子30 g、茯苓15 g、黨參15 g、白芍15 g、雞內(nèi)金15 g、烏藥15 g、枳實12 g、法半夏12 g、蒲黃10 g、五靈脂10 g、三七5 g、甘草5 g)聯(lián)合泮托拉唑治療胃息肉的近期療效總有效率為77.8%,能夠明顯改善患者的臨床癥狀,并且與單純泮托拉唑治療相比能顯著降低復發(fā)率,上調(diào)胃蛋白酶原(Pepsinogen,PG)Ⅰ、PGⅡ、胃泌素(Gastrin17,G-17)水平。

2.2 既病防變——先安未受邪之地

葉桂的《溫熱論》載“若斑出熱不解者,胃津亡也……或其人腎水素虧……如甘寒之中加入咸寒,務在先安未受邪之地”,提出了“先安未受邪之地”治療思想?？梢娂膊“l(fā)生后,要依據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律,預先判斷疾病的發(fā)展方向,及時予以干預,防止疾病發(fā)生傳變。對于胃癌,西醫(yī)的手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等治療方法日益先進,但治療引起的并發(fā)癥也深讓患者感到困擾,甚至因此而中斷治療,而中醫(yī)中藥在防治胃癌治療引起的并發(fā)癥,改善生命質(zhì)量,延長生存時間等方面具有良好效果。

2.2.1 防治術(shù)后并發(fā)癥,改善預后 手術(shù)是治療胃癌的主要方式,早期胃癌術(shù)后預后較好,但患者經(jīng)受麻醉抑制、手術(shù)創(chuàng)傷常導致胃腸功能紊亂、肺部感染、切口感染、術(shù)后躁動、認知障礙、吻合口瘺等并發(fā)癥,增加患者痛苦,延長住院時間,增加治療費用還有誘發(fā)其他并發(fā)癥的風險,甚至危及生命[30]。

徐玉英[31]認為手術(shù)后惡心嘔吐是由于手術(shù)耗傷元氣,損傷經(jīng)絡,氣機壅滯,經(jīng)絡不通,胃腸失司,水液內(nèi)停導致的,其通過臨床對照研究,發(fā)現(xiàn)術(shù)后及時于舌底涂抹姜半夏并配合按摩內(nèi)關(guān)、足三里能夠顯著降低術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。也有人將姜半夏于術(shù)前涂抹于患者舌底,同樣也能起到預防術(shù)后惡心嘔吐的作用[32]。

研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲[33]、術(shù)前幽門梗阻、手術(shù)時間長、B-Ⅱ式吻合[34]、術(shù)前體質(zhì)量高、有糖尿病病史、術(shù)后開始下床活動時間晚、術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥[35]、低蛋白血癥[36]、精神緊張、術(shù)后腹腔感染等[37],可能會增加術(shù)后胃癱的風險。因而對于具備上述危險因素的患者,更要重視預防術(shù)后胃癱的發(fā)生。陳生貴等[38]考慮到胃癌術(shù)后脾胃受損、氣機升降失司,同時脈絡受損、氣行不暢、血行不利、腑氣不通,故而出現(xiàn)胃癱綜合征;治療上采取口服大承氣湯、大黃水灌腸、腹部外敷小茴香以行氣導滯,針刺曲池、合谷、太沖、足三里以健脾理氣,輸注丹參酮以活血化瘀,內(nèi)外合治,共同調(diào)節(jié)胃腸功能;以上述方案治療腹部術(shù)后患者781例進行臨床觀察,發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)治療,預防組的胃管引流量顯著減少、置胃管時間明顯縮短、腸鳴恢復速度明顯加快、術(shù)后胃癱發(fā)生率顯著降低。李玥熠和賈彤[39]對79例胃癌術(shù)后患者采用穴位貼敷(選穴:神闕、天樞、足三里、公孫。藥物組成:冰片2 g、木香2 g、厚樸5 g、香附5 g、芒硝10 g、檳榔10 g、枳殼10 g)+低頻脈沖電療法(選穴:足三里、內(nèi)關(guān)、上巨虛)+心理指導的聯(lián)合治療,發(fā)現(xiàn)相較于對照組,觀察組術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻的發(fā)生率明顯降低。提示穴位貼敷、低頻脈沖電療法、心理指導的聯(lián)合治療能夠有效防治術(shù)后并發(fā)癥。WANG等[40]發(fā)現(xiàn)全麻聯(lián)合針刺足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、上巨虛穴能夠有效降低胃癌術(shù)后躁動和認知障礙的風險。

2.2.2 防治放療、藥物治療不良反應,減毒增效 由于大部分胃癌在發(fā)現(xiàn)時已處于進展期,錯過了最佳手術(shù)時間,故化療、放療、靶向治療、免疫治療等成為了重要治療手段,但患者在受益于上述治療的同時,也常承受著其引發(fā)的不良反應與并發(fā)癥,如骨髓抑制、免疫功能受損、惡心嘔吐、重要臟器損傷等[41],給患者身體與心理帶來巨大負擔,甚至因此而中斷治療。中醫(yī)在降低西醫(yī)治療的不良反應、增強療效方面具有獨特優(yōu)勢。

丁忠陽等[42]認為胃癌的核心病機為脾虛,臨床辨證以氣虛血瘀型為多,對104例胃癌患者采用三維適形放療+EP方案化療+口服中藥湯劑聯(lián)合治療,結(jié)果顯示,相較于單純放化療的對照組,觀察組的糖類抗原72-4水平和不良反應(乏力、骨髓抑制、惡心嘔吐、暫時性呃逆、貧血)發(fā)生率顯著降低,1年、3年、5年的生存率明顯提高,腫瘤體積明顯縮小。盧素文等[43]對82例中醫(yī)辨證屬脾胃虛寒證的中晚期胃癌術(shù)后患者進行臨床觀察,2組患者均采用SOX方案化療,觀察組在此基礎上予以艾灸聯(lián)合健脾養(yǎng)胃方加減治療,艾灸取穴:胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫、上中下脘穴。結(jié)果顯示觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組,中醫(yī)癥狀評分顯著低于對照組,觀察組血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、糖類抗原19-9、糖類抗原72-4水平均明顯低于對照組,觀察組不良反應(惡心嘔吐、血小板減少、白細胞減少、轉(zhuǎn)氨酶異常、口腔炎癥)發(fā)生率明顯低于對照組。李豫等[44]認為氣虛是胃癌的核心病機,運用參苓白術(shù)散加減聯(lián)合阿帕替尼治療胃癌晚期患者,發(fā)現(xiàn)相比于單純阿帕替尼觀察組,聯(lián)合觀察組不良反應蛋白尿、高血壓、手足綜合征、腹瀉、口腔黏膜炎發(fā)生率更低,疾病控制率和中醫(yī)證候療效更優(yōu)。

2.2.3 控制進展、延長生存期 中晚期胃癌患者多以化療為主的綜合治療為首選,但許多患者由于體質(zhì)虛弱、耐受性差,往往無法接受或完成全程治療,嚴重影響了患者的生命質(zhì)量和生存期,此時中醫(yī)的優(yōu)勢凸顯出來[45]。

劉沈林教授認為晚期胃癌患者因無法行根治性手術(shù),腫瘤負荷逐日增加,耗傷人體正氣,無力抗邪;癌毒深陷,復傷正氣,從而導致正氣虧虛,癌毒內(nèi)蘊的病機特點,治宜益氣扶正、健脾消癥,臨床常用補氣藥扶正固本,同時配伍蟲類藥破血消癥,以維持帶瘤生存狀態(tài),延長患者生存期[46]。ZHANG等[47]對81例完成二線化療的晚期胃癌患者采取針刺(針刺選穴:足三里、魚際、天溪、痞根、地五會、膺窗)聯(lián)合艾灸(艾灸選穴:中脘、足三里、胃俞、腎俞、膏肓)治療,結(jié)果顯示其中位無進展生存期和中位總生存期均顯著高于對照組,其機制可能與協(xié)調(diào)Th1和Th2之間的平衡及下調(diào)C反應蛋白、白細胞介素-6、糖類抗原19-9有關(guān)。

此外,有研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥干預時間是影響患者生存期的重要因素,二者正相關(guān)[48]。這也提示臨床醫(yī)生應囑咐患者積極配合中醫(yī)藥治療,堅持服用中藥以延長生存期。

2.3 瘥后防復——預防腫瘤復發(fā) 復發(fā)轉(zhuǎn)移是胃癌患者死亡的主要原因[49-50],中晚期胃癌即便行手術(shù)、化療,仍有約60%的患者會在2～3年內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移[51],其5年內(nèi)復發(fā)率更是高達90%[52]。

對于腫瘤的復發(fā),魏品康等[53]提出了“蘑菇-腫瘤-痰環(huán)境”理論:即腫瘤如蘑菇一般,雖經(jīng)手術(shù)摘除,但不久腫瘤又會復發(fā)(在適當?shù)沫h(huán)境中蘑菇重新長出),這是由于“痰”的內(nèi)環(huán)境依然存在,當從“痰”論治。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)魏教授臨床多年經(jīng)驗總結(jié)的消痰散結(jié)方具有良好的防治胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移的作用,其機制可能與下調(diào)腫瘤細胞血管內(nèi)皮生長因子[54]、1型膜-基質(zhì)金屬蛋白酶[55]、CD44v6[56]、p21ras和p185蛋白的表達[57],下調(diào)血清白細胞介素-8、轉(zhuǎn)化生長因子-β水平及上調(diào)E-鈣黏著蛋白的表達等有關(guān)[58-59]。劉沈林認為“癌栓”屬于一種病理產(chǎn)物,既具有瘀血的特征,又帶有“癌毒”的性質(zhì)[46]。胃癌術(shù)后正氣內(nèi)虛,余毒內(nèi)伏,呈現(xiàn)氣虛血瘀的病機特點,此為癌栓形成從而導致復發(fā)轉(zhuǎn)移的癥結(jié)所在;應以益氣化瘀為治療大法,用藥時黃芪黨參合用可增強扶正之效,健脾益氣;三棱莪術(shù)配伍可加大祛毒之功,活血化瘀,臨床收效良好[51]。方錦舒等[60]認為胃癌手術(shù)損傷氣血,術(shù)后為預防復發(fā)轉(zhuǎn)移再行化療屬“熱毒”之邪,耗傷陽氣,故對于進展期胃癌患者術(shù)后化療期間當顧護陽氣,治以扶正固本、培土生金的培土固本方。臨床研究發(fā)現(xiàn)該方與化療聯(lián)合治療能夠有效降低術(shù)后3年和5年的復發(fā)轉(zhuǎn)移率。此外蔡美教授認為胃癌復發(fā)是脾胃氣虛、余毒未清、肝氣不調(diào)導致的,其防治應從“肝脾”入手,當善調(diào)情志,重補益、輕攻伐兼顧調(diào)理肝氣[61]。

3 小結(jié)

隨著研究的不斷深入,中醫(yī)藥在參與胃癌各階段防治工作中的優(yōu)勢日益凸顯:預防胃癌發(fā)生,逆轉(zhuǎn)PLGC;聯(lián)合西醫(yī)治療減毒增效;維持帶瘤生存狀態(tài),延長生存期;預防胃癌復發(fā)轉(zhuǎn)移等;為胃癌患者提供了更多治療機會并增強了治療信心,但仍存在一些不足。目前研究多為小樣本研究,缺乏多中心、大數(shù)據(jù)的臨床研究,循證醫(yī)學證據(jù)弱,在以后的中醫(yī)藥科研工作中,應當基于多中心、大數(shù)據(jù),進行高質(zhì)量的臨床研究,以提高循證醫(yī)學證據(jù)。目前針對胃癌防治的某一階段的同一病癥,提出的有效治療方案雖多,但數(shù)據(jù)零散缺乏橫向比較,難以確定最佳治療方案,為使患者效益最大化,可將治療相同疾病情況的不同治療方案進行對比研究,進一步確定出最佳治療方案。此外,疾病的中醫(yī)辨證與施治主要依據(jù)醫(yī)師個人經(jīng)驗,臨床上尚未形成系統(tǒng)的辨證標準與施治方案,實際臨床應用性較差,應將疾病的辨證標準與施治方案系統(tǒng)化、詳細化,降低臨床醫(yī)師辨證論治的盲目性。胃癌的發(fā)病機制目前仍未完全闡明,故而中醫(yī)藥防治胃癌的作用機制也仍是難題,或許隨著對胃癌發(fā)病機制研究的不斷深入,將明確中醫(yī)藥防治胃癌的作用機制。

利益沖突聲明:無。