董雙千 趙 帥 李 明 張建偉

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京,100078; 2 山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南,250355; 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院博士后流動(dòng)站,北京,100029; 4 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南,250011)

啟宮丸是治療“肥人不孕”的經(jīng)驗(yàn)方,具燥濕化痰,理氣消滯,活血散瘀之功,使“雍者通,塞者啟”。臨床用以治療多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)不孕居多,有必要對(duì)其源流進(jìn)行深入研究和探討。本文通過檢索古代醫(yī)書、現(xiàn)代醫(yī)書及臨床應(yīng)用,對(duì)啟宮丸的處方出處,劑量、炮制、功能主治及不良反應(yīng)進(jìn)行全面梳理,從源到流系統(tǒng)考證,進(jìn)一步挖掘該方的應(yīng)用價(jià)值,為該方的現(xiàn)代研究及臨床運(yùn)用提供參考和依據(jù),安全有效地服務(wù)于臨床。

1 處方原文出處及組成

1.1 處方原文出處 《醫(yī)方集解》是目前可追溯的最早記載啟宮丸的醫(yī)書[1],原文如下,“啟宮丸,體肥不孕。治子宮脂滿不能孕育,婦人肥盛不孕者,以子宮脂滿壅塞,故不能受胎也。芎藭,白術(shù),半夏麴,香附一兩,茯苓,神麴五錢,橘紅,甘草一錢,粥丸。此足太陰厥陰藥也,橘半白術(shù)燥濕以除其痰,香附神麴理氣以消其滯,川芎散鬱以活其血。則雍者通,塞者啟矣。茯苓甘草亦以去濕和中助其生氣也。肥而不孕,多由痰盛,故以二陳為君,而加氣血藥也”。清吳儀洛《成方切用》和王泰林《王旭高醫(yī)書六種》的醫(yī)方歌括,都有啟宮丸的記載,主治子宮脂滿不能孕育,體肥不孕[2-3]。

其后清末民初張奎彬1916年成書的《張奎彬醫(yī)學(xué)引階》中[4],收錄了啟宮丸的組成及功用。至民國二十二年張秉成編著的《成方便讀》卷四經(jīng)產(chǎn)之劑中詳細(xì)記載了啟宮丸[5],原文如下,“啟宮丸子治何因。脂滿胞宮難妊娠。夏麴術(shù)芎香附草。橘紅神曲與云苓。川芎,白術(shù),半夏麴,香附各一兩,茯苓,神麴各五錢,橘紅,甘草各一錢,粥丸。治子宮脂滿不能孕育。夫婦人經(jīng)調(diào)而有子者,事之常也,若經(jīng)候不調(diào)亦難成孕,自當(dāng)查其寒熱虛實(shí),因其病而調(diào)之,至有肥盛之人,絕無他病,經(jīng)水常調(diào)不能孕育者,皆由脂滿子宮胞門雍塞之故。方中以二陳除其濕化其痰,神麴消其滯,香附理其氣,川芎行其血,白術(shù)苓草補(bǔ)脾以資其運(yùn)化,粥丸藉谷味以助生氣耳”?？梢?關(guān)于啟宮丸的組成功用及方意與《醫(yī)方集解》中的記載基本相同。

至現(xiàn)代,《王渭川臨床經(jīng)驗(yàn)選》《實(shí)用婦科方劑學(xué)》《中醫(yī)古方方名考》及《婦科知要》等醫(yī)書中都有啟宮丸的記載[6-9]。按時(shí)間順序,列舉具有代表性的醫(yī)書。見表1。

1.2 處方組成 啟宮丸由川芎、白(蒼)術(shù)、(制)半夏麴、香附、茯苓、神曲、橘紅(陳皮)、甘草8味藥物組成。比較啟宮丸在眾多醫(yī)書中的記載,主要有4點(diǎn)不同:1)橘紅與陳皮的區(qū)別,《醫(yī)方集解》《成方切用》《成方便讀》及《實(shí)用婦科方劑學(xué)》中使用橘紅。橘紅即橘皮去白。“橘皮,留白,補(bǔ)脾胃和中;去白,消痰理肺氣?！盵10]用橘紅增強(qiáng)化痰的功效,陳皮則補(bǔ)脾功效更好。啟宮丸原方中(《醫(yī)方集解》記載)用二陳“除其痰”,基于原方意考證,用橘紅更合適。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中指出,“治痰多用橘紅,而下氣寬膈多用陳皮”。臨床應(yīng)用亦遵此原則。陳皮臨證多用于脾胃氣滯、濕阻中焦或痰濕壅滯所致的消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等疾病,陳皮治療功能性消化不良取得很好的臨床效果[11]。啟宮丸應(yīng)用時(shí)還以橘紅配伍最多。2)白術(shù)與蒼術(shù)的應(yīng)用,多數(shù)醫(yī)書中用白術(shù),在《婦科知要》及《王渭川臨床經(jīng)驗(yàn)選》中用蒼術(shù),在《張奎彬醫(yī)學(xué)引階》中本使用白術(shù),在于永敏校注時(shí)選用了蒼術(shù)。白術(shù)屬補(bǔ)益藥,是“補(bǔ)氣健脾第一要藥”;蒼術(shù)屬化濕藥,對(duì)濕阻中焦脾失健運(yùn)最為適宜,二者均能健脾燥濕,但白術(shù)補(bǔ)多于散,健脾益氣之功較佳,蒼術(shù)燥散之性有余,以苦溫燥濕為主[12-13]。啟宮丸中以二陳除痰,白術(shù)健脾以杜生痰之源,使用白術(shù)更符合方意。查閱與啟宮丸有關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道,白術(shù)、蒼術(shù)和炒白術(shù)皆有應(yīng)用。連方用啟宮丸治療PCOS善用蒼術(shù)[14],孫定隆應(yīng)用啟宮丸善用白術(shù)或二者聯(lián)合應(yīng)用[15]。3)甘草的有無,在《張奎彬醫(yī)學(xué)引階》《婦科知要》及《王渭川臨床經(jīng)驗(yàn)選》中未使用甘草。“物之味甘者,至甘草為極。甘主脾,脾為后天之本,五臟六腑皆受氣焉”,甘草補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥,用之則增強(qiáng)啟宮丸和中益氣的功效。臨床上甘草的應(yīng)用與否也有爭(zhēng)議,連方在啟宮丸中配伍炙甘草,孫定隆不用甘草。4)半夏的炮制方法不同,涉及的炮制方法有京夏、半夏麯和制半夏。半夏的各種炮制方法旨在減毒增效。

2 處方劑量、用法及炮制

2.1 處方劑量 度量衡的折算研究是中藥方劑研究的基礎(chǔ),素有“中醫(yī)不傳之秘在量”之說。顏文強(qiáng)綜合了丘光明、柯雪帆及關(guān)增建等人的觀點(diǎn),結(jié)合歷代中藥劑量演變情況,列出《歷代中藥度量衡古今換算一覽表》,表中指出,明清到民國,一兩=10錢=37.3 g,民國到1978年,一兩=10錢=31.25 g[16]。按此劑量換算,《醫(yī)方集解》載:芎藭、白術(shù)、半夏麴、香附各一兩,折合成37.3 g;茯苓、神麴各5錢,折合成18.65 g;橘紅、甘草各一錢,折合成3.73 g。在《成方切用》中,除了橘紅、甘草為二錢,折合為7.46 g,其余6味藥與《醫(yī)方集解》相同。這2本書中的劑量與現(xiàn)代《中醫(yī)古方方名考》及《實(shí)用婦科方劑學(xué)》大致相同。在《張奎彬醫(yī)學(xué)引階》中,半夏(制)、蒼術(shù)(本作白術(shù))、香附各四兩,折合149.2 g;六曲、茯苓、陳皮各二兩,折合成74.6 g;川芎三兩,折合成111.9 g;蒸餅丸,酒下三錢。

對(duì)比現(xiàn)在臨床用量,半夏的用量與古書中的記載差別最大,半夏目前常用量為6 g、9 g、12 g,多到15 g;白術(shù)、香附現(xiàn)在的用量最多到30 g;白術(shù)、香附、川芎、茯苓、神曲、橘紅常用劑量為9 g、12 g、15 g[17,25]。在2020版的《中華人民共和國藥典》中對(duì)藥量的規(guī)定為[18]:清半夏/法半夏3～9 g、橘紅3～10 g、陳皮3～10 g、茯苓10～15 g、白術(shù)6～12 g、蒼術(shù)3～9 g、川芎3～10 g、香附6～10 g、甘草2～10 g?？梢?啟宮丸的臨床應(yīng)用劑量,與古書記載及《中華人民共和國藥典》的規(guī)定都不完全一致。臨證時(shí),要堅(jiān)持“以效擇量,以毒限量”的原則,不泥于古書,結(jié)合患者實(shí)際,在安全范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)最好的臨床效果,達(dá)到中藥劑量上的精準(zhǔn)醫(yī)療。

2.2 用法 在《醫(yī)方集解》及較多醫(yī)書中,啟宮丸的用法是粥丸,但并未詳細(xì)說明粥丸大小及每次服用丸數(shù)。丸劑,是指藥物研成細(xì)末,用各種輔料拌和,制成球圓形的大小不等的藥丸[19]。粥丸即是用糯米粥、黍米粥、粟米粥等為輔料,與藥末搗和,用粥做丸,“藉谷味以助生氣”,以消其滯。《張奎彬醫(yī)學(xué)引階》記載的用法為蒸餅丸,7味藥物皆為炒后蒸餅丸,即為干蒸餅,酒送服,酒亦水谷之精、熟谷之液[20],且酒性升提,借其活血通絡(luò)之效,以消胞門之壅塞。

劑型不同,影響中藥方藥力大小和峻緩。“湯者蕩也,去大病用之;散者散也,去急病用之;丸者緩也,舒緩而治之也”。丸劑是現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用的劑型之一,但市面上還沒有中成藥啟宮丸。臨證時(shí)易丸劑為湯劑或固體湯劑,這樣更有利于隨證加減,體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.3 藥物炮制 啟宮丸中特殊炮制的藥物為半夏,半夏有毒,被列為“妊娠禁忌藥”,炮制以達(dá)到減毒增效的目的?！夺t(yī)方集解》及多數(shù)醫(yī)籍中記載的是半夏曲,在《張奎彬醫(yī)學(xué)引階》及《婦科知要》中籠統(tǒng)的記載制半夏,并未確切說明何種炮制方法,《王渭川臨床經(jīng)驗(yàn)選》記載的是京夏。處方中的半夏曲是半夏、生姜汁和白礬炮制,增加健脾消食的功效;近代,使用清半夏或法半夏,并加入六神曲和面粉一起炮制半夏曲[21]。半夏的古代炮制方法據(jù)統(tǒng)計(jì)多達(dá)27種[22],2020年版《中華人民共和國藥典》所載半夏炮制品為生半夏、姜半夏、法半夏、清半夏[18],不包括啟宮丸中配伍的半夏曲。

曲類中藥的共同特點(diǎn)是健脾消食化積,這更有益于減輕啟宮丸辨證要點(diǎn)之“肥盛”“脂滿”。但現(xiàn)在臨床多以法半夏和清半夏代替半夏曲入藥。然合理的藥物炮制能顯著提高臨床療效,因此臨證時(shí)要區(qū)分不同藥物炮制方法的藥效差異,辨證選用。

3 功效主治

啟宮丸肝脾同調(diào),具健脾燥濕化痰,疏肝理氣消滯,兼活血散瘀之效?！夺t(yī)方集解》中治子宮脂滿不能孕育,婦人肥盛不孕者,以子宮脂滿壅塞,故不能受胎也?！冻煞角杏谩分巫訉m脂滿不能孕育,肥人肥盛不孕?！稄埧蜥t(yī)學(xué)引階》主治身體過于肥盛,脂滿子宮而不納精?！秼D科知要》所載適應(yīng)證為痰濕不孕,用以健脾燥濕,調(diào)氣和血?！秾?shí)用婦科方劑學(xué)》中功效燥濕化痰,啟宮助孕;主治婦人體肥痰盛,子宮脂滿,不能孕育者,用于痰濕不孕癥、痰濕證月經(jīng)不調(diào)及閉經(jīng)?？梢?現(xiàn)代在沿用古方的基礎(chǔ)上,增加了啟宮丸對(duì)月經(jīng)不調(diào)及閉經(jīng)的治療。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,對(duì)PCOS不孕的研究不斷深入,證實(shí)PCOS不孕患者多肥胖,辨證屬痰濕,與啟宮丸的辨證主治“肥盛不孕”相符。近年來,啟宮丸廣泛用于PCOS所致不孕癥[23-28],并取得很好的臨床效果,研究表明,啟宮丸能有效改善PCOS胰島素抵抗,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,提高PCOS患者卵母細(xì)胞質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性,從而改善PCOS不孕的妊娠結(jié)局。且后世醫(yī)家不斷拓寬啟宮丸及其加減方的臨床應(yīng)用,如治療代謝性疾病、單純肥胖、輸卵管積水性不孕、男性精液不液化引起的不孕及脂肪肝等[15,29-31]。學(xué)者譚紅[30]發(fā)現(xiàn),輸卵管積水導(dǎo)致的不孕多與痰濕內(nèi)阻有關(guān),臨床采用啟宮丸配合針灸治療輸卵管積水性不孕取得較好臨床療效。陳磊用啟宮丸治療男性精液不液化癥,收效顯著[31]。啟宮丸的主治范圍雖擴(kuò)大,但從病機(jī)角度分析,所致疾病均因“痰濕”“脂滿”發(fā)病,符合啟宮丸的辨證要點(diǎn)。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的治療法則和“辨證論治”的理論精髓。

4 組方特點(diǎn)

“二陳為君,而加氣血藥也”是對(duì)啟宮丸組方特點(diǎn)的總括。

4.1 治病求本 啟宮丸以橘紅(陳皮)、半夏為君藥,橘紅(陳皮)既能理氣又能燥濕,半夏尤善燥濕化痰,二陳協(xié)同,一方面分消壅塞沖任胞宮的痰濕;另一方面,半夏主歸脾經(jīng)而燥脾濕,橘紅理氣以使氣順濕化痰消?！爸T濕腫滿,皆屬于脾”“脾為生痰之源”“痰之化,無不在脾”,輔以白術(shù)補(bǔ)氣健脾,茯苓甘補(bǔ)益脾且滲濕,使脾不受困于痰濕,脾氣脾陽轉(zhuǎn)運(yùn)功能恢復(fù),令濕無所聚,以杜生痰之源,治病之本。

4.2 肝脾同調(diào) 木郁克脾土,土得木而達(dá)之,肝脾與痰濕密切相關(guān)?！澳居魟t土滯,土滯而水濕不行,漸成蓄飲”“人受氣于水谷,水谷之氣,流則為津?yàn)橐?滯則為飲為痰”。氣壅痰聚,痰阻氣機(jī),方中以香附助橘紅(陳皮)理氣,神曲消脾胃之積滯而助水谷之精微流通,使肝疏脾運(yùn),肝脾調(diào)和,津液運(yùn)行輸布正常,痰濕自然無以生。

4.3 行氣活血 《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》云:“女人以血為主,血王則經(jīng)調(diào)而子嗣。”啟宮丸在燥濕化痰健脾的同時(shí)運(yùn)用血中氣藥川芎活血行氣,使胞宮之痰瘀得散,胞脈沖任氣血運(yùn)行通暢,行使胞宮孕育胎兒之功。

4.4 重視顧護(hù)中氣 脾為氣血生化之源,主升清運(yùn)化。痰濕壅滯可致中氣不運(yùn),中氣不運(yùn)不能消谷,不能化水濕。方中茯苓、甘草、白術(shù)補(bǔ)脾升清,和中益氣。中氣盛則升降相因,一方面補(bǔ)脾降胃,鼓動(dòng)氣機(jī),水濕得化令痰濕無所生;另一方面,氣血充足,有利于經(jīng)調(diào)子種。

4.5 半夏應(yīng)用尤妙 《醫(yī)方集解》記載的啟宮丸中半夏用量是一兩,折合后是37.3 g,較目前臨床用量大。啟宮丸沿用至今,在歷代醫(yī)書的記載中均使用半夏。半夏是燥濕化痰、溫化寒痰之良藥,主治濕痰和寒痰證,尤其善于治療臟腑濕痰。古醫(yī)書也有眾多含半夏的方劑用于治療妊娠病,如《金匱要略》中治療妊娠嘔吐不止的干姜人參半夏丸[32];《醫(yī)宗金鑒》嗣育門匯方中治療婦人肥盛不受孕的滌痰湯和滌痰丸,治療惡阻的加味六君湯和加味溫膽湯[33];《景岳全書》中治療惡阻的半夏茯苓湯[34]。目前,含有半夏的方劑仍被廣泛用于妊娠及妊娠相關(guān)疾病的治療,半夏白術(shù)天麻湯(含半夏10 g)用于改善早發(fā)型重度子癇前期臨床癥狀;馬大正治療妊娠惡阻,陶凱治療妊娠咳嗽,組方中均有半夏[35-37]。

4.6 不良反應(yīng) 啟宮丸不良反應(yīng)亦與方中半夏有關(guān)。古籍載“半夏動(dòng)胎,孕婦忌之”。現(xiàn)代研究與妊娠密切相關(guān)的半夏毒性主要是妊娠毒性和遺傳毒性,尚存爭(zhēng)議。其毒性研究多集中在20世紀(jì)八九十年代[38-43],多以給藥量相當(dāng)于臨床用量的數(shù)十倍甚至上百倍進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。另有研究偏向認(rèn)為半夏湯劑的常用劑量不大可能存在妊娠毒性和遺傳毒性[44-49]。其是否存在“卵泡毒性”未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

5 適用證型及辨證要點(diǎn)

5.1 適用證型 總結(jié)眾多醫(yī)書對(duì)啟宮丸功用的記載,結(jié)合其組方特點(diǎn)及現(xiàn)代應(yīng)用,啟宮丸的適應(yīng)證是痰濕證,兼氣血不暢。主要應(yīng)用于痰濕不孕,亦可用于月經(jīng)病、肥胖等屬痰濕內(nèi)阻者。然此痰濕不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之痰飲,朱震亨認(rèn)為是痰脂,所謂“軀脂滿溢,閉塞胞宮”[7],“其肥白婦人經(jīng)閉而不能者,必是痰濕與脂膜壅塞之故”(《女科切要·調(diào)經(jīng)門》)。

5.2 辨證要點(diǎn) 古醫(yī)書中對(duì)啟宮丸的辨證要點(diǎn)以“肥盛”“脂滿”及“體肥”概括。在《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中,啟宮丸以婚久不孕、形體豐滿,周期延后甚或閉經(jīng),帶下量多,質(zhì)黏稠,面色晄白,頭暈心悸,胸悶泛惡為辨證要點(diǎn)[50-51];舌淡胖或有齒痕,苔白膩,脈滑。

6 小結(jié)

啟宮丸最早記載于《醫(yī)方集解》,但是否為汪昂首創(chuàng),在可查閱的典籍中未見更多線索以供考證。啟宮丸用于“婦人肥盛不孕”,以“二陳為君,而加氣血藥也”,治子宮脂滿不能受胎,燥濕健脾化痰,理氣疏肝消滯。自清朝沿用至今,主要應(yīng)用于痰濕不孕,目前臨床廣泛應(yīng)用于PCOS不孕的治療,亦可用于月經(jīng)病、肥胖、輸卵管積水性不孕等屬痰濕內(nèi)阻者。易丸劑為湯劑或固體湯劑,更有利于隨證之本,行氣活血,顧護(hù)中氣,妙用半夏,其不良反應(yīng)亦與方中半夏“動(dòng)胎”有關(guān),但圍繞半夏“動(dòng)胎”的實(shí)驗(yàn)研究,給藥量相當(dāng)于臨床用量的數(shù)十倍甚至上百倍,對(duì)臨床的參考意義不大,近期研究認(rèn)為半夏的常用劑量不大可能存在妊娠毒性,故啟宮丸的妊娠毒性可能不存在?；谶@些考證,本著“有故無殞,亦無殞”的原則,啟宮丸治療不孕不失為一首經(jīng)驗(yàn)方,通胞脈之壅滯、啟胞宮之閉塞。

利益沖突聲明:無。