沈文娟 賈桃桃 楊國容 張 楊

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱,150040)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是女性最常見的代謝異常和生殖功能障礙的特殊疾病,見于6%～10%的女性人群[1]。臨床上以卵巢多囊樣變、月經(jīng)不調(diào)、持續(xù)排卵障礙及高雄激素血癥(Hyperandrogenemia,HA)為主。肥胖是PCOS的重要特征之一,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)等于或大于25 kg/m2,被認為是超重,BMI高于30 kg/m2稱為肥胖[2]。有資料顯示,30%～70%的PCOS女性中存在超重/肥胖和內(nèi)臟肥胖[3]。肥胖與PCOS相互影響,肥胖能促進炎癥性脂肪因子的生成,導(dǎo)致胰島素抵抗(Insulin Resistance,IR)和脂肪生成,并使卵巢內(nèi)的雄激素生成增多,進一步上調(diào)雌激素水平,進而影響下丘腦-垂體-卵巢軸上的負反饋調(diào)節(jié)及性激素的分泌,使PCOS患者出現(xiàn)排卵障礙和月經(jīng)異常[4-5]。而PCOS患者體內(nèi)過高的雄激素促進脂肪生成并減少脂肪分解,導(dǎo)致脂肪積聚而肥胖并形成惡性循環(huán),嚴重影響了肥胖型PCOS患者的健康[6]。穴位埋線通過將可吸收性外科縫線埋入體內(nèi)并持續(xù)、溫和地刺激穴位使機體產(chǎn)生一系列物理化學(xué)反應(yīng)。研究報道,穴位埋線可以調(diào)節(jié)肥胖型PCOS患者的性激素水平、炎癥介質(zhì)、免疫功能、糖脂代謝等,對于治療肥胖型PCOS療效顯著[7-8]。

1 穴位埋線治療肥胖型PCOS的作用機制

1.1 調(diào)節(jié)性激素水平 性激素水平的紊亂是PCOS患者典型的內(nèi)分泌特征,且肥胖患者較非肥胖者更甚[9]。HA是PCOS的核心病因和原發(fā)性內(nèi)分泌特征。過量的雄激素可以導(dǎo)致肥胖和IR進而影響顆粒細胞功能和卵泡發(fā)育,并能促進炎癥介質(zhì)分泌,使卵巢處于炎癥狀態(tài)從而影響卵巢的功能[10-11]。穴位埋線的抗雄激素治療已被證實,經(jīng)穴位埋線治療3個月后能顯著降低睪酮(Testosterone,T)、游離雄激素指數(shù)、BMI、腰臀比,改善患者的多毛評分、痤瘡評分及中醫(yī)證候評分,提高性激素結(jié)合球蛋白(Sex Hormone Binding Globulin,SHBG)水平,其可能通過埋入穴位的線體持續(xù)刺激經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),調(diào)節(jié)中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸以改善性激素水平[12]。動物實驗表明穴位埋線能夠下調(diào)PCOS大鼠卵巢黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)受體和17-ɑ羥化酶(Cytochrome p450 Family 17 Subfamily,P450c17α)mRNA的表達,降低雄激素水平并解除HA miR-125b表達的抑制,使miR-125b表達上調(diào),進而降低其靶蛋白促卵泡刺激素(Follicle Shaping Hormone,FSH)mRNA的表達,改善卵巢對FSH的高反應(yīng)性,使卵泡正常發(fā)育[13]。

1.2 抗炎調(diào)節(jié)作用 PCOS是一種慢性低度炎癥反應(yīng)。HA可刺激卵巢單核細胞浸潤,增加炎癥介質(zhì)分泌,導(dǎo)致慢性卵巢組織炎癥并影響卵巢發(fā)育及卵泡的成熟,而大量蓄積的脂肪缺氧壞死后產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)能夠加重患者的炎癥反應(yīng)[11]。脂肪組織產(chǎn)生的瘦素能上調(diào)γ干擾素和白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)的產(chǎn)生,并與IR結(jié)合亦導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[14]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive Protein,CRP)是PCOS患者炎癥狀態(tài)的循環(huán)標志物,與非PCOS患者比較,PCOS女性循環(huán)CRP升高了2倍[15]。CRP水平的升高與IR、體質(zhì)量和脂肪量正相關(guān),并且增加了患2型糖尿病及心血管疾病的風險[16]。動物實驗發(fā)現(xiàn),穴位埋線能夠降低PCOS大鼠升高的CRP水平,改善PCOS慢性炎癥狀態(tài),且不良反應(yīng)小[17]。腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、IL-6是維持PCOS患者慢性炎癥的重要因子,IL-6可以促進CRP的合成,TNF-α作為IR介質(zhì)能夠促進IR并加重炎癥反應(yīng),二者在PCOS患者中均明顯升高[16]。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn),穴位埋線聯(lián)合補腎健脾化痰中藥可以顯著降低PCOS患者血清中的CRP、IL-6、TNF-α水平,改善患者的炎癥狀態(tài),提高治療總有效率[18]。

1.3 調(diào)節(jié)免疫功能 PCOS患者由于稀發(fā)排卵或無排卵使體內(nèi)的孕酮水平較低,從而過度刺激免疫系統(tǒng)使其產(chǎn)生更多的雌激素并使自身抗體增多而影響患者的免疫功能[11]。穴位埋線通過將線體埋入穴位,可以改善微循環(huán)并促進組織、器官的代謝,使機體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)并增加多種淋巴因子的生成,增強機體的營養(yǎng)代謝及應(yīng)激能力以提高機體的免疫功能[19]。T淋巴細胞是維持免疫穩(wěn)態(tài)的主要執(zhí)行者,其細胞亞群中的T調(diào)節(jié)細胞(T Regulates Cell,Treg)及輔助性T細胞17(T Helper Cell 17,Th17)維持著免疫平衡,Treg的特異性表達促使轉(zhuǎn)錄因子叉頭盒蛋白P3(Forkhead Box Protein p3,Foxp3)合成和分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1),促進顆粒細胞中的卵泡生長、排卵,Th17細胞則通過動員、募集和激活中性粒細胞誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),而PCOS患者的Th17/Tregs細胞比值以及Th17相關(guān)的IL-17表達顯著升高[11]。研究表明穴位埋線能降低IL-17水平,上調(diào)TGF-β1水平,糾正肥胖型PCOS患者Treg/Th17的失衡,改善免疫功能[20]。

1.4 調(diào)節(jié)糖代謝 IR和高胰島素血癥(Hyperinsulinemia,HI)是PCOS最重要的內(nèi)分泌特征之一,存在于50%～70%的PCOS女性中[21]。IR和HI刺激卵巢膜細胞分泌雄激素并提高LH對卵巢雄激素產(chǎn)生的影響,抑制SHBG的分泌,使游離和生物活性雄激素水平升高導(dǎo)致HA,并使PCOS女性代謝綜合征和心血管疾病發(fā)病率明顯升高[22]。研究發(fā)現(xiàn),胰島素抵抗指數(shù)(HOMA Insulin Resistance Index,HOMA-IR)與BMI之間存在中等相關(guān)性,肥胖型PCOS患者發(fā)生IR的概率更高且胰島素抵抗力更嚴重[23-24]。磷脂酰肌醇3激酶(Phosphoinositide 3-kinase,PI3K)信號通路是肥胖相關(guān)IR的主要通路及胰島素發(fā)揮作用的主要受體后途徑之一,其調(diào)節(jié)胰島素代謝,與IR發(fā)生密切相關(guān)[25]。穴位埋線通過上調(diào)PI3K/蛋白激酶B(Protein Kinase B,AKT)通路中的磷酸化AKT(p-AKT)、葡萄糖轉(zhuǎn)運體4(Glucose Transporter-4,GLUT-4)蛋白的表達,能降低PCOS患者的HOMA-IR以改善IR,并提高患者的受精率、優(yōu)胚率及臨床妊娠率[26]。一項動物實驗發(fā)現(xiàn)穴位埋線還可以升高胰島素受體底物2的水平,促進子宮內(nèi)膜組織攝取并利用葡萄糖以降低小鼠的空腹血糖及胰島素水平,改善PCOS大鼠的IR[27]。陶莉莉等[28]發(fā)現(xiàn)穴位埋線在改善肥胖型PCOS-IR方面能彌補中藥的不足,二者聯(lián)合治療后,患者的胰島素敏感性明顯升高,BMI、空腹胰島素(Fasting Insulin,FinS)、IR例數(shù)均顯著減少。

1.5 減少脂肪蓄積 腹部脂肪的過度堆積為肥胖型PCOS的典型特征。脂肪組織被認為是一種活躍的內(nèi)分泌器官,其產(chǎn)生的脂肪因子參與各種穩(wěn)態(tài)過程的調(diào)節(jié),如能量代謝、饑餓和飽腹感調(diào)節(jié)、胰島素敏感性、炎癥、細胞增殖和繁殖等[29]。內(nèi)臟脂肪堆積導(dǎo)致慢性低度炎癥狀態(tài)并誘導(dǎo)IR,進而導(dǎo)致雄激素增多及HA,增加PCOS的發(fā)生率[30]。有資料顯示,減掉5%的初始體質(zhì)量后,肥胖型PCOS患者的自發(fā)排卵率和自然受孕率明顯升高,而體質(zhì)量減輕5%～10%可以降低HA及胰島素水平[31-32]。穴位埋線通過針具的刺入及線體的埋入可以引起組織損傷,導(dǎo)致脂肪細胞的死亡及小范圍的脂肪液化,使脂肪細胞體積縮小,細胞的排列更加緊密,從而減少脂肪組織中的細胞數(shù)量,埋線后機體體溫升高,使身體的基礎(chǔ)代謝率升高并增加人體能量的消耗從而減輕體質(zhì)量[33]。周萍[34]采用穴位埋線治療肥胖型PCOS,治療后總有效率為94.3%,患者的各項肥胖指標(BMI、腰臀比)及FinS均顯著降低。

2 臨床應(yīng)用研究

2.1 單純穴位埋線療法 穴位埋線治療肥胖型PCOS常用穴位為天樞、關(guān)元、豐隆、三陰交、脾俞,經(jīng)絡(luò)選擇主要集中在胃經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)及胸腹部和下肢[35]。朱巧玲等[36]發(fā)現(xiàn)穴位埋線能夠改善PCOS患者的月經(jīng)周期及性激素水平,提高妊娠率。富宏怡等[37]采用臍周八穴治療氣滯血瘀肥胖型PCOS患者,1月后發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量明顯下降,腰臀比、性激素水平均明顯改善,并在促排卵聯(lián)合治療下成功妊娠。劉曉青[38]發(fā)現(xiàn)埋線療法對肥胖型PCOS患者的月經(jīng)及性激素水平的改善與中藥治療相近,但對體質(zhì)量及泌乳素水平的改善優(yōu)于中藥治療。

2.2 穴位埋線聯(lián)合其他療法

2.2.1 穴位埋線聯(lián)合西藥 研究發(fā)現(xiàn),與單純使用炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英-35)比較,穴位埋線聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片在改善肥胖型PCOS患者的體質(zhì)量、中醫(yī)證候、性激素水平方面療效更優(yōu)并促進正常月經(jīng)的恢復(fù),提高排卵率,且不良反應(yīng)小[39]。馬桂芝等[40]觀察到穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍在改善肥胖型PCOS患者糖脂代謝方面具有相互促進的作用,治療后的BMI、腰圍、FinS、HOMA-IR、血脂水平均改善,且優(yōu)于單一二甲雙胍治療。

2.2.2 穴位埋線聯(lián)合中藥 中醫(yī)治療肥胖型PCOS以補腎、健脾、化痰、疏肝類的藥物為主。葉利群等[41]發(fā)現(xiàn)健脾祛痰類中藥聯(lián)合穴位埋線對于治療肥胖型PCOS具有協(xié)同作用,二者聯(lián)合使用能降低患者的BMI,增強糖脂的分解代謝、改善IR,提高了治療的總有效率。QIN等[42]發(fā)現(xiàn)穴位埋線聯(lián)合補腎補血中藥可以促進血液循環(huán),改善血糖和血脂水平,且二者聯(lián)合治療的周期性排卵率和臨床妊娠率顯著高于單純中藥組和埋線組。陶莉莉等[43]發(fā)現(xiàn)穴位埋線能彌補健脾祛痰中藥的不足,二者聯(lián)合治療的FinS、HOMA-IR、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density Liptein Cholesterol,HDL-C)明顯優(yōu)于單純中藥組和埋線組。

2.2.3 穴位埋線聯(lián)合針刺 有研究報道,針刺聯(lián)合埋線在改善體質(zhì)量、腰圍、BMI、月經(jīng)與排卵方面具有類似二甲雙胍的作用,且療效更佳,治療總有效率更高[44]。劉新雄等[45]發(fā)現(xiàn)埋線聯(lián)合針刺對于患者的BMI及腰臀比療效顯著,并協(xié)助促排卵藥及宮腔人工授精提高周期排卵率及臨床妊娠率,降低未破裂卵泡黃素化綜合征(Luteinized Unruptured Follicle Syndrome,LUFS)發(fā)生率及周期取消率。

2.2.4 穴位埋線聯(lián)合電針 研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合埋線對降低肥胖型PCOS患者的BMI、腰圍等效果明顯,二者聯(lián)合治療能增加療效,且不良反應(yīng)小[46]。陳嘉欣等[47]發(fā)現(xiàn)埋線和電針對肥胖型PCOS患者的性激素水平(LH、LH/FSH、T)、IR以及月經(jīng)相關(guān)癥狀均有改善作用,而在肥胖及月經(jīng)相關(guān)癥狀改善方面,聯(lián)合組比電針更有優(yōu)勢。

2.2.5 穴位埋線聯(lián)合灸法 潘小紅等[48]發(fā)現(xiàn)埋線聯(lián)合雷火灸可以顯著提高治療總有效率,對BMI、FinS、空腹血糖(Fasting Blood Glucose,FPG)、HOMA-IR、LH、LH/FSH、T、雌二醇(Estradiol,E2)水平及卵巢體積改善比未使用組明顯。亦有研究證實埋線聯(lián)合雷火灸對肥胖組療效更優(yōu),且僅降低肥胖組的BMI[49]。

2.2.6 穴位埋線聯(lián)合拔罐 研究表明埋線配合拔罐法相較于飲食聯(lián)合運動療法在促進肥胖型PCOS患者體內(nèi)脂肪的分解代謝、減輕體質(zhì)量及縮小腰圍及增加妊娠率等方面具有明顯的優(yōu)勢,治療后的總有效率、BMI、腰圍及體脂率均優(yōu)于飲食運動療法[50]。許丹和聞姬[51]發(fā)現(xiàn)拔罐法聯(lián)合埋線能提高患者的自然受孕率和體外受精聯(lián)合胚胎移植術(shù)后受孕率,并能顯著減輕體質(zhì)量,改善內(nèi)分泌狀態(tài)。

3 討論

穴位埋線是一種集穴位封閉、針刺、刺血等多種效應(yīng)為一體的治療方法,其操作簡單,易于聯(lián)合其他療法綜合治療,進一步優(yōu)化了臨床治療方案。但縱觀已發(fā)表的文獻,我們認為,穴位埋線治療肥胖型PCOS還存在一些問題:1)目前研究觀察周期多為1～3個月,缺乏對長期療效的觀察及跟蹤;2)穴位埋線治療效果顯著,但其穴位選擇、埋線深度等方面缺乏統(tǒng)一的操作標準;3)目前臨床觀察樣本量較小,需要更大樣本、多中心的臨床試驗進行系統(tǒng)對比,以促進穴位埋線的診治規(guī)范。

利益沖突聲明:無。