常成成 袁國強(qiáng) 常麗萍 魏 聰 王 磊 孫永輝 賈振華

(1 河北以嶺醫(yī)院心血管病科,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科,石家莊,050090; 2 河北省中醫(yī)心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,石家莊,050090; 3 吳以嶺全國名老中醫(yī)藥傳承工作室,石家莊,050090; 4 河北以嶺醫(yī)藥研究院,絡(luò)病研究與創(chuàng)新中藥國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,石家莊,050035)

《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示,我國心血管患病率持續(xù)上升,死亡率高居首位,占居民死亡構(gòu)成的40%以上,其中急性心肌梗死死亡率自2012年以來持續(xù)上升[1]。急性心肌梗死后發(fā)生的缺血再灌注損傷、心臟功能受損等病理改變,可進(jìn)一步誘發(fā)心律失常、心室重構(gòu)、心力衰竭,甚至心源性休克等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后[2],導(dǎo)致患者治療負(fù)擔(dān)日漸加重,疾病防控已刻不容緩。20世紀(jì)90年代美國專家Braunwald教授首次提出“心血管事件鏈”概念[3],指出其為高危因素導(dǎo)致動脈硬化、易損斑塊破裂發(fā)生心肌梗死、致命性心律失常、心力衰竭至死亡的過程,表現(xiàn)出因果相連、遞進(jìn)發(fā)展、事件突發(fā)、后果嚴(yán)重的特征。這一概念的提出對急性心肌梗死的防治提出了更為系統(tǒng)的防治要求,指導(dǎo)本病防治理念由單因素、單環(huán)節(jié)向整體全程干預(yù)思維轉(zhuǎn)變。脈絡(luò)學(xué)說的提出為本病的系統(tǒng)防治提供了新的治療思路。

1 脈絡(luò)學(xué)說概述

脈絡(luò)學(xué)說是絡(luò)病理論的學(xué)科分支之一,既往吳以嶺院士通過先后主持2項(xiàng)973計(jì)劃項(xiàng)目完成了對中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說的系統(tǒng)構(gòu)建,該學(xué)說以脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、基本病理變化、臨床證候特征、辨證論治用藥為主要研究內(nèi)容,形成了對血管病變防治的系統(tǒng)理論[4]。脈絡(luò)學(xué)說基于中醫(yī)脈絡(luò)與現(xiàn)代血管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的同一性以及脈為“奇恒之腑”應(yīng)當(dāng)有其特有的生理病理特點(diǎn)[5],提出以“血管”為中心的脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病概念,脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病不僅是臨床多種疾病的發(fā)病基礎(chǔ),同時也是包括脈絡(luò)自身功能結(jié)構(gòu)損傷的疾病[6]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)發(fā)生的主要原因是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕,血小板激活,繼發(fā)冠狀動脈血栓性阻塞,引起心肌缺血、損傷或壞死,屬于心之脈絡(luò)損傷導(dǎo)致的疾病,是多種脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病中的一種。

脈絡(luò)學(xué)說核心理論為營衛(wèi)理論[7],源于“營在脈中,衛(wèi)在脈外”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營衛(wèi)生會》),“營衛(wèi)不通,血凝不流”(《傷寒論·辨脈法》),“血脈相傳,壅塞不通”(《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》),“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”(《難經(jīng)·十四難》)等經(jīng)典論述,并以上述論述分別高度概括脈絡(luò)系統(tǒng)的生理、病理、傳變及治療原則。脈絡(luò)學(xué)說針對心血管疾病的發(fā)病特點(diǎn),基于“營衛(wèi)不通,血凝不流”“血脈相傳,壅塞不通”提出“凝”→“壅”→“塞”→“不通”的疾病傳變規(guī)律[8]。這與高危因素引起血液凝聚、動脈硬化易損斑塊形成,進(jìn)而發(fā)生急性心肌梗死、心肌梗死后心律失常及慢性心力衰竭的心血管事件鏈傳變進(jìn)程頗為相似,為脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)急性心肌梗死防治奠定了基礎(chǔ)。脈絡(luò)學(xué)說基于營衛(wèi)由絡(luò)以通交會生化概念,提出“不通”是脈絡(luò)血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ),病機(jī)的關(guān)鍵在于“孫絡(luò)-微血管”異常導(dǎo)致的營衛(wèi)交會生化障礙。孫絡(luò)-微血管損傷貫穿急性心肌梗死的整個病情,在急性心肌梗死發(fā)生之前,長期的孫絡(luò)-微血管異常是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要原因[9-10],而在急性心肌梗死發(fā)生時除大中血管發(fā)生梗死之外,常伴隨著廣泛的微小血管堵塞、痙攣等病理改變,即使及時行再灌注治療,仍會發(fā)生因微血管損傷而出現(xiàn)的心肌無再流現(xiàn)象,是急性心肌梗死后期發(fā)生惡性心律失常及心力衰竭的重要誘因,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[11]。針對這一病機(jī)關(guān)鍵脈絡(luò)學(xué)說依據(jù)“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”,從廣義的“心主血脈”“血脈虛少,不能榮于五臟六腑”立論,目的通過孫絡(luò)-微血管保護(hù)達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)生化,以恢復(fù)“心(肺)-血-脈”循環(huán)系統(tǒng)的正常功能[12-13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明以脈絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)開發(fā)的通絡(luò)藥物如通心絡(luò)、參松養(yǎng)心膠囊、芪藶強(qiáng)心膠囊等也均被證實(shí)有明確的“孫絡(luò)-微血管”保護(hù)作用,在多種心血管疾病治療中發(fā)揮了重要作用[14]。

2 脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)急性心肌梗死辨證論治

急性心肌梗死包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction,Non-STEMI)2個主要類型,本文所述急性心肌梗死以STEMI為主。中醫(yī)認(rèn)為本病應(yīng)歸屬于“真心痛”范疇,“真心痛”具有“手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·厥病篇》)的發(fā)病特點(diǎn),與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)相類。脈絡(luò)學(xué)說提出其基本病機(jī)特點(diǎn)為各種因素引起的脈絡(luò)完全性阻塞或閉塞導(dǎo)致血流中斷,屬于脈絡(luò)瘀塞范疇[15]。依照中醫(yī)“急則治其標(biāo),緩則治其本”的疾病處理原則,脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為急性心肌梗死為危急重癥,臨床治療應(yīng)在現(xiàn)行指南診療基礎(chǔ)上進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療,鑒于再灌注治療為本病最重要的治療手段,因而提出針對急性心肌梗死的再灌注治療術(shù)前防治與術(shù)后辨證論治理念。

2.1 脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)STEMI再灌注治療術(shù)前防治 依照現(xiàn)行臨床指南[16],STEMI救治原則為盡早接受再灌注治療,主要包括經(jīng)皮冠脈介入術(shù)和溶栓治療,也有一部分患者需要接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)治療,以最大程度地恢復(fù)血流灌注,最大限度地挽救受損心肌為主要治療目標(biāo)。既往在STEMI行緊急再灌注治療階段,由于傳統(tǒng)中藥湯劑較難以在短時間內(nèi)獲得,因此針對在此階段的中醫(yī)臨床救治干預(yù)相對較少。

脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為,STEMI發(fā)作時針對堵塞的大中血管需及時行西醫(yī)再灌注治療以及時開通血管,同時針對堵塞血管的下一級小微血管存在著廣泛的血栓堵塞、血管痙攣等病理改變,提出術(shù)前積極干預(yù),以減輕梗死區(qū)域的心肌損傷,未病先防,改善預(yù)后。基于小微血管的病理改變與脈絡(luò)的瘀塞、瘀阻、絀急等特點(diǎn)相一致,處方應(yīng)以“搜剔疏通”為基本原則,以通心絡(luò)膠囊為代表的脈絡(luò)學(xué)說代表方即是該處方原則的具體體現(xiàn)。通心絡(luò)膠囊劑較常規(guī)處方湯劑更加容易及時獲得,為中醫(yī)藥及早干預(yù)本病治療提供了便利。同時脈絡(luò)學(xué)說參考該病西醫(yī)治療策略,在辨證論治的基礎(chǔ)上,結(jié)合既往基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)研究成果,首次提出中成藥的再灌注術(shù)前負(fù)荷使用理念,即術(shù)前在口服雙聯(lián)抗血小板負(fù)荷量的同時頓服負(fù)荷量通心絡(luò)8粒,術(shù)后改為常規(guī)4粒,3次/d[17]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床試驗(yàn)表明,STEMI患者再灌注術(shù)前負(fù)荷使用通心絡(luò)能夠顯著地縮小心肌梗死面積,降低心肌無再流的發(fā)生率[18],進(jìn)一步的研究表明保護(hù)心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞是其發(fā)揮心肌保護(hù)作用的關(guān)鍵[19]。通過積極參與STEMI患者的術(shù)前救治,進(jìn)一步減少患者的術(shù)后并發(fā)癥,有助于提高患者的中遠(yuǎn)期臨床獲益,為中醫(yī)藥早期參與危急重癥的治療提供了新的思路,凸顯了脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)該疾病診療的重要臨床價值。

2.2 脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)STEMI再灌注治療術(shù)后辨證論治

基于心血管事件鏈的遞進(jìn)發(fā)展特征,STEMI患者在完成再灌注治療之后,進(jìn)入疾病恢復(fù)階段,恢復(fù)期的治療同樣至關(guān)重要。當(dāng)前指南對STEMI術(shù)后二級預(yù)防強(qiáng)調(diào)對血壓、心律、血脂、血糖等多個危險因素的長期管理,防止再次心肌梗死及心血管事件的發(fā)生[16]。本病患者在完成再灌注治療術(shù)后,仍會有部分患者出現(xiàn)多種不適癥狀,如胸悶、胸痛、氣短、乏力、心慌等,隨著時間的延長,發(fā)病患者逐漸增多,癥狀逐漸加重,嚴(yán)重者可發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭等疾病,尤其以高危人群及老年患者多見。

針對這一時期的臨床治療,脈絡(luò)學(xué)說以中醫(yī)“緩則治其本”為原則,在辨證治療基礎(chǔ)上結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究成果,主張長期用藥,以改善臨床癥狀,提高生命質(zhì)量為主,系統(tǒng)防治STEMI后易出現(xiàn)的惡性心律失常、慢性心力衰竭等疾病。由于通心絡(luò)具有顯著的降脂、穩(wěn)定斑塊、提高心臟功能,預(yù)防STEMI患者術(shù)后再狹窄和心血管事件等多種作用,以及良好的安全性[20],成為脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)STEMI患者術(shù)后長期二級預(yù)防用藥的基礎(chǔ),并已被列入《高齡老年(≥75歲)急性冠狀動脈綜合征患者規(guī)范化診療中國專家共識》《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》《冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》等多個中西醫(yī)診療指南及專家共識[21-23]。

脈絡(luò)學(xué)說指出,本病術(shù)后病情日久,“久病入絡(luò)”,應(yīng)當(dāng)在調(diào)和營衛(wèi)氣血的基礎(chǔ)上,合理使用各類通絡(luò)藥物。脈絡(luò)學(xué)說基于臨床使用經(jīng)驗(yàn)將常用通絡(luò)藥物進(jìn)行分類,主要包括化瘀通絡(luò)藥、流氣暢絡(luò)藥、祛痰通絡(luò)藥、祛風(fēng)通絡(luò)藥、榮養(yǎng)脈絡(luò)藥、解毒通絡(luò)藥等[24],其中,流氣暢絡(luò)藥包括辛香理氣藥(乳香、沒藥等)、辛溫通陽藥(枳實(shí)、桂枝等)、辛香開竅藥(蘇合香、麝香等)等3類;化瘀通絡(luò)藥包括養(yǎng)血和血通絡(luò)(當(dāng)歸、雞血藤等)、活血化瘀通絡(luò)(丹參、紅花等)、搜剔化瘀通絡(luò)(水蛭、土鱉蟲等)等3類;祛痰通絡(luò)藥包括祛風(fēng)痰通絡(luò)(白附子等)、祛濕痰通絡(luò)(半夏、石菖蒲等)、祛熱痰通絡(luò)(竹瀝、瓜蔞等)、利濕通絡(luò)(澤瀉、茵陳等)等4類;祛風(fēng)通絡(luò)藥包括息風(fēng)通絡(luò)(天麻、鉤藤等)、搜風(fēng)通絡(luò)(蜈蚣、蟬蛻等)、散風(fēng)通絡(luò)(秦艽、威靈仙等)、潛鎮(zhèn)息風(fēng)(龍骨、牡蠣等)等4類;榮養(yǎng)脈絡(luò)藥包括益氣通絡(luò)(黃芪、人參等)、溫陽通絡(luò)(附子、巴戟天等)、養(yǎng)陰通絡(luò)(五味子、地黃等)、養(yǎng)血通絡(luò)(酸棗仁、龍眼肉等)等4類;解毒通絡(luò)藥常用梔子、黃芩、黃連等藥?？紤]脈絡(luò)細(xì)窄,易入難出,蟲類藥較草木藥物更能“追拔沉混氣血之邪”,因此蟲類藥物的使用是脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)該病臨床用藥的鮮明特點(diǎn);另據(jù)葉桂絡(luò)病治驗(yàn)“攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”,又常伍用辛藥走竄疏通,引藥達(dá)絡(luò),透邪于外;絡(luò)虛通補(bǔ),絡(luò)脈虧虛又多伍用補(bǔ)氣藥。以上為脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)脈絡(luò)血管系統(tǒng)疾病治療的常用組方特點(diǎn)之一。

STEMI患者后期疾病發(fā)展變化多樣,臨床表現(xiàn)各異,臨床應(yīng)以患者實(shí)際情況為基礎(chǔ),在充分考慮臟腑相關(guān)、痰瘀濁毒、寒熱虛實(shí)等原則基礎(chǔ)上,辯證選用各類通絡(luò)藥物,注重平衡扶正與祛邪的辨證關(guān)系,以達(dá)到祛邪不傷正、扶正不留邪的治療目的。此外,由于心血管疾病患者的常規(guī)降壓、降脂、控制心律等藥物多對心律/率以及血管彈性有明顯的影響,或因手術(shù)造成橈動脈損傷等因素,可能對脈診的表現(xiàn)有所影響,因此辨證論治時應(yīng)當(dāng)以患者的臨床癥狀為主要辨證標(biāo)準(zhǔn),脈象可作為輔助參考[25]。

2.2.1 脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)STEMI再灌注治療術(shù)后心絞痛辨證論治 脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為針對STEMI患者再灌注治療術(shù)后仍有心絞痛發(fā)作癥狀,若較輕微,結(jié)合既往研究結(jié)果可在原有治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊,有效改善臨床癥狀[26-27]。若病情反復(fù),癥狀較明顯者,應(yīng)在前有治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥湯劑辨證論治?；诿}絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)絀急是本病主要病機(jī),因此處方中常用化瘀通絡(luò)藥、祛風(fēng)通絡(luò)藥、流氣暢絡(luò)藥等,不同證型主要臨床特點(diǎn)及處方用藥可參考脈絡(luò)學(xué)說營衛(wèi)理論指導(dǎo)冠心病心絞痛相關(guān)辨證論治[28],參考如下。

衛(wèi)陽虛乏、溫煦無權(quán)、脈絡(luò)絀急證:臨證以胸痛陣作、氣短乏力、遇冷加重為主要特點(diǎn)。治以益氣溫陽、調(diào)和營衛(wèi)、搜風(fēng)通絡(luò),方用黃芪桂枝五物湯加減。常用黃芪、桂枝、白芍、全蝎、蜈蚣、炙甘草等。

衛(wèi)氣郁滯、營血澀滯、脈絡(luò)瘀阻證:臨證以胸中憋悶、胸痛陣作為主要特點(diǎn),治以理氣暢衛(wèi)、養(yǎng)血和營、化瘀通絡(luò),方用枳實(shí)薤白桂枝湯加減。常用枳實(shí)、薤白、清半夏、桂枝、瓜蔞、水蛭、全蝎、當(dāng)歸等。

衛(wèi)氣虛滯、營血失運(yùn)、脈絡(luò)瘀阻證:臨證多以胸部隱痛,氣短乏力,心悸汗出,動則尤甚為主要特點(diǎn)。治以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血調(diào)營、化瘀通絡(luò),方用保元湯加減。常用西洋參、黃芪、桂枝、赤芍、水蛭、全蝎等。

營衛(wèi)兩虛、氣陰不足、脈絡(luò)瘀阻證:臨證以胸部隱痛,心悸氣短、夜寐不安、面色無華為主要特點(diǎn)。治以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)陰和營、化瘀通絡(luò),方用生脈飲加減。常用西洋參、黃芪、麥冬、五味子、炒酸棗仁、當(dāng)歸、丹參、降香等。

肺衛(wèi)失宣、痰濁蘊(yùn)結(jié)、脈絡(luò)瘀阻證:臨證以胸中窒悶、痛引肩背,形體肥胖、痰多惡心為主要特點(diǎn)。治以宣暢衛(wèi)氣、祛痰寬胸、通絡(luò)止痛,方用瓜蔞薤白半夏湯加減。常用瓜蔞、薤白、清半夏、桂枝、赤芍、水蛭等。

衛(wèi)氣郁滯、肝失疏泄、脈絡(luò)瘀阻證:臨證以胸悶胸痛時痛時止、攻竄兩肋,多遇情緒刺激誘發(fā),善太息等為主要特點(diǎn)。治以理氣調(diào)衛(wèi)、疏肝解郁、化瘀通絡(luò),方以四逆散加減。常用柴胡、枳實(shí)、白芍、桂枝、旋覆花、香櫞、水蛭、全蝎等。

腎虛肝旺、心腎失和、脈絡(luò)瘀阻證:臨證在胸悶胸痛基礎(chǔ)上常伴腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦５劝Y狀。治以補(bǔ)腎固元、潛陽息風(fēng)、化瘀通絡(luò),方以自擬補(bǔ)腎健腦通絡(luò)方加減。常用桑寄生、赤芍、白芍、山萸肉、丹參、降香、水蛭、龍骨、牡蠣等。

脾困胃逆、痰濕中阻、脈絡(luò)瘀阻證:臨證多見胸悶胸痛,伴脘腹脹滿、噫氣不除、飽食加重等表現(xiàn)。治以運(yùn)脾和胃、祛痰化瘀、通絡(luò)止痛,方以平胃散加減。常用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏、水蛭、全蝎、砂仁等。

2.2.2 脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)STEMI再灌注治療術(shù)后心律失常辨證論治 脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為在STEMI再灌注治療術(shù)后出現(xiàn)心律失常癥狀相對較輕的患者,可在服用通心絡(luò)改善心肌缺血的基礎(chǔ)上加用參松養(yǎng)心膠囊,參松養(yǎng)心膠囊具有整合調(diào)節(jié)快慢兼治的臨床特點(diǎn)[29]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí),該藥可有效治療早搏、心房顫動等多種類型的心律失常,且具有良好的安全性[30-31]。若患者臨床癥狀較為突出,可在使用中成藥的基礎(chǔ)上,參照脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)缺血性心臟病所致心律失常辨證論治進(jìn)行處方用藥[32],榮養(yǎng)脈絡(luò)藥是本病治療的基本用藥,同時依據(jù)臨床實(shí)際合用化瘀通絡(luò)藥、祛風(fēng)通絡(luò)藥等,各類主要證型及基本處方用藥參考如下。

營衛(wèi)兩虛、氣陰不足、脈絡(luò)瘀阻、氣絡(luò)失榮證:主以心悸氣短、胸悶胸痛,伴體倦乏力、口干心煩、夜寐不安為臨床表現(xiàn)。治以益氣養(yǎng)陰、榮養(yǎng)心絡(luò)、安神定悸。常用西洋參、黃芪、山萸肉、炒酸棗仁、生龍齒、全蝎等藥。

營衛(wèi)虛乏、陰陽兩虛、脈絡(luò)瘀阻、氣絡(luò)失榮證:主以心悸氣短、胸悶胸痛,伴神疲懶言、體倦乏力、四肢不溫為臨床表現(xiàn)。治以益氣養(yǎng)榮、補(bǔ)陰溫陽、安神定悸。常用生黃芪、麥冬、五味子、山萸肉、淫羊藿、水蛭、生龍齒等藥。

衛(wèi)陽虛乏、痰瘀阻絡(luò)、水濕凝聚、心神不寧證:主以心悸氣短、胸悶胸痛,伴下肢水腫、動則氣喘、手足不溫為臨床表現(xiàn)。治以益氣溫陽、祛痰化瘀、利水消腫。常用人參、黃芪、桂枝、五味子、丹參、葶藶子等藥。

衛(wèi)氣瘀滯、痰熱內(nèi)擾、脈絡(luò)瘀阻、心神不寧證:主以胸中憋悶、胸痛陣作,心悸不寧,夜寐不安、口干口苦等為臨床表現(xiàn)。治以清化痰熱、化瘀通絡(luò)、清心安神。常用瓜蔞、清半夏、茯苓、苦參、水蛭、生龍齒等藥。

肝氣郁結(jié)、衛(wèi)失宣暢、心神不寧證:主以心悸不寧,遇情志刺激加重,心煩易怒、夜寐不安等為臨床表現(xiàn)。治以疏肝解郁、宣暢氣機(jī)、清心安神。常用柴胡、枳殼、白芍、梔子、黃連、合歡花、生龍齒等藥。

2.2.3 脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)STEMI再灌注治療術(shù)后心力衰竭辨證論治 脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為針對STEMI再灌注治療術(shù)后發(fā)生的心力衰竭,在使用通心絡(luò)改善心肌缺血的基礎(chǔ)上,可結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究成果加用芪藶強(qiáng)心膠囊[33],以更好地提高患者生命質(zhì)量,改善預(yù)后。針對臨床癥狀較為突出的患者,應(yīng)當(dāng)審證求因,在前有用藥基礎(chǔ)上,可以“氣血水”同治分消為慢性心力衰竭治療的基本原則,“益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫”為基本治法。慢性心力衰竭多為心肌梗死后的終末期階段,病機(jī)較為復(fù)雜,臨床應(yīng)靈活選用流氣暢絡(luò)藥、化瘀通絡(luò)藥、祛痰通絡(luò)藥、祛風(fēng)通絡(luò)藥、榮養(yǎng)脈絡(luò)藥等各類藥物,主要證型及用藥參考如下[34]。

心絡(luò)氣虛證:臨床以心悸氣短,動則加重,夜間難以平臥,倦怠乏力,自汗懶言為主要表現(xiàn)。治以益氣養(yǎng)心、活血通絡(luò),藥用人參、麥冬、五味子、茯神、丹參、赤芍、地龍等。

熱毒滯絡(luò)證:臨床以心悸氣短,咳嗽、咳痰,難以平臥,痰稠色黃,口干口苦,尿黃而少,下肢浮腫,舌苔黃膩等為主要表現(xiàn)。治以清熱化痰、降氣通絡(luò),藥用西洋參、麥冬、瓜蔞、丹參、黃芩、地龍、葶藶子、桑白皮、魚腥草等。

絡(luò)息成積證:臨床以心悸怔忡,呼吸氣短,動則尤甚,口唇發(fā)紺,頸部青筋怒張,虛里按之微動欲絕或洪大而搏,下肢水腫等為主要表現(xiàn)。治以益氣通絡(luò)、活血利水。常用人參、黃芪、桂枝、茯苓、水蛭、全蝎、葶藶子、澤瀉等。

痰飲內(nèi)停、肺絡(luò)壅阻證:臨床以心慌氣短、喘憋不得臥,咳嗽咯痰,脅脹、脘腹痞滿,肢體水腫等為主要表現(xiàn)。治以利水瀉肺、化痰通絡(luò)。方用木防己湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,藥用木防己、石膏、人參、桂枝、葶藶子、桑白皮、澤瀉、地龍等。

陰陽俱衰、陽氣虛脫證:本證為危急重癥,突出表現(xiàn)為嚴(yán)重心悸,氣促而喘,張口抬肩,鼻煽躁煩,面色青灰,肢體水腫,大汗淋漓,四肢厥冷,舌質(zhì)淡白,脈沉細(xì)欲絕。治以回陽救逆、益氣固脫,方用參附龍牡湯加減:人參、附子、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、山萸肉、丹參、葶藶子、澤瀉等,必要時結(jié)合其他搶救措施,及時挽救患者生命。

在STEMI再灌注治療術(shù)后的疾病診療當(dāng)中,心絞痛、心律失常、慢性心力衰竭等為本病最常見疾病進(jìn)展類型,多種疾病癥狀常交替出現(xiàn)或同期并現(xiàn),病情較為復(fù)雜,病勢輕重緩急變化較快,臨床當(dāng)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,可根據(jù)患者臨床癥狀,參考上述處方原則及具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中成藥,靈活使用各類通絡(luò)藥物,或合方并用,或單方加減出入,或湯方成藥同服,審證求因,整體論治,改善患者臨床癥狀,提高生命質(zhì)量,延緩疾病進(jìn)展。

3 結(jié)語

針對STEMI這一危急重癥,脈絡(luò)學(xué)說作為血管系統(tǒng)病防治的指導(dǎo)理論,在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn),為急性心肌梗死疾病的全過程防治提出了新的辨證治療思路及臨床用藥選擇,為進(jìn)一步改善患者預(yù)后,減少急性心肌梗死相關(guān)心血管事件發(fā)生提供了新的治療參考,也是中西醫(yī)結(jié)合防治危急重癥的重要體現(xiàn),彰顯了脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)急性心肌梗死防治的重要價值。

利益沖突聲明:無。