羅道文 吳雙江 陶剛 覃中杰 何蕓 趙威

摘要：目的：探討3D打印模型聯(lián)合以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（CBL）在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：選取40名口腔頜面外科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為此次的研究對(duì)象，采用數(shù)字表隨機(jī)法分成兩組：3D打印模型聯(lián)合CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組各20名。以頜面部骨疾病病例為教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)理論、實(shí)踐技能成績(jī)及臨床教學(xué)滿意度，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。結(jié)果：兩組測(cè)評(píng)結(jié)果提示，3D打印模型聯(lián)合CBL組醫(yī)師的理論、實(shí)踐技能成績(jī)較傳統(tǒng)教學(xué)組高（P<0.05），其教學(xué)效果的教學(xué)效果更優(yōu)；在滿意度問(wèn)卷調(diào)查中，3D打印模型結(jié)合CBL組的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）。結(jié)論：將3D?打印技術(shù)聯(lián)合CBL教學(xué)應(yīng)用到口腔頜面外科規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，不僅有利于培訓(xùn)醫(yī)師的理論及手術(shù)實(shí)踐操作能力，更能增強(qiáng)教學(xué)效果及教學(xué)滿意度。

關(guān)鍵詞：3D打?。籆BL；口腔頜面外科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

口腔頜面外科是頜骨骼肌肉系統(tǒng)性疾病診治為基礎(chǔ)的一門(mén)學(xué)科，口腔頜面部上連眼眶與顱底，下與頸部相連，頜面骨骼諸多，形狀不規(guī)則，骨聯(lián)接多等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[1]，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中需要較強(qiáng)的空間想象力。而常規(guī)的口腔頜面外科臨床教學(xué)以上級(jí)帶教醫(yī)師講授、視頻教學(xué)，手術(shù)中講解為主，講述內(nèi)容抽象，口腔頜面外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師很難充分掌握解剖知識(shí)及手術(shù)設(shè)計(jì)，因此傳統(tǒng)的教學(xué)模式很難達(dá)到最大的教學(xué)效果。目前以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based?learning，CBL）被越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外的教育者所采用，此方式能更好地引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析及解決問(wèn)題[2]。隨著計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)發(fā)展，以CT掃描后的數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)為核心和基礎(chǔ)的3D打印技術(shù)可制造出與實(shí)物相同的模型，可為頜面外科醫(yī)生打印出頜面部諸骨及牙齒的三維視圖，目前廣泛的應(yīng)用在口腔頜面外科臨床與教學(xué)之中[3-5]。將二者相結(jié)合，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中結(jié)合具體的病例，不僅可以促進(jìn)理論知識(shí)點(diǎn)的理解和臨床實(shí)際問(wèn)題的提高，也能極大地提高培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率。本研究是在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用3D打印模型聯(lián)合CBL教學(xué)，明顯提高了教學(xué)質(zhì)量及效果。

1資料與方法

1.1 ?研究對(duì)象

選擇?2022?年3月至?2023?年?3月在我院進(jìn)行口腔頜面外科病房住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生?共有40?名，均無(wú)從事口腔頜面外科病房工作的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組是?2022?年?3月至?2022?年8?月的?20?位規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，均采用傳統(tǒng)講授教學(xué)；實(shí)驗(yàn)組是2022年?9月至?2023?年?2?月的?20?位規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，即采用3D打印模型聯(lián)合CBL教學(xué)。兩組教學(xué)時(shí)間均為6個(gè)月，兩周進(jìn)行一次疑難病例教學(xué)，總共12次。兩組選取同病種病例（如頜面部簡(jiǎn)單骨折、頜面部復(fù)雜骨折、頜面部骨腫瘤、復(fù)雜埋伏阻生牙），根據(jù)科室住院病人的具體情況安排教學(xué)病例的順序，若在此輪轉(zhuǎn)期內(nèi)科室沒(méi)有相關(guān)典型病例，則以具有詳細(xì)資料的既往病例代替。由相同的帶教醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。

1.2 ?方法

1.2.1?教學(xué)方法

兩組均有具有帶教資質(zhì)的帶教醫(yī)師進(jìn)行帶教，依據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》實(shí)施教學(xué)。對(duì)照組學(xué)生采取傳統(tǒng)授課教學(xué)模式，規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入口腔頜面外科后首先由科室教學(xué)秘書(shū)對(duì)所有新入學(xué)員進(jìn)行入科培訓(xùn)，隨后隨機(jī)分配帶教老師，由各自的臨床帶教醫(yī)師對(duì)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行臨床帶教，而每?jī)芍艿男≈v課學(xué)習(xí)內(nèi)容則由科室臨床帶教醫(yī)師通過(guò)病例分析和影像學(xué)資料通過(guò)講授法進(jìn)行講解相關(guān)治療與理論要點(diǎn)。而3D打印模型聯(lián)合CBL教學(xué)組除了常規(guī)臨床帶教醫(yī)師進(jìn)行帶教外，每?jī)芍艿男≈v課學(xué)習(xí)則采取上級(jí)帶教醫(yī)師主持學(xué)員進(jìn)行病例病情分析討論及制定治療方案，即結(jié)合根據(jù)病例頜面部的實(shí)際骨解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)以1：1比例打印的頜面部骨腫物、頜面部簡(jiǎn)單骨折、頜面部復(fù)雜骨折、復(fù)雜埋伏阻生牙的模型深入討論患者的疾病診斷、治療方案、病變周圍解剖結(jié)構(gòu)及解剖特征、術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)、詳細(xì)地模擬手術(shù)過(guò)程、評(píng)估手術(shù)效果及敘述理論知識(shí)重點(diǎn)及難點(diǎn)，并由帶教醫(yī)生根據(jù)規(guī)培醫(yī)師討論內(nèi)容進(jìn)行理論要點(diǎn)總結(jié)補(bǔ)充，結(jié)合病例對(duì)治療方案和手術(shù)模擬內(nèi)容對(duì)病例解剖要點(diǎn)、診療重點(diǎn)、手術(shù)方式、術(shù)后隨訪等內(nèi)容進(jìn)行糾正和補(bǔ)充，加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師理解，提高疾病診斷治療以及手術(shù)操作能力。

1.2.2?評(píng)價(jià)方法

理論考核評(píng)估規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況及臨床病例分析能力。試卷的設(shè)計(jì)共兩份，一份試卷是理論知識(shí)考核（包含頜面部骨腫物、頜面部簡(jiǎn)單骨折、頜面部復(fù)雜骨折、復(fù)雜埋伏阻生牙的診斷，影像學(xué)特征以及手術(shù)方式選擇、手術(shù)切口位置及手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)述）。一份試卷是操作考核，用以評(píng)估規(guī)培醫(yī)師的臨床操作動(dòng)手能力，操作技能操作考核包括病史詢問(wèn)、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)、常規(guī)臨床手術(shù)操作等基本技能。自評(píng)表內(nèi)容主要是反映兩組住院規(guī)培醫(yī)師對(duì)教學(xué)方式的滿意度，通過(guò)自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)表，包括內(nèi)容吸引力0～2分、深化理論理解記憶?0～2分、促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)掌握0～2分、加強(qiáng)實(shí)踐動(dòng)手能力?0～2分、溝通協(xié)作能力?0～2分，采用不記名問(wèn)卷調(diào)查方式，滿分為?10分。

1.3 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所涉及的數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS?23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用x±s表示計(jì)量資料，兩組間的比較采取t檢驗(yàn)方式，P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組規(guī)培醫(yī)師出科成績(jī)比較

兩組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師理論成績(jī)及操作成績(jī)對(duì)比分析，實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)（94.4±0.5448）、技能操作成績(jī)（93.83±0.5359）均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)理論成績(jī)（81.8±1.653）、技能操作成績(jī)（86.55±0.9555），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜?0.05），見(jiàn)表?1。

2.2 ?口腔頜面外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的滿意度調(diào)查分析

口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用3D打印模型結(jié)合CBL教學(xué)模式后，培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)于教學(xué)的滿意程度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜?0.05），見(jiàn)表?2。

3 ?討論

口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式主要是在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行診治患者的一種教學(xué)方式，缺乏理論知識(shí)與臨床案例有機(jī)結(jié)合，對(duì)于年輕規(guī)培醫(yī)師而言，不僅可能出現(xiàn)在臨床中盲目問(wèn)診，查體缺乏針對(duì)性，溝通能力差等問(wèn)題[6]?，而且還存在很難理解帶教醫(yī)師的手術(shù)方案制定與選擇等問(wèn)題。而CBL教學(xué)法是以臨床病例為基礎(chǔ)，由教師引導(dǎo)并啟發(fā)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師圍繞問(wèn)題展開(kāi)小組討論，并在分析討論過(guò)程中逐步掌握了解相關(guān)疾病的臨床癥狀、治療方式、治療進(jìn)展[7]，全面充分地掌握教學(xué)大綱要求的理論知識(shí)點(diǎn)，不僅可以引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師的開(kāi)拓創(chuàng)新思維，而且培養(yǎng)他們的收集病史、分析、歸納及判斷病情的能力，讓規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師更加熟練使用理論知識(shí)要點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行診斷治療，解決臨床實(shí)際問(wèn)題[8]，并提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)理論知識(shí)的理解能力，也能充分調(diào)動(dòng)培訓(xùn)醫(yī)師的主動(dòng)性和參與意識(shí)[9-11]，與傳統(tǒng)方式相比，CBL教學(xué)方式在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，可顯著提高教學(xué)質(zhì)量和規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的綜合能力[12]。

而且口腔頜面部面骨骼諸多，形狀不規(guī)則，骨聯(lián)接多等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[1，5]，需要較強(qiáng)的三維空間立體感，而傳統(tǒng)的教學(xué)方式主要以帶教醫(yī)師通過(guò)利用影像資料，包括X線、CT、MRI及三維重建等制作PPT演示的方式進(jìn)行教學(xué)為主，主要通過(guò)二維平面的方式呈現(xiàn)在規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師眼前，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師而言仍覺(jué)得不夠直觀和立體。而3D?打印技術(shù)可以依據(jù)教學(xué)的需要，打印出頜面部的骨骼疾病實(shí)體三維模型，輔助規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師更好的建立三維空間立體結(jié)構(gòu)。本研究將3D打印技術(shù)應(yīng)用到CBL教學(xué)中，將患者的三維影像學(xué)數(shù)據(jù)通過(guò)3D打印出與患者頜面部一致的頜骨模型，可直接觀察病變的形態(tài)、部位和鄰接關(guān)系，利用這些模型規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師和帶教老師一起進(jìn)行手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和討論、手術(shù)流程預(yù)演等一系列手術(shù)演練，比如頜骨腫瘤切除位置選擇與確定、重建鈦板的預(yù)塑形、鈦釘鈦板等植入物的定位與植入，或者是植骨區(qū)的形態(tài)設(shè)計(jì)與預(yù)處理等，然后制定出準(zhǔn)確詳細(xì)的手術(shù)步驟與方案，精確地了解頜骨形態(tài)變化及手術(shù)的具體操作，這樣可使手術(shù)流程更加清晰，也能使規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師更加充分掌握頜骨病變的切除與骨缺損的修復(fù)與重建，將“被動(dòng)灌輸學(xué)習(xí)”變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”，提高學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到教學(xué)效果[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，3D打印模型聯(lián)合CBL教學(xué)模式下，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的出科理論考核成績(jī)、臨床操作技能成績(jī)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜?0.05），體現(xiàn)了該方式的可行性和優(yōu)越性。同時(shí)，自評(píng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：3D打印模型聯(lián)合CBL教學(xué)模式在教學(xué)滿意度上也顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜?0.05），說(shuō)明規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)于可視化的學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作教學(xué)模式更加容易接受。通過(guò)CBL結(jié)合?3D打印模型的教學(xué)方式，口腔頜面外科住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師不僅能更好地掌握關(guān)于口腔頜面外科頜骨相關(guān)疾病的理論知識(shí)要點(diǎn)和手術(shù)選擇，也可更好地掌握頜骨手術(shù)的修復(fù)與重建過(guò)程。

但3D打印技術(shù)結(jié)合CBL教學(xué)方式仍然存在一些不足，比如所有規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床綜合能力參差不齊，所以教學(xué)過(guò)程中挑選的典型病例可能無(wú)法有針對(duì)性的對(duì)所有規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的理論知識(shí)和手術(shù)實(shí)踐能力進(jìn)行提高，這樣可能對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生一定的影響。其次，采用CBL的教學(xué)方式對(duì)帶教老師也提出了更高的要求，需要有更多的相關(guān)臨床及理論知識(shí)的儲(chǔ)備，以應(yīng)對(duì)討論過(guò)程中的各類問(wèn)題的解答和總結(jié)。最后，3D打印模型不僅需要相應(yīng)的時(shí)間去打印和準(zhǔn)備，以及還需要昂貴的3D打印設(shè)備設(shè)施，而且臨床每個(gè)病例的3D打印技術(shù)材料費(fèi)也比較高，所以無(wú)法完全做到普及應(yīng)用[15]。

總之，在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用3D打印模型聯(lián)合CBL的綜合教學(xué)模式，從理論方面而言，不僅可以充分調(diào)動(dòng)住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，還可以加強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)要點(diǎn)的理解；從臨床方面而言，不僅可以幫助規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師優(yōu)化手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，還對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師提高臨床實(shí)踐手術(shù)操作能力具有重要作用，因此，此教學(xué)方法一定程度上可以應(yīng)用在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。

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項(xiàng)目基金：本文系2022年西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教改項(xiàng)目—3D打印技術(shù)輔助CBL教學(xué)法在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用研究?（項(xiàng)目編號(hào)：2022GP05，主持人：羅道文）

作者簡(jiǎn)介：羅道文（1992—??），男，漢族，四川樂(lè)山人，碩士，醫(yī)師，研究方向：口腔醫(yī)學(xué)。

*通訊作者：趙威（1966—??），男，漢族，四川宜賓人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：口腔醫(yī)學(xué)。