付練 丁彩艷 孫志琴 吳文碧

Investigation on reintegration to normal living of colorectal cancer survivors 3 months post?treatment

FU Lian， DING Caiyan， SUN Zhiqin， WU Wenbi

The Affiliated Changzhou No.2 People's Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 213000 China

Corresponding Author? SUN Zhiqin， E?mail： 1257509030@qq.com

Keywords?? ?colon cancer； rectal cancer； reintegration to normal living； social support； anxiety； depression； influencing factors

摘要? 目的：調(diào)查結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活水平，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，選取2022年11月—2023年6月在常州市2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院腫瘤科、胃腸外科住院及門診復(fù)查的130例結(jié)直腸癌生存者為研究對(duì)象，采用一般資料調(diào)查表、重返正常生活指數(shù) 、社會(huì)支持評(píng)定量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活原始總分為（80.40±11.10）分，校正總分為（73.09±10.09）分。是否保肛、主觀支持、焦慮、抑郁是結(jié)直腸癌生存者日常功能的影響因素，性別、客觀支持、抑郁是結(jié)直腸癌生存者自我感知的影響因素。結(jié)論：結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活受到中度限制，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注未保肛、社會(huì)支持度較低、心理狀況較差及女性結(jié)直腸癌生存者，實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)，促進(jìn)結(jié)直腸癌生存者重返正常生活。

關(guān)鍵詞? 結(jié)腸癌；直腸癌；重返正常生活；社會(huì)支持；焦慮；抑郁；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.024

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別居癌癥第2位和第5位^[1]。隨著醫(yī)療診治水平的提高，結(jié)直腸癌生存者的5年相對(duì)生存率可達(dá)65%^[2]。疾病本身以及治療的副作用導(dǎo)致病人生理、心理、社會(huì)問題突出，如生理上可能面臨消化功能受損、疲乏等問題；心理上會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)無意識(shí)的逃避、社交功能下降等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響病人重返正常生活（reintegration to normal living，RNL）的進(jìn)程^[3?4]。重返正常生活是指將經(jīng)歷過失能性疾病或創(chuàng)傷后個(gè)體的軀體、心理及社會(huì)特征重組為一個(gè)和諧的整體，以便其能夠重新適應(yīng)良好的生活^[5]。其涉及病人重返工作崗位、恢復(fù)家庭和社會(huì)角色、休閑活動(dòng)和娛樂追求以及處理生活事件、自理和進(jìn)行日常功能的能力^[6]。重新回到正常的生活模式被認(rèn)為是癌癥病人的最終目標(biāo)。目前，我國(guó)重返正常生活在結(jié)直腸癌生存者中的相關(guān)研究較少。已有研究顯示，結(jié)直腸癌病人生存擴(kuò)展期諸多健康需求未得到滿足，直接影響病人心理健康、社會(huì)交往和日常生活^[7?8]。在癌癥治療結(jié)束3個(gè)月后，病人開始接受身體上的變化，重新評(píng)估自己的個(gè)人價(jià)值，并為重返正常生活做準(zhǔn)備，對(duì)病人從疾病恢復(fù)期過渡到正常生活狀態(tài)至關(guān)重要^[5，9]。因此，本研究對(duì)結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并探索其影響因素，以期為醫(yī)護(hù)人員開展結(jié)直腸癌生存者重返正常生活干預(yù)和指導(dǎo)提供參考。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2022年11月—2023年6月在常州市2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院腫瘤科、胃腸外科住院及門診復(fù)查的結(jié)直腸癌生存者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理診斷為結(jié)直腸癌，TNM分期^[10]為Ⅰ～Ⅲ期，手術(shù)或放化療等治療結(jié)束時(shí)間≥3個(gè)月；2）年齡≥18歲；3）意識(shí)清楚，理解和溝通交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他腫瘤；2）患有精神或心理疾??；3）腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，目前正接受抗腫瘤治療；4）存在嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙。樣本量計(jì)算公式：n=（u_α/2σ/δ）^2[11]，取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，查表得u_0.05/2=1.96。查閱相關(guān)文獻(xiàn)^[12]后σ取19.33，δ取3.53，代入上述公式計(jì)算得樣本量為116例，考慮20%的樣本遺失和無效應(yīng)答情況，納入樣本量應(yīng)為140例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、工作狀態(tài)、腫瘤部位、治療方案等項(xiàng)目。

1.2.2 重返正常生活指數(shù)（Reintegration to Normal Living Index，RNLI）

RNLI由Wood?Dauphinee等^[6]編制、胡愛玲等^[12]漢化，用于評(píng)價(jià)病人在疾病或嚴(yán)重創(chuàng)傷后能夠重返正常生活的程度。RNLI是病人自評(píng)量表，包括日常功能（8個(gè)條目）和自我感知（3個(gè)條目）2個(gè)分量表，共11個(gè)條目，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，各條目從“完全無法重返正常生活”到“完全重返正常生活”依次計(jì)0～10分，原始總分為0～110分，校正總分=（原始總分/110）×100，校正總分越高代表病人重返正常生活的程度越好，<60分表示重返正常生活受到嚴(yán)重限制，60～79分表示重返正常生活受到中度限制，80～99分表示重返正常生活受到輕度限制，100分表示重返正常生活沒有受到限制。胡愛玲等^[12]檢驗(yàn)結(jié)果顯示，RNLI的Cronbach's α系數(shù)為0.885。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Revalued Scale，SSRS）

SSRS由肖水源^[13]編制，用于測(cè)評(píng)病人的社會(huì)支持情況，包括主觀支持（4個(gè)條目）、客觀支持（3個(gè)條目）、支持利用度（3個(gè)條目）3個(gè)維度，共10個(gè)條目，條目1～4和條目8～10為單選題，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法；條目5包括5個(gè)子條目，每個(gè)子條目從“無”到“全力支持”依次計(jì)1～4分；條目6和條目7為多選題，選擇“無任何來源”計(jì)0分，其他每項(xiàng)來源計(jì)1分，總分為12～66分，得分越高說明病人的社會(huì)支持水平越高，得分為12～<22分為低水平社會(huì)支持，22～44分為中等水平社會(huì)支持，>44～66分為高水平社會(huì)支持。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92^[13]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.70。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）

HAD由Zigmond等^[14]于1983年研制，Leung等^[15]翻譯漢化。HAD為自評(píng)量表，包括2個(gè)分量表，分別用于評(píng)定抑郁（7個(gè)條目）和焦慮（7個(gè)條目），共14個(gè)條目，每個(gè)分量表滿分均為21分，得分0～7分為無焦慮/抑郁，8～10分為可疑焦慮/抑郁，11～21分為有焦慮/抑郁。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.89^[16]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.75。

1.3 資料收集方法

調(diào)查者對(duì)治療結(jié)束3個(gè)月后復(fù)診的結(jié)直腸癌生存者疾病相關(guān)資料進(jìn)行初篩，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對(duì)象。向調(diào)查對(duì)象解釋研究目的及方法，征得同意后發(fā)放問卷，告知問卷填寫過程中的注意事項(xiàng)，對(duì)于無法獨(dú)立完成問卷者，由調(diào)查者采用中立的語氣閱讀問卷?xiàng)l目，協(xié)助指導(dǎo)填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)并回收問卷。本研究共發(fā)放問卷140份，回收有效問卷130份，問卷有效回收率為92.86%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，影響因素分析采用線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌生存者一般資料

本研究納入結(jié)直腸癌生存者130例，其中男73例，女57例；直腸癌56例，結(jié)腸癌74例；年齡40～83（63.69±9.19）歲；小學(xué)及以下37例，初中59例，高中/中專23例，?？萍耙陨?1例；已婚121例，喪偶7例，未婚2例；不在職101例，在職29例；家庭月收入<3 000元37例，3 000～5 000元57例，>5 000元36例；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保42例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保71例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療12例，其他5例；手術(shù)治療21例，手術(shù)治療+化療92例，手術(shù)治療+化療+放療17例；治療時(shí)間3～12個(gè)月62例，>12～24個(gè)月26例，>24～36個(gè)月11例，>36個(gè)月31例；居住地為城鎮(zhèn)72例，農(nóng)村58例；未保肛11例；合并慢性病85例；造口25例，包括永久性造口14例。

2.2 結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活得分

結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活原始總分為（80.40±11.10）分，校正總分為（73.09±10.09）分，其中，日常功能校正得分為（51.72±8.22）分，校正條目均分為（6.47±1.03）分；自我感知校正得分為（21.37±2.62）分，校正條目均分為（7.12±0.87）分。130例結(jié)直腸癌生存者中，有23.08%的病人重返正常生活受到輕度限制，69.23%的病人重返正常生活受到中度限制，7.69%的病人重返正常生活受到嚴(yán)重限制。結(jié)直腸癌生存者重返正常生活校正得分最高的條目為在住處附近活動(dòng)，得分為（8.19±0.97）分；得分較低的條目為短途旅行、參與工作，得分分別為（3.57±2.44）分和（3.21±2.55）分。見表1。

2.3 結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活影響因素的單因素分析（見表2）

2.4 結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活與社會(huì)支持、焦慮、抑郁的相關(guān)性

結(jié)直腸癌生存者社會(huì)支持總分為（40.75±5.67）分；焦慮得分為4.00（2.00，5.00）分，抑郁得分為4.00（2.75，6.00）分。Spearman相關(guān)分析結(jié)果見表3。

2.5 結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活影響因素的多因素分析

分別以結(jié)直腸癌生存者重返正常生活的日常功能和自我感知得分為因變量，以單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行線性回歸分析。自變量賦值方式：年齡（40～<50歲=1，50～<60歲=2，60～<70歲=3，70～83歲=4）；性別（男=1，女=2）；文化程度（小學(xué)及以下=1，初中=2，高中/中專=3，?？萍耙陨?4）；工作狀態(tài)（不在職=1，在職=2）；家庭月收入（<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3）；是否保肛（否=1，是=2）；是否合并慢性?。ǚ?1，是=2）；主觀支持、客觀支持、支持利用度、焦慮、抑郁原值代入。結(jié)果顯示，是否保肛、主觀支持、焦慮、抑郁是結(jié)直腸癌生存者日常功能的影響因素，共解釋57.8%的總變異，見表4；性別、客觀支持、抑郁是結(jié)直腸癌生存者自我感知的影響因素，共解釋42.1%的總變異，見表5。

3? 討論

3.1 結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活受到中度限制

結(jié)直腸癌生存者受到疾病的困擾程度較大，尤其是進(jìn)行腸造口的病人更易出現(xiàn)社會(huì)、家庭生活適應(yīng)障礙等問題^[17]，且疾病治療還會(huì)使病人出現(xiàn)一系列的生理、心理、社會(huì)問題，病人無法分配較多的精力為重返正常生活做準(zhǔn)備^[18]，導(dǎo)致結(jié)直腸癌生存者重返正常生活水平降低。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌生存者重返正常生活校正總分為（73.09±10.09）分，有中等程度的重返正常生活受限，與Liu等^[19]研究結(jié)果一致。與年齡較大的病人相比，年輕的結(jié)直腸癌生存者對(duì)工作的重視程度較高，重返工作意愿較強(qiáng)，重返正常生活的水平較高^[20]。本研究結(jié)果還顯示，日常功能校正條目均分為（6.47±1.03）分，低于自我感知校正條目均分[（7.12±0.87）分]，說明結(jié)直腸癌生存者日常功能受疾病的影響更大，其中短途旅行、參與工作與就業(yè)、家庭外活動(dòng)相關(guān)的條目，其與在住處附近活動(dòng)、在社區(qū)內(nèi)活動(dòng)、自我照顧等家庭內(nèi)活動(dòng)相關(guān)條目相比，得分更低，與胡愛玲等^[12]的研究結(jié)果相似。原因可能為：術(shù)后病人腸道結(jié)構(gòu)和功能受損，會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，尤其是造口病人形象改變，缺乏信心，認(rèn)為自己外出活動(dòng)會(huì)存在不便，給家人等帶來負(fù)擔(dān)，因此不愿外出；同時(shí)，由于疾病和治療的原因，部分病人可能出現(xiàn)嚴(yán)重的疲乏癥狀，甚至難以維持家務(wù)和休閑活動(dòng)^[21]，為避免外出活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)意外損傷，甚至加重病情，故不敢外出。長(zhǎng)此以往會(huì)造成身體活動(dòng)能力逐漸下降，活動(dòng)范圍縮小，病人更加難以重返正常生活。提示醫(yī)護(hù)人員需給予年齡較大的結(jié)直腸癌生存者更多的支持、鼓勵(lì)和指導(dǎo)，并開展豐富的健康教育，指導(dǎo)其選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型，如太極、八段錦、健身操等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，促使結(jié)直腸癌生存者提高身體素質(zhì)，為重返正常生活做準(zhǔn)備。

3.2 結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活的影響因素

3.2.1 未保肛的結(jié)直腸癌生存者日常功能水平較低

本研究結(jié)果顯示，是否保肛是結(jié)直腸癌生存者日常功能的影響因素，與趙海蓉等^[17]研究結(jié)果相似。切除直腸及肛門會(huì)導(dǎo)致病人坐、騎自行車?yán)щy，被迫改變排便方式和排便途徑，不能長(zhǎng)距離行走等，病人術(shù)后1年的正常生活仍受到影響^[21]。尤其是年齡較大的造口病人，造口護(hù)理難度和成本較大，給日常生活帶來困難，從而增加了病人挫敗感，影響其重返正常生活^[22]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)滿足病人在癌癥治療后疾病和康復(fù)方面的需求，以家庭護(hù)理為導(dǎo)向，給予病人疾病及康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)，可通過微信小程序及APP等提供造口護(hù)理用品使用方式指導(dǎo)；針對(duì)使用智能手機(jī)不熟練的老年造口病人，還可提供上門護(hù)理服務(wù)，幫助其更好地適應(yīng)造口術(shù)后生活；還可建立互助小組群進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)，并鼓勵(lì)有造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的病人相互交流，共同解決造口護(hù)理問題，促進(jìn)結(jié)直腸癌生存者早日回歸正常生活。

3.2.2 男性結(jié)直腸癌生存者自我感知水平更高

本研究結(jié)果顯示，性別是結(jié)直腸癌生存者自我感知的影響因素，男性結(jié)直腸癌生存者自我感知水平更高，與Couwenberg等^[23]的研究結(jié)果基本一致。原因可能與不同性別間的心理特點(diǎn)不同有關(guān)，同時(shí)，男性往往會(huì)承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，其在癌癥治療結(jié)束后處理人際關(guān)系和應(yīng)對(duì)生活事件的能力相對(duì)較高。提示醫(yī)護(hù)人員及其照顧者應(yīng)該給予女性病人更多的支持和引導(dǎo)，提供更多的疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)，幫助女性做好重返生活的前期準(zhǔn)備工作。此外，同伴教育也是必要的，已重返正常生活的成功案例會(huì)增加病人信心，為女性結(jié)直腸癌生存者營(yíng)造重返生活的有利氛圍。

3.2.3 主觀支持水平較高的結(jié)直腸癌生存者日常功能水平較高，而客觀支持水平較高的結(jié)直腸癌生存者自我感知水平較高

本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持是結(jié)直腸癌生存者重返正常生活的影響因素，主觀支持水平較高的結(jié)直腸癌生存者日常功能水平較高，而客觀支持水平較高的結(jié)直腸癌生存者自我感知水平較高，與崔天嬌等^[24]研究結(jié)果相似。良好的社會(huì)支持有利于結(jié)直腸癌生存者順利度過重返正常生活的過渡期；對(duì)于已經(jīng)返崗的結(jié)直腸癌生存者，積極的社會(huì)支持有利于其適應(yīng)和維持正常工作狀態(tài)^[25]。建議在癌癥治療結(jié)束后評(píng)估病人身體、社交、心理等健康狀況，及時(shí)滿足結(jié)直腸癌生存者的健康需求，從不同的角度給予結(jié)直腸癌生存者支持，鼓勵(lì)病人積極與家人、朋友溝通，減輕疾病帶來的心理應(yīng)激和壓力，提高其重返正常生活水平。

3.2.4 焦慮、抑郁水平較高的結(jié)直腸癌生存者重返正常生活的水平較低

本研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁是結(jié)直腸癌生存者重返正常生活的影響因素，焦慮、抑郁水平較高的結(jié)直腸癌生存者重返正常生活的水平較低，與Calman等^[26?27]研究結(jié)果相似。后續(xù)研究應(yīng)將減少消極情緒的策略納入結(jié)直腸癌生存者教育計(jì)劃，以期改善其重返正常生活的適應(yīng)水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視結(jié)直腸癌生存者的心理社會(huì)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其可能存在的心理問題，可借助互聯(lián)網(wǎng)開展線上心理咨詢服務(wù)，在保障結(jié)直腸癌生存者信息安全的情況下鼓勵(lì)其敞開心扉提出心理問題，幫助其增強(qiáng)回歸正常生活的信心。

4? 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌生存者治療結(jié)束3個(gè)月后重返正常生活受到中度限制，是否保肛、主觀支持、焦慮、抑郁是結(jié)直腸癌生存者日常功能的影響因素，性別、客觀支持、抑郁是結(jié)直腸癌生存者自我感知的影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注未保肛、社會(huì)支持度較低、心理狀況較差以及女性結(jié)直腸癌生存者，以家庭護(hù)理為導(dǎo)向，實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)，促進(jìn)結(jié)直腸癌生存者重返正常生活。本研究?jī)H調(diào)查了常州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院的結(jié)直腸癌生存者，樣本代表性有限，缺乏對(duì)結(jié)直腸癌生存者重返正常生活動(dòng)態(tài)過程的調(diào)查，后續(xù)研究可進(jìn)行縱向研究及質(zhì)性研究，深入挖掘我國(guó)結(jié)直腸癌生存者重返正常生活的影響因素。

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（收稿日期：2023-08-10；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）