胡丹 燕武 李思清 陳家應

Development and application of a self?assessment questionnaire on the service ability of family doctors

HU Dan， YAN Wu， LI Siqing， CHEN Jiaying

Nanjing Medical University， Jiangsu 211166 China

Corresponding Author? CHEN Jiaying， E?mail：jychen@njmu.edu.cn

Keywords?? ?family doctor； service ability； self?assessment scale； nursing

摘要? 目的：開發(fā)并應用家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷。方法：選取我國8 469名已經(jīng)或即將從事家庭醫(yī)生工作的基層衛(wèi)生機構醫(yī)生為研究對象，采用自行開發(fā)的家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷對其進行調查。結果：基本醫(yī)療服務能力7項職責中，家庭醫(yī)生具備承擔常見病、多發(fā)病診治職責能力的比例最高，為94.69%，社區(qū)康復服務和合理用藥、用械職責能力的比例相對較高，分別為90.94%和90.75%?；鶎俞t(yī)生具備承擔危急重癥應急處置、醫(yī)療服務協(xié)同等職責能力的比例較低，分別為53.74%和56.68%。73.27%的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分，東、中、西部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分者分別占73.72%、77.03%、67.49%。農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分者占74.62%，高于城市地區(qū)（70.63%）。全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分為7分者占比最高（27.48%），執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比為19.99%。結論：本研究構建的家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷可行性和可靠性較高，家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷的應用有利于識別基層醫(yī)生服務能力短板，能夠反映家庭醫(yī)生實際能力水平，符合基層工作實際情況，城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生和不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力存在差別。

關鍵詞? 家庭醫(yī)生；服務能力；自評量表；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.031

家庭醫(yī)生作為居民健康管理和醫(yī)療費用的“守門人”，在我國新時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮了重要作用^[1]。建立標準化、規(guī)范化的家庭醫(yī)生服務能力評估體系，對加強家庭醫(yī)生隊伍建設、提高家庭醫(yī)生能力、培養(yǎng)符合基層衛(wèi)生服務需要的家庭醫(yī)生人才，均具有非常重要的意義^[2?3]。很多國家都已建立比較完善的家庭醫(yī)生評價方法^[4?5]，既有包括自我評估和他人評估的主觀評價方法，也有包括多項選擇題、客觀結構化臨床考試（OSCE）在內的客觀評價方法。我國對于家庭醫(yī)生能力的評估，仍然采用業(yè)務“三基”考核、技能大賽等方式，評估手段缺乏綜合性和系統(tǒng)性^[6]。本研究遵循明確職責、提取特征、構建體系、實證評價的研究思路，開發(fā)家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷，并對問卷中的基本醫(yī)療服務部分進行實證研究，以期為家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和能力提升提供參考。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取我國東、中、西部8 469名基層醫(yī)生為研究對象。納入標準：1）在基層衛(wèi)生機構工作，城市地區(qū)為社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站工作的基層醫(yī)生，農(nóng)村地區(qū)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作的醫(yī)生；2）已經(jīng)或即將從事家庭醫(yī)生工作，包括?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生。排除標準：公衛(wèi)醫(yī)師、護士、藥劑師、行政人員等。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷的設計與開發(fā)

評價根據(jù)目的可分為總結性評價和形成性評價，總結性評價的目的是幫助決策或認證，而形成性評價則與反饋功能有關，目的是將評價結果反饋給被評價對象。家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷的研究目的是提升家庭醫(yī)生能力，引導衛(wèi)生人力資源管理和個人發(fā)展，幫助管理者和評價對象了解應加強和提升的衛(wèi)生服務能力，故本研究基于形成性評價的目的和特點設計自評問卷。參照課題組前期開發(fā)的家庭醫(yī)生服務能力指標體系^[7]，邀請政策制定、衛(wèi)生服務管理、基層衛(wèi)生服務等方面的專家對自評問卷的內容及形式進行指導，并對江蘇省南京市基層醫(yī)務人員開展預調查和問卷評估，最終形成家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷，包括4個部分，其中基本醫(yī)療服務部分又包括7項職責，即常見病、多發(fā)病診治；危急重癥應急處置；合理用藥、用械；社區(qū)康復服務；醫(yī)療文書（含電子文書）書寫；醫(yī)療服務協(xié)同；中醫(yī)藥服務。

1.2.2 調查方法

使用問卷星開展線上問卷調查，由各地區(qū)衛(wèi)生健康委員會聯(lián)絡員負責問卷發(fā)放工作，共收回問卷14 266份，有效問卷8 469份，問卷有效率為59.36%。

1.3 統(tǒng)計學方法

定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。

2? 結果

2.1 我國東、中、西部家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力具備情況

當家庭醫(yī)生具備一半以上某項服務職責需掌握的具體技能，則認為其具備承擔這一項職責的能力。我國東、中、西部家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力具備情況見表1。

2.2 我國東、中、西部家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力的綜合評價

根據(jù)家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力中7項職責的具備情況進行賦分，具備不足賦0分，基本具備賦1分，總分為0～7分，結果見表2。

2.3 我國城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力綜合評價（見表3）

2.4 不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力綜合評價（見表4）

3? 討論

3.1 家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷的應用有利于識別基層醫(yī)生服務能力短板

家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力7項職責中，家庭醫(yī)生具備承擔常見病、多發(fā)病診治職責能力的比例最高，為94.69%，其具備承擔社區(qū)康復服務和合理用藥、用械職責能力的比例相對較高，分別為90.94%和90.75%。可以認為我國基層醫(yī)生能勝任部分基本醫(yī)療服務的日常工作。此外，基層醫(yī)生具備承擔危急重癥應急處置職責能力的比例較低，為53.74%，與已有研究結果^[8]相似，且基層醫(yī)生具備承擔醫(yī)療服務協(xié)同職責能力的比例為56.68%，僅高于危急重癥應急處置能力，表明基層醫(yī)生這2項能力的短板較為明顯?？赡苁怯捎诨鶎俞t(yī)生學歷相對較低，可以初步判斷一些常見疾病的癥狀和體征，但很難系統(tǒng)、全面地進行體格檢查進而做出相應的醫(yī)療處置^[9]。

3.2 家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷的應用有利于反映家庭醫(yī)生實際能力水平，符合基層工作實際情況

本研究結果顯示，73.27%的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分，表明大部分家庭醫(yī)生基本具備基本醫(yī)療服務能力。東、中、西部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分者分別占73.72%、77.03%、67.49%，表明東、中、西部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力存在一定差距，中部地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分者比例高于東部和西部地區(qū)，與中部地區(qū)基層衛(wèi)生服務發(fā)展的實際情況^[10]相符。

3.3 城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生能力評價結果存在差別

本研究結果顯示，農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分者占74.62%，高于城市地區(qū)（70.63%），表明我國城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生的基本醫(yī)療服務能力存在差別，可能與其日常工作需要有一定關系^[11]。受地理位置和交通等因素影響，農(nóng)村居民基層衛(wèi)生服務需求較高，一定程度上推動了家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力的提升^[12]。

3.4 不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力存在差別

本研究結果顯示，不同類別的家庭醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分≥4分者比例均高于50%。全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力得分為7分者占比最高（27.48%），執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比為19.99%。這可能與不同類別的醫(yī)生日常工作內容和工作需求不同有關。

3.5 家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷的優(yōu)勢

1）醫(yī)學教育專家提出不要將基于能力的評估過于客觀化，在評估醫(yī)務人員能力時，需要為醫(yī)生的可變性和異質性提供應有的空間。缺乏靈活性的客觀評估勢必會失去其在能力評估中的效用。以自我評估為主的主觀評估方式通常較為靈活，涉及的時間、精力和成本較少，可以鼓勵醫(yī)生開展反思性實踐和自主學習活動。本研究構建的家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷通過自我評估的方式評價家庭醫(yī)生的能力具備情況，有利于幫助其識別能力短板，該評估方式與客觀結構化考試等相比，花費時間較短、成本較低。2）常規(guī)的能力自我評估量表是給每項能力進行評分，將所有得分相加得出總分，表示評估對象的總體能力水平。而家庭醫(yī)生的能力能否視為不同知識、技能、態(tài)度和溝通相關能力的疊加，一直是學術界討論的熱點^[13?14]。雖然很多臨床任務可以分解為一系列的標準化步驟，但團隊協(xié)作、專業(yè)精神和醫(yī)患溝通等能力很難通過客觀標準評價，這些技能均可以通過自我主觀評估的方式進行評價^[15]。故本研究構建的家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷有利于全面評估家庭醫(yī)生的能力具備情況。

3.6 家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷應用中存在的問題

1）該問卷不宜用于基層衛(wèi)生機構的績效評價：本研究構建的家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷是以對家庭醫(yī)生能力開展形成性評估為主，主要用于了解現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題、提高能力，其是以主觀判斷為主的自我能力評價，不宜作為合格與否、能力高低的判斷依據(jù)，難以保證客觀性。2）自填式評價是較為適宜的評價方式：問卷調查的方式包括面對面線下調查、線下自填式調查、線上自填式調查等多種方式，不同的調查方式會對評價結果產(chǎn)生不同的影響。本研究中的家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷采用線上自填問卷調查的方式開展，其以匿名方式填寫，有利于提高應答真實性，但也可能存在被調查者對問題理解不深入的情況。

4? 小結

本研究構建的家庭醫(yī)生服務能力自我評估調查問卷可行性和可靠性較高，可用于開展家庭醫(yī)生能力自我評估研究，也可推廣適用于家庭醫(yī)生培訓效果檢驗和培養(yǎng)體系的設計。今后課題組將進一步開展工具的效度驗證研究，對工具進行修訂完善，以期得到更有效、更適用于我國家庭醫(yī)生的能力自評工具。

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（收稿日期：2023-12-27；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）