張鈴鈴 范碩寧 楊瀅瑞 孫佳麗 曹倩倩 姜瑩瑩 王小軍

Research progress of cognitive impairment in patients with diabetic retinopathy

ZHANG Lingling， FAN Shuoning， YANG Yingrui， SUN Jiali， CAO Qianqian， JIANG Yingying， WANG Xiaojun

Henan Provincial People's Hospital/Henan Eye Hospital， Henan 450003 China

Corresponding Author? YANG Yingrui， E?mail： Xns7219@163.com

Keywords??? diabetic retinopathy； cognitive impairment； nursing； review

摘要? 對糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）病人認知障礙特征及發(fā)病機制、DR與認知障礙的關(guān)系、DR病人認知功能評估工具及改善DR病人認知障礙的策略進行綜述，以期為我國DR認知障礙病人的識別和干預(yù)提供參考。

關(guān)鍵詞? 糖尿病視網(wǎng)膜病變；認知障礙；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.012

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）微循環(huán)較為嚴重的并發(fā)癥之一。國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第10版《全球糖尿病地圖》顯示，截至2021年，全球約有5.37億例成年糖尿病病人，預(yù)計至2030年將上升至6.43億例^[1]。且已有研究結(jié)果顯示，全球DR患病人數(shù)約為糖尿病病人的22.27%，已成為重大公共健康問題之一^[2]。認知障礙是一種神經(jīng)退行性病變，涵蓋語言、記憶、推理判斷、執(zhí)行功能等不同程度的損害，影響病人的健康和日常生活^[3]。DR與認知障礙密切相關(guān)，可導(dǎo)致認知障礙發(fā)生風險增高^[4?5]，認知障礙又可導(dǎo)致記憶、執(zhí)行功能等受損，對病人的健康、精神狀態(tài)和自我管理均產(chǎn)生不良影響^[6]。因此，明確DR與認知障礙之間的聯(lián)系，加強對DR病人的管理至關(guān)重要?，F(xiàn)對DR病人認知障礙研究進展進行綜述，旨在為未來DR病人認知障礙的識別和管理提供依據(jù)，以期改善DR病人的健康結(jié)局。

1? DR病人認知障礙特征

DR病人的認知功能損害主要表現(xiàn)在精神運動速度和信息處理能力兩個方面。隨著認知障礙的逐漸加重，病人的記憶力、注意力、執(zhí)行能力和空間能力等認知領(lǐng)域等功能可能受累。Ferguson等^[7]在探究糖尿病不良結(jié)局對大腦結(jié)構(gòu)的影響中發(fā)現(xiàn)，合并DR的病人會發(fā)生認知障礙，其認知功能損害體現(xiàn)在進行區(qū)域設(shè)計和數(shù)字符號替換測試時，其空間能力較差，精神運動速度相對遲緩。此外，DR病人在信息處理能力、維持注意力及注意力集中能力方面也表現(xiàn)出缺陷，但在語言流暢性評估中并未發(fā)現(xiàn)異常。Hugenschmidt等^[8]在探究DR與認知功能聯(lián)系的測驗中同樣發(fā)現(xiàn)，DR病人的精神運動速度明顯減退。朱曉慧等^[9]對初診2型糖尿病病人視網(wǎng)膜病變與認知功能關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，DR病人的認知功能減退主要體現(xiàn)在注意力方面，尤其是信息處理能力下降。此外，Ding等^[10]進一步研究發(fā)現(xiàn)，DR病人在執(zhí)行功能和精神運動速度測試中，男性相較于女性表現(xiàn)更差，但兩者在邏輯記憶和矩陣推理測試中沒有發(fā)現(xiàn)異常。醫(yī)護工作者在重視DR病人精神運動速度和信息處理能力測驗的同時，還應(yīng)進一步探索DR在其他認知領(lǐng)域的表現(xiàn)。

2? DR病人認知障礙發(fā)病機制

迄今為止，DR病人認知障礙的發(fā)生機制尚不明確，主要有3種假說，分別為同源性假說、微血管功能障礙假說及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高假說。1）同源性假說：視網(wǎng)膜和腦微血管在胚胎起源、解剖和生理特征等方面具有相似性，推測血?視網(wǎng)膜屏障與血?腦屏障密切相關(guān)^[11]。DR病變的發(fā)生導(dǎo)致血?視網(wǎng)膜屏障通透性增加，引發(fā)血?腦屏障的相似損傷反應(yīng)，進而導(dǎo)致認知功能下降^[12]。2）微血管功能障礙假說：高血糖和胰島素抵抗可通過糖基化、氧化應(yīng)激和多元醇途徑代謝等導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，進而損害微血管，而微血管參與調(diào)節(jié)大腦功能的諸多過程，與認知功能相關(guān)的腦微血管受損，容易造成認知功能下降^[13]。臨床難以直接評估腦微血管，視網(wǎng)膜造影等非侵入性技術(shù)為觀察微血管病變提供了一個窗口。3）血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高假說：Yu等^[14]研究表明，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平升高是DR病人發(fā)生輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的獨立危險因素，而在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，該物質(zhì)又被認為是神經(jīng)元損傷的敏感標志物。未來需進一步加強對DR病人認知障礙發(fā)生機制的研究，以便早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)其認知障礙。

3? DR與認知障礙的關(guān)系

3.1 DR對認知障礙發(fā)生的影響

探究DR與認知障礙關(guān)聯(lián)的Meta分析結(jié)果顯示，在多數(shù)研究中DR病人發(fā)生認知障礙的風險是非DR病人的2倍以上^[15]。表明DR可能是認知障礙發(fā)生的重要影響因素。1）不同程度DR與認知障礙的關(guān)系：已有研究發(fā)現(xiàn)，輕度DR與認知障礙相關(guān)性不顯著，中度或重度DR病人的認知障礙高于非DR病人或輕度DR病人^[15?16]。提示DR嚴重程度與認知障礙存在相關(guān)性。2）DR與不同程度認知障礙的關(guān)系：根據(jù)認知功能受損程度可將認知障礙分為MCI和癡呆，MCI指病人在認知測驗中表現(xiàn)為1個或多個認知領(lǐng)域異常，但不影響正常生活，而癡呆是認知障礙發(fā)展的嚴重階段，病人出現(xiàn)多個認知領(lǐng)域功能損害，嚴重影響日常生活^[17?18]。Chan等^[19]分析了DR與MCI、癡呆的關(guān)系，結(jié)果顯示，DR病人發(fā)生MCI的風險是非DR病人的1.59倍[OR=1.59，95%CI（1.01，2.51）]；DR病人的MCI發(fā)生率是非DR病人的1.50倍[RR=1.50，95%CI（1.06，2.12）]；DR病人癡呆發(fā)生率是非DR病人的1.31倍[RR=1.31，95%CI（1.03，1.66）]，但并未發(fā)現(xiàn)DR與癡呆具有顯著關(guān)聯(lián)。Chan等^[19]的研究為DR可提高認知損害發(fā)生風險提供了證據(jù)支持。此外，Pedersen等^[20]基于丹麥注冊的全國性的隊列研究結(jié)果顯示，DR病人發(fā)生癡呆的風險與無DR病人相比增加了34%。提示應(yīng)早期識別DR病人的認知障礙，延緩DR病人認知功能由MCI階段向癡呆階段轉(zhuǎn)化，進一步改善其臨床預(yù)后。

3.2 認知障礙對DR病人的影響

有研究探究了認知障礙對眼科相關(guān)疾病的影響，該研究在控制性別、年齡、種族、教育水平及婚姻狀況等因素后發(fā)現(xiàn)，與無認知障礙病人相比，癡呆病人更有可能發(fā)生中度及重度DR[OR=2.95，95%CI（1.15，7.60）]^[21]。提示DR與認知障礙的關(guān)聯(lián)可能是雙向的，DR可能增加認知障礙發(fā)生風險，同時嚴重的認知障礙也可能增加DR發(fā)生風險。認知障礙可能降低DR病人的記憶力和日常解決問題的能力，使其在運動和飲食等方面表現(xiàn)欠佳，而DR對視力的影響可能導(dǎo)致病人自我管理能力下降，血糖控制不佳，認知障礙程度加劇，二者相互作用，形成惡性循環(huán)^[8，22]。認知障礙是不可逆的神經(jīng)病變，不僅可以影響DR病人健康，同時，認知能力惡化也會增加醫(yī)療資源消耗，導(dǎo)致經(jīng)濟負擔加重^[23]。故對DR病人進行積極評估，及早發(fā)現(xiàn)DR病人的認知障礙，對于延緩疾病進展、提升自我管理能力、減少醫(yī)療資源消耗具有重要意義。

4? DR病人認知功能評估工具

4.1 整體認知評估工具

4.1.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）

MMSE是目前應(yīng)用最廣泛的快速篩查認知障礙的量表，該量表由Folstein等^[24]編制，涵蓋即刻及延遲記憶、時間及地點定向力、注意力與計算力、語言能力、視空間能力等方面，共30個條目，每個條目回答正確計1分，回答錯誤或不知道計0分，總分為0～30分。有研究者對MMSE進行文化調(diào)適，形成中文版MMSE，將認知障礙定義為文盲組≤17分，小學組（教育年限≤6年）≤20分，初中或以上組（教育年限>6年）≤24分^[25]。李格等^[26]對MMSE進行檢驗，結(jié)果顯示，其評定者間一致性為0.97，可重復(fù)性為0.90，信度較好。目前，根據(jù)地域已形成多個中文版MMSE，適用于各個區(qū)域的研究。MMSE操作簡單，可用于大樣本認知障礙篩查，易于推廣，但其易受教育程度影響，且涉及認知領(lǐng)域尚不全面，缺乏對感覺、視聽等認知功能的測評，對MCI病人識別度和敏感度較低^[27]。

4.1.2 蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）

MoCA由Nasreddine等^[28]在MMSE基礎(chǔ)上改良而成，用于篩查MCI病人。該量表包含視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、延遲記憶和定向力8個維度，共30個條目，滿分30分。張立秀等^[29]將MoCA引入我國并在老年人中進行信效度檢驗，結(jié)果表明，中文版MoCA的Cronbach's α系數(shù)為0.82，信效度良好。目前，MoCA已被翻譯為30多種語言版本，在國內(nèi)外被廣泛使用。有學者采用MMSE及MoCA對DR病人的認知功能進行調(diào)查，結(jié)果表明，相較于MMSE，MoCA涵蓋的認知領(lǐng)域更廣泛，對記憶力的測查更合理，能更準確地篩查早期DR病人的認知障礙^[30]。但DR病人教育水平較低時可能影響其評估的精準性。因而在臨床使用過程中需關(guān)注受試者的教育水平，推薦在具有一定文化水平的DR病人早期認知障礙篩查中使用MoCA。

4.1.3 簡易智力測試量表（Abbreviated Mental Test，AMT）

AMT由Hodkinson ^[31]研發(fā)，用于評估老年人的認知功能。該量表共10個條目，涵蓋回憶、定向力、記憶力、注意力及計算力等方面內(nèi)容，每個條目回答正確計1分，滿分10分，8～10分表示認知能力正常，4～7分表示認知能力一般，0～3分表示認知能力差。伍少玲等^[32]將AMT引入我國并進行信度和效度檢驗，該研究將AMT與MMSE作相關(guān)性分析以驗證其效度，結(jié)果顯示Pearson相關(guān)系數(shù)為0.71～0.83，重復(fù)測試結(jié)果的組間相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.81～1.00，經(jīng)驗證其信效度良好。Gupta等^[33]使用AMT評估DR病人認知障礙程度，結(jié)果表明，DR病人發(fā)生認知障礙的可能性是非DR病人的3倍多。AMT的優(yōu)勢在于與MMSE和MoCA相比，不受受試者文化程度影響，且操作簡單，耗時較短，臨床護士容易掌握，可作為臨床護士對DR病人初步篩查認知障礙的工具；其局限性在于涵蓋認知領(lǐng)域不全面，缺少語言功能評估等內(nèi)容。

4.1.4 Addenbrooke改良認知評估量表（Addenbrooke's Cognitive Examination?Revise， ACE?R）

ACE?R是劍橋大學學者基于經(jīng)驗，參考Addenbrooke認知評估量表修訂而來，包含MMSE內(nèi)容，涵蓋注意力或定向力、記憶力、語言流利性、語言和視覺空間5個方面，測試時間為12～20 min，滿分為100分，得分越高表明認知功能越好^[34]。系統(tǒng)評價結(jié)果表明，ACE?R用于癡呆篩查測試中的敏感度為0.92，特異度為0.89，與MMSE相當^[35]。因使用ACE?R進行認知功能評估可同時得到MMSE得分，且其對癡呆病人早期篩查敏感性較高，故已被翻譯為20多種語言在不同國家用于認知障礙評估研究^[36?37]。Fang等^[38]對ACE?R進行漢化，結(jié)果顯示，中文版ACE?R具有良好的信度（評分者間ICC為0.994，重測ICC為0.967）和可靠的內(nèi)部一致性（Cronbach's α系數(shù)為0.859），可作為認知障礙的可靠評估工具。但目前使用該量表對DR病人的評估研究較少，其在我國DR人群中的應(yīng)用還需大樣本驗證。

4.2 單項認知評估工具

不同DR病人的腦部受損部位不同，常累及注意、執(zhí)行、語言、記憶等認知領(lǐng)域，根據(jù)其累及的認知領(lǐng)域，可采用數(shù)字符號替換測試（digit symbol substitution test，DSST）、連線測試（trail making test，TMT）、Stroop色詞測試（Stroop color?word test，CWT）、語義流暢性測驗（semantic verbal fluency test，SVFT）、單詞記憶測試（word memory test，WMT）、雷伊聽覺言語學習測試（Rey auditory verbal learning test，RAVLT）等進行測評。DSST以數(shù)字?符號編碼表為基礎(chǔ)，不同符號對應(yīng)1～9中的不同數(shù)字，要求受試者在90 s內(nèi)盡可能多地將兩者匹配，該測試屬于精神運動測試，用于評估注意功能，可測試信息處理速度和切換注意力能力^[7?8]。TMT和CWT用于評估執(zhí)行功能，執(zhí)行功能為個體對自身工作生活的計劃組織、實施、調(diào)節(jié)控制的高級認知功能，反映了大腦額葉功能^[39]。TMT分為TMT?A和TMT?B，TMT?A要求受試者按照升序?qū)?5個隨機散在的阿拉伯數(shù)字用線連接，測驗其注意力和認知速度；TMT?B則要求受試者按照數(shù)字和字母交叉的順序依次連接，測驗執(zhí)行功能^[40]。CWT呈現(xiàn)一系列不同顏色的字，要求受試者在限定時間內(nèi)說出字體顏色，非字本身，該測試用于測試執(zhí)行功能中抑制能力及注意力，操作簡單，但不適用于色盲、文盲等病人^[41]。SVFT用于評估語言功能，測評受試者的語言流暢性，也可評估其記憶和執(zhí)行功能^[42]。WMT和RAVLT用于評估記憶功能，測試對信息的編碼、存儲和提取能力等。以上單項認知評估工具常與MMSE或MoCA等綜合評估工具聯(lián)合使用，用于DR病人認知功能的篩查。

全面而準確地評估DR病人認知功能對于DR認知障礙的診斷及干預(yù)具有重要的指導(dǎo)意義。單項認知評估工具使用簡單，但其因研發(fā)目的、結(jié)構(gòu)不同，各工具間缺乏系統(tǒng)性和整體性。若單純聯(lián)合使用多種單項評估工具，可能會存在復(fù)評等問題，還可能影響評估結(jié)果的準確性。整體認知評估工具評估內(nèi)容較全面，可避免單純使用多種單項認知測評工具帶來的弊端，但受地域、文化等差異影響，不同地域間可比性受限。認知功能改變是一個不斷發(fā)展的過程，若不及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，可由MCI進展為癡呆。因此，臨床中應(yīng)早期篩查DR病人的認知障礙，在不同研究中可根據(jù)研究目的和受試者教育水平選擇或開發(fā)合適的評估工具，同時可聯(lián)合2種以上的認知評估工具進行測驗，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，提高DR認知障礙病人檢出率。

5? 改善DR病人認知障礙的策略

目前，DR病人認知障礙發(fā)生機制尚不明確，缺乏有效的防治措施。由于DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，對于改善DR病人認知障礙的干預(yù)可參考糖尿病認知障礙相關(guān)研究，從控制血糖、運動干預(yù)、認知功能訓練等方面進行。

5.1 控制血糖

Cheng等^[15]研究發(fā)現(xiàn)，DR疾病進展與認知障礙相關(guān)，而延緩DR進展繼而預(yù)防認知障礙的關(guān)鍵在于積極控糖。美國眼視光學會建議，在考慮糖尿病病人低血糖危險、合并癥及預(yù)期壽命的前提下，DR血糖控制目標應(yīng)因人而異^[43]。因此，規(guī)律、合理的血糖控制對于合并認知障礙的DR病人十分必要。胡延秋等^[44]總結(jié)了DR病人血糖管理的最佳證據(jù)，結(jié)果表明，對于合并癥較多、心血管意外風險較高的DR病人，應(yīng)適當放寬血糖控制目標，將糖化血紅蛋白維持在6.5%～7.5%較為合理，以防止低血糖。此外，現(xiàn)有研究表明，部分降糖藥物，如二甲雙胍、利拉魯肽、西格列汀等在一定程度上可改善認知功能^[45]。因此，醫(yī)護人員在為DR病人制定科學的個體化降糖目標及方案、保持病人血糖穩(wěn)定波動的同時，還應(yīng)優(yōu)先考慮選用可改善認知狀態(tài)的藥物。

5.2 運動干預(yù)

運動有利于促進機體血液循環(huán)和新陳代謝，通過恢復(fù)大腦代謝活動進而改善認知功能。Meta分析結(jié)果顯示，阻力運動可能是延緩認知障礙病人認知能力下降的最佳運動類型，尤其有利于改善病人記憶功能^[46]。Cai等^[47]探究了運動對老年2型糖尿病病人認知功能的影響，結(jié)果表明，運動有利于改善其整體認知功能且不受任何干預(yù)方式、干預(yù)時間和認知障礙的影響。張曉莉等^[48]對認知障礙病人運動體驗質(zhì)性研究進行Meta整合發(fā)現(xiàn)，運動有利于集中注意力、激發(fā)大腦運動，進而促進思考和記憶，但少部分研究并未發(fā)現(xiàn)記憶功能改善。盡管目前諸多研究證實了運動在減緩認知障礙病人中的有效性，但在DR合并認知障礙人群中的應(yīng)用證據(jù)不足，未來還需進行大規(guī)模、長期隨訪，以驗證運動干預(yù)對延緩DR病人認知功能的有效性。

5.3 認知功能訓練

認知功能訓練目前已被廣泛應(yīng)用于認知障礙病人康復(fù)中，且效果顯著。Cuevas等^[49]的研究中以護士為主導(dǎo)，針對2型糖尿病病人進行為期8周的綜合認知訓練干預(yù)，訓練內(nèi)容涵蓋面對面互動及計算機在線培訓，結(jié)果表明，認知干預(yù)訓練改善了病人的記憶和執(zhí)行功能，提高了病人自我管理依從性，且有74%的病人表示愿意繼續(xù)運用該認知策略。此外，隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實認知訓練逐漸成為認知訓練的新趨勢。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，沉浸式虛擬現(xiàn)實認知訓練可改善認知障礙病人的認知功能，提升病人日常生活活動能力^[50]。Park^[51]探究了基于虛擬現(xiàn)實的空間認知訓練對MCI老年人海馬功能的影響，結(jié)果表明，該認知訓練有益于增強MCI老年人的空間認知和情景記憶。由此可見，認知訓練對于改善認知功能具有可行性，但目前尚未檢索到針對DR合并認知障礙病人進行認知功能訓練的研究，未來需制定規(guī)范化的認知訓練體系，并進一步探討其在DR合并認知障礙人群中的應(yīng)用有效性。

6? 小結(jié)與展望

認知障礙已成為DR研究領(lǐng)域關(guān)注的焦點，在積極治療DR的同時，減緩病人認知障礙的發(fā)生至關(guān)重要。目前，我國對于DR與認知障礙的相關(guān)研究處于探索階段，現(xiàn)提出以下建議：1）未來研究者可以基于我國文化背景，選擇或開發(fā)合適的評估工具探究DR病人的認知狀況，同時應(yīng)考慮DR病人的視力下降情況，需結(jié)合其他相關(guān)工具進行評估；可借鑒已有的認知障礙干預(yù)研究結(jié)果制定有效的干預(yù)方案，結(jié)合支持性新技術(shù)開展有效的干預(yù)研究。2）臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對DR病人認知障礙的篩查與診斷，提升自身對于DR合并不同程度認知障礙造成不良健康影響的認知，加強對DR病人認知功能的早期評估，在臨床中組建多學科團隊為DR認知障礙病人提供相應(yīng)的綜合性干預(yù)，以延緩DR病人認知功能下降，進一步改善DR病人的健康結(jié)局。

參考文獻：

[1]? International Diabetes Federation.IDF diabetes atlas[EB/OL].[2023-10-05].http：//www.diabetesatlas.org.

[2]? TEO Z L，THAM Y C，YU M，et al.Global prevalence of diabetic retinopathy and projection of burden through 2045：systematic review and meta-analysis[J].Ophthalmology，2021，128（11）：1580-1591.

[3]? 溫娜娜，鄭國華.腸道菌群與老年認知障礙的研究進展[J].微生物學通報，2023，50（2）：697-708.

[4]? PEDERSEN H E，SANDVIK C H，SUBHI Y，et al.Relationship between diabetic retinopathy and systemic neurodegenerative diseases：a systematic review and meta-analysis[J].Ophthalmol Retina，2022，6（2）：139-152.

[5]? 張文爍，張珍，張穎超，等.老年2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與認知功能的研究[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（1）：76;79.

[6]? FEIL D G，ZHU C W，SULTZER D L.The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a population-based community sample of older adults with type 2 diabetes[J].J Behav Med，2012，35（2）：190-199.

[7]? FERGUSON S C，BLANE A，PERROS P，et al.Cognitive ability and brain structure in type 1 diabetes：relation to microangiopathy and preceding severe hypoglycemia[J].Diabetes，2003，52（1）：149-156.

[8]? HUGENSCHMIDT C E，LOVATO J F，AMBROSIUS W T，et al.The cross-sectional and longitudinal associations of diabetic retinopathy with cognitive function and brain MRI findings：the action to control cardiovascular risk in diabetes（ACCORD） trial[J].Diabetes Care，2014，37（12）：3244-3252.

[9]? 朱曉慧，紀敏，戴真煜，等.初診2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與認知功能關(guān)系研究[J].交通醫(yī)學，2019，33（1）：56-59.

[10]? DING J，STRACHAN M W J，REYNOLDS R M，et al.Diabetic retinopathy and cognitive decline in older people with type 2 diabetes：the Edinburgh type 2 diabetes study[J].Diabetes，2010，59（11）：2883-2889.

[11]? MOSS H E.Retinal vascular changes are a marker for cerebral vascular diseases[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2015，15（7）：40.

[12]? LI X L，CAI Y，ZHANG Z，et al.Glial and vascular cell regulation of the blood-brain barrier in diabetes[J].Diabetes Metab J，2022，46（2）：222-238.

[13]? KAWAMURA T，UMEMURA T，HOTTA N.Curious relationship between cognitive impairment and diabetic retinopathy[J].J Diabetes Investig，2015，6（1）：21-23.

[14]? YU Z W，LIU R，LI X，et al.High serum neuron-specific enolase level is associated with mild cognitive impairment in patients with diabetic retinopathy[J].Diabetes Metab Syndr Obes，2020，13：1359-1365.

[15]? CHENG D H，ZHAO X，YANG S，et al.Association between diabetic retinopathy and cognitive impairment：a systematic review and meta-analysis[J].Front Aging Neurosci，2021，13：692911.

[16]? CROSBY-NWAOBI R，SIVAPRASAD S，F(xiàn)ORBES A.A systematic review of the association of diabetic retinopathy and cognitive impairment in people with type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract，2012，96（2）：101-110.

[17]? 中國癡呆與認知障礙診治指南寫作組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會.2018中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療[J].中華醫(yī)學雜志，2018，98（17）：1294-1301.

[18]? 中國癡呆與認知障礙寫作組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會.2018中國癡呆與認知障礙診治指南（二）：阿爾茨海默病診治指南[J].中華醫(yī)學雜志，2018，98（13）：971-977.

[19]? CHAN R N F，TANG Z Q，CHAN V T T，et al.The cross-sectional and longitudinal relationship of diabetic retinopathy to cognitive impairment：a systematic review and meta-analysis[J].Eye，2023，37：220-227.

[20]? PEDERSEN F N，STOKHOLM L，POUWER F，et al.Diabetic retinopathy predicts risk of Alzheimer's disease：a Danish registry-based nationwide cohort study[J].J Alzheimers Dis，2022，86（1）：451-460.

[21]? CHUA J，ZHANG Z T，WONG D，et al.Age-related eye diseases in individuals with mild cognitive impairment and Alzheimer's disease[J].Front Aging Neurosci，2022，14：933853.

[22]? SEBASTIAN M J，KHAN S K，PAPPACHAN J M，et al.Diabetes and cognitive function：an evidence-based current perspective[J].World J Diabetes，2023，14（2）：92-109.

[23]? LU K，XIONG X M，HORRAS A，et al.Impact of financial barriers on health status，healthcare utilisation and economic burden among individuals with cognitive impairment：a national cross-sectional survey[J].BMJ Open，2022，12（5）：e056466.

[24]? FOLSTEIN M F，F(xiàn)OLSTEIN S E，MCHUGH P R."Mini-mental state".A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].J Psychiatr Res，1975，12（3）：189-198.

[25]? KATZMAN R，ZHANG M Y，OUANG Y Q，et al.A Chinese version of the Mini-Mental State Examination;impact of illiteracy in a Shanghai dementia survey[J].J Clin Epidemiol，1988，41（10）：971-978.

[26]? 李格，沈漁邨，陳昌惠，等.簡易精神狀態(tài)檢查表在不同人群中的試測研究[J].中國心理衛(wèi)生雜志，1989（4）：148-151.

[27]? MITCHELL A J.A meta-analysis of the accuracy of the Mini-Mental State Examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment[J].J Psychiatr Res，2009，43（4）：411-431.

[28]? NASREDDINE Z S，PHILLIPS N A，B?DIRIAN V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA：a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53（4）：695-699.

[29]? 張立秀，劉雪琴.蒙特利爾認知評估量表中文版的信效度研究[J].護理研究，2007，21（11A）：2906-2907.

[30]? O?UREL T，O?UREL R，?ZER M A，et al.Mini-Mental State Exam versus Montreal Cognitive Assessment in patients with diabetic retinopathy[J].Niger J Clin Pract，2015，18（6）：786-789.

[31]? HODKINSON H M.Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly[J].Age and Ageing，1972，1（4）：233-238.

[32]? 伍少玲，燕鐵斌，黃利榮.簡易智力測試量表的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2003，25（3）：140-142.

[33]? GUPTA P，GAN A T L，MAN R E K，et al.Association between diabetic retinopathy and incident cognitive impairment[J].Br J Ophthalmol，2019，103（11）：1605-1609.

[34]? MIOSHI E，DAWSON K，MITCHELL J，et al.The Addenbrooke's Cognitive Examination Revised（ACE-R）：a brief cognitive test battery for dementia screening[J].Int J Geriatr Psychiatry，2006，21（11）：1078-1085.

[35]? TSOI K K F，CHAN J Y C，HIRAI H W，et al.Cognitive tests to detect dementia：a systematic review and meta-analysis[J].JAMA Intern Med，2015，175（9）：1450-1458.

[36]? HABIB N，STOTT J.Systematic review of the diagnostic accuracy of the non-English versions of Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised and Ⅲ[J].Aging Ment Health，2019，23（3）：297-304.

[37]? CROSBY-NWAOBI R R，SIVAPRASAD S，AMIEL S，et al.The relationship between diabetic retinopathy and cognitive impairment[J].Diabetes Care，2013，36（10）：3177-3186.

[38]? FANG R，WANG G，HUANG Y，et al.Validation of the Chinese version of Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised for screening mild Alzheimer's disease and mild cognitive impairment[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2014，37（3/4）：223-231.

[39]? 蹇秋楓，徐榮華，姚倩，等.中國老年腦卒中患者認知障礙患病率和影響因素的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學，2023，26（32）：4070-4079;4088.

[40]? 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)心理與行為神經(jīng)病學學組.常用神經(jīng)心理認知評估量表臨床應(yīng)用專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2019，52（3）：166-176.

[41]? HAMDAN A C，VIEIRA M D.Stroop test for Parkinson's disease with deep brain stimulation：a systematic review[J].Innov Clin Neurosci，2022，19（10/11/12）：29-34.

[42]? WAJMAN J R，CECCHINI M A，BERTOLUCCI P H F，et al.Quanti-qualitative components of the semantic verbal fluency test in cognitively healthy controls，mild cognitive impairment，and dementia subtypes[J].Appl Neuropsychol Adult，2019，26（6）：533-542.

[43]? American Optometric Association.Eye care of the patient with diabetes mellitus[EB/OL].（2014-02-07）[2023-10-05].https：//www.aoa.org/Documents/EBO/EyeCare-OfThePatient With Diabetes Mellitus%20CPG3.pdf.

[44]? 胡延秋，楊雪藍，葛暢.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護理學雜志，2019，34（2）：86-89.

[45]? 劉菁，王群，謝紅.2型糖尿病伴輕度認知功能障礙病人護理干預(yù)的研究進展[J].護理研究，2022，36（5）：874-879.

[46]? HUANG X X，ZHAO X Y，LI B，et al.Comparative efficacy of various exercise interventions on cognitive function in patients with mild cognitive impairment or dementia：a systematic review and network meta-analysis[J].J Sport Health Sci，2022，11（2）：212-223.

[47]? CAI Y H，WANG Z，F(xiàn)ENG L Y，et al.Effect of exercise on the cognitive function of older patients with type 2 diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis[J].Front Hum Neurosci，2022，16：876935.

[48]? 張曉莉，葉建瑩，張譯尹，等.認知障礙患者運動體驗質(zhì)性研究的Meta整合[J].軍事護理，2023，40（5）：102-106.

[49]? CUEVAS H E，STUIFBERGEN A K，BROWN S A，et al.A nurse-led cognitive training intervention for individuals with type 2 diabetes[J].Res Gerontol Nurs，2019，12（4）：203-212.

[50]? 王凱蓉，衛(wèi)婉蕊，馬睛雅，等.沉浸式虛擬現(xiàn)實認知訓練對認知障礙患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評價[J].中華護理雜志，2022，57（2）：230-236.

[51]? PARK J H.Effects of virtual reality-based spatial cognitive training on hippocampal function of older adults with mild cognitive impairment[J].Int Psychogeriatr，2022，34（2）：157-163.

（收稿日期：2023-10-16；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）