王竹青 喬積民 徐敏 王子怡

【摘要】 目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)對冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary heart disease care unit，CCU）老年急性心肌梗死（acute myocardial?infarction，AMI）患者排便功能的影響。方法 選取2020年1月—2023年1月在南京市第一醫(yī)院CCU診治的554例老年AMI患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各277例。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，506例入選研究，對照組251例，觀察組255例。對照組給予常規(guī)臥床排便護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。比較2組患者臥床期間便秘、腹瀉、尿潴留發(fā)生率，首次排便時(shí)間、首次排便耗時(shí)，排便期間心率、血壓變化及心血管事件發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者臥床期間便秘、腹瀉、尿潴留發(fā)生率及首次排便時(shí)間、首次排便耗時(shí)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者排便期間的心率、血壓變化均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者排便期間心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、猝死發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)可以減少CCU老年AMI患者臥床期間便秘、腹瀉、尿潴留的發(fā)生，縮短首次排便時(shí)間、首次排便耗時(shí)，降低排便期間心率、血壓波動(dòng)與心血管事件的發(fā)生率，保障患者排便期間的安全。

【關(guān)鍵詞】 老年AMI；便秘；腹瀉；尿潴留；綜合護(hù)理；心血管事件

文章編號(hào)：1672-1721（2024）14-0099-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R473.5

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈不可逆的急性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，其致死率逐年上升[1]。老年AMI患者常合并基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致臨床癥狀不典型，病情更為復(fù)雜。老年AMI患者病死率與年齡呈正相關(guān)。為減少心肌氧耗，AMI急性期患者需要臥床休息[2]。由于臥床期間排便習(xí)慣的改變，患者便秘發(fā)生率達(dá)40%～60%[3]。AMI患者臥床期間用力排便會(huì)導(dǎo)致心肌氧耗增加、心率加快、血壓升高，從而發(fā)生心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、猝死等心血管事件。2018年南京市第一醫(yī)院將便秘發(fā)生率納入AMI患者的監(jiān)測指標(biāo)，通過護(hù)理干預(yù)降低了患者便秘的發(fā)生率，但增加了患者腹瀉的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者尿潴留的發(fā)生率為15%[4]。南京市第一醫(yī)院自2020年1月起將便秘、腹瀉、尿潴留同時(shí)納入AMI患者護(hù)理監(jiān)測指標(biāo)，對老年AMI患者實(shí)施了針對性的綜合護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月在南京市第一醫(yī)院CCU診治的554例老年AMI患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各277例。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對照組、觀察組分別剔除26例、22例，實(shí)際共506例入選本研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足AMI診治標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；神志清楚、無交流障礙；可于床上坐起排便；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)—Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有便秘、造瘺史；大小便失禁；禁食、胃腸營養(yǎng)；器質(zhì)性腸道病變。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：72 h內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)科或出院；新增或更改通便藥物。

1.2 方法

1.2.1 成立監(jiān)測團(tuán)隊(duì)

監(jiān)測團(tuán)隊(duì)由2名主治醫(yī)師（藥物治療指導(dǎo)）、2名副主任護(hù)師（組長）、6名主管護(hù)師（副組長）、12名高年資護(hù)師組成。組織團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)并考核排便功能及綜合護(hù)理干預(yù)的相關(guān)知識(shí)，需全部合格，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性。密切監(jiān)測患者在排便過程中的生命體征，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并予緊急處理。

1.2.2 對照組

實(shí)施常規(guī)臥床排便護(hù)理，包括監(jiān)測患者生命體征，給予飲食、活動(dòng)、用藥相關(guān)的健康宣教，遵醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放通便藥物并看服到口，患者排便時(shí)拉起床簾保護(hù)其隱私并抬高床頭30°～45°，囑患者排便時(shí)勿用力憋氣。

1.2.3 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)。（1）餐后30 min指導(dǎo)或給予無腹瀉的患者腹部環(huán)形按摩，3次/d。（2）每次發(fā)放通便藥前聽診患者腸鳴音，當(dāng)出現(xiàn)腸鳴音活躍、亢進(jìn)時(shí)暫停給藥1次。（3）患者使用床上折疊座便椅取坐位排便，護(hù)士將坐便椅折疊后置于患者臀部，協(xié)助患者取坐立位，另1名護(hù)士順勢展開床上折疊坐便椅，以雙側(cè)床欄為輔助支點(diǎn)固定。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，3次/d。（5）關(guān)注患者血電解質(zhì)，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)遵醫(yī)囑藥物及飲食補(bǔ)鉀、鎂、鈉等。（6）對患者做好床上排便相關(guān)的解釋工作，消除其緊張、焦慮情緒。（7）當(dāng)患者排便期間心率每分鐘加快＞20次、收縮壓增加≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、ST段抬高≥0.2 mV或下移≥0.1 mV，出現(xiàn)惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭時(shí)，應(yīng)馬上終止患者排便。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄2組患者臥床期間便秘發(fā)生情況。便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)為排便頻次減少（超過3 d無排便或7 d＜3次排便）、排便困難程度Ⅲ級(jí)及以上、糞便Bristol分型1型—2型。（2）記錄2組患者臥床期間腹瀉、尿潴留發(fā)生情況。（3）記錄2組患者首次排便時(shí)間、首次排便耗時(shí)。（4）生命體征。記錄2組患者排便期間心率、血壓的變化。（5）心血管事件。記錄2組患者排便期間心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、猝死發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臥床期間便秘、腹瀉、尿潴留發(fā)生率及首次排便時(shí)間、首次排便耗時(shí)比較

觀察組患者臥床期間便秘、腹瀉、尿潴留發(fā)生率及首次排便時(shí)間、首次排便耗時(shí)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者排便期間生命體征比較

觀察組患者排便期間的心率、血壓變化均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患者排便期間心血管事件發(fā)生率比較

觀察組患者排便期間心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、猝死發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

綜合護(hù)理干預(yù)以人為本，可以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，保障AMI患者健康、安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組臥床期間便秘、尿潴留的發(fā)生率及首次排便時(shí)間、首次排便耗時(shí)均優(yōu)于對照組。老年AMI患者臥床期間活動(dòng)量減少，胃腸功能及食欲減退，食物攝入量減少，加上排便環(huán)境的改變，會(huì)抑制便意，導(dǎo)致便秘、尿潴留發(fā)生。本研究中，觀察組患者保持自然的生理排便坐位，可以增加肛直角度，使腹內(nèi)壓增加，刺激膀胱逼尿肌，加上重力作用，有助于大小便的排出。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組臥床期間腹瀉發(fā)生率優(yōu)于對照組。這是因?yàn)橥ū闼幍氖褂每梢栽黾痈篂a發(fā)生率，而腹瀉發(fā)生率與腸鳴音活躍、亢進(jìn)呈正相關(guān)[5]。本研究中，觀察組在每次發(fā)放通便藥前對患者進(jìn)行腸鳴音的監(jiān)測，在腸鳴音活躍或亢進(jìn)時(shí)及時(shí)停用通便藥，能有效避免患者腸鳴音進(jìn)一步加強(qiáng)，減少腹瀉發(fā)生。由此可見，對老年AMI患者采取綜合護(hù)理干預(yù)，可以降低患者便秘、腹瀉、尿潴留的發(fā)生率，縮短首次排便時(shí)間，減少首次排便耗時(shí)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組排便期間心率、血壓的波動(dòng)優(yōu)于對照組。這是因?yàn)橛^察組在老年AMI患者臥床期間給予腹部環(huán)形按摩、盆底肌鍛煉及人性化床上折疊通便椅坐位排便，使患者排便時(shí)下肢回心血量減少，膈肌下降，腹內(nèi)壓增加促使直腸結(jié)腸用力，有助于患者順利排便，降低心肌氧耗與心臟做功，減小患者排便期間心率、血壓的波動(dòng)。對照組患者臥床期間肛直角的角度與逼尿肌張力較小，患者需要增加排便力度，使膈肌抬高、逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)壓升高，從而促進(jìn)排便，導(dǎo)致患者心率、血壓波動(dòng)幅度較大。逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)壓升高會(huì)增加老年前列腺增生患者尿潴留的發(fā)生率，便秘也會(huì)增加尿潴留的發(fā)生率，而尿潴留會(huì)導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組排便期間心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、猝死的發(fā)生率均優(yōu)于對照組。這是因?yàn)槔夏闍MI患者臥床期間因排便環(huán)境突然改變，短時(shí)間內(nèi)無法適應(yīng)，患者大多選擇延遲排便，延長了糞便在直腸、結(jié)腸停留的時(shí)間，增加了腸道壁對水分的吸收，使得糞便干燥，患者常選擇用力排便，而患者越用力直腸前突越明顯，越不利于糞便的排出，形成惡性循環(huán)；患者臥床期間尿潴留的發(fā)生率較高，便秘、尿潴留時(shí)患者心率增快、血壓升高會(huì)增加心臟做功與心肌氧耗，使患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀，導(dǎo)致心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生，甚至猝死[6]。羅高蓉等[7]研究表明，AMI患者早期常伴有低鉀、低鈉、低鎂血癥，腹瀉會(huì)進(jìn)一步加重患者低鉀、低鈉、低鎂血癥。本研究中，觀察組護(hù)士通過關(guān)注患者血鉀、鈉、鎂等電解質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予藥物、飲食補(bǔ)充。鉀、鈉、鎂可以改善患者的心肌缺血，減少心肌損傷，改善心律失常，增加心肌收縮力，改善心力衰竭，減少猝死的發(fā)生。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可以改善CCU老年AMI患者的便秘、腹瀉、尿潴留，縮短首次排便時(shí)間與排便耗時(shí)，降低排便期間心血管事件的發(fā)生率，保障患者排便期間的安全。本研究局限于單一中心的CCU早期臥床排便老年AMI患者，今后可對CCU各年齡段臥床排便的AMI患者進(jìn)行多中心研究。

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（編輯：徐亞麗）