汪燕 林虹 施晶晶 董雪紅 劉琴

【摘要】 目的 探討集束化排尿管理方案在老年髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 選取2020年3月—2021年4月陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科診治的120例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用集束化排尿管理方案，比較2組泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率、首次排尿時(shí)間、再次留置尿管發(fā)生率、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度。結(jié)果 觀察組術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、排尿困難發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組首次排尿時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組再次留置尿管發(fā)生率率低于對(duì)照組，護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 集束化排尿管理方案的實(shí)施有助于降低老年髖部骨折患者術(shù)后的泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，患者滿意度高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年髖部骨折；集束化護(hù)理；排尿管理方案；泌尿系并發(fā)癥

文章編號(hào)：1672-1721（2024）14-0093-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R473.6

手術(shù)是治療髖部骨折的主要方法。老年髖部骨折手術(shù)患者在術(shù)后容易發(fā)生尿潴留、泌尿系感染等并發(fā)癥[1]，若未及時(shí)診斷和早期干預(yù)治療，可誘發(fā)敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。臨床研究指出，術(shù)后加強(qiáng)膀胱管理能減少患者術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[2]。集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種臨床護(hù)理模式，將一系列有循證證據(jù)的護(hù)理干預(yù)措施集合起來，以改善患者的護(hù)理結(jié)局為目標(biāo)。本研究在老年髖部骨折患者圍術(shù)期實(shí)施集束化排尿管理，有效降低了尿潴留、泌尿系感染的發(fā)生率，取得滿意的護(hù)理效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年4月陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科診治的120例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，各60例。對(duì)照組中男性25例，女性35例；年齡64～79歲，平均（71.4±3.2）歲；股骨粗隆間骨折27例，股骨頸骨折26例，髖臼骨折7例；手術(shù)方法，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定或髓外固定術(shù)40例。觀察組中男性27例，女性33例；年齡65～81歲，平均（71.7±3.4）歲；股骨粗隆間骨折30例，股骨頸骨折22例，髖臼骨折8例；手術(shù)方法，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定或髓外固定術(shù)38例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為髖部新鮮骨折，無其他部位骨折；（2）年齡≥60歲；（3）病情穩(wěn)定，有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證；（4）能耐受手術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管；（5）知情同意，患者及家屬簽署知情協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并泌尿系疾病的患者；（2）術(shù)前長期臥床的患者；（3）術(shù)前合并尿失禁的患者；（4）伴有其他嚴(yán)重臟器組織功能障礙、精神疾病、癡呆的患者；（5）臨床資料不完整的患者。

1.3 方法

本研究的120例老年髖部骨折患者均由同一組術(shù)者開展手術(shù)治療，均順利完成手術(shù)。

對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前健康教育、心理護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等，在拔除導(dǎo)尿管后給予局部熱敷、聽流水聲等常規(guī)排尿管理。

觀察組在上述基礎(chǔ)上給予集束化排尿管理。（1）組建護(hù)理小組。組建由骨科醫(yī)生、感染控制科醫(yī)生、老年?？谱o(hù)士、骨科護(hù)士長、骨科骨干護(hù)士、骨科責(zé)任護(hù)士組成的護(hù)理小組。護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。小組成員均接受專業(yè)的培訓(xùn)教育，掌握老年髖部骨折患者的泌尿系感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生原因、圍術(shù)期預(yù)防干預(yù)措施等，熟練掌握術(shù)后尿潴留的預(yù)防護(hù)理工作流程等。（2）制定集束化排尿護(hù)理方案。護(hù)理小組結(jié)合老年髖部骨折患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)的尿潴留、泌尿系感染等并發(fā)癥的特點(diǎn)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)下制定排尿管理方案。醫(yī)院感染聯(lián)絡(luò)護(hù)士監(jiān)測患者術(shù)后泌尿系感染情況。（3）排尿護(hù)理方案的實(shí)施。排尿評(píng)估和監(jiān)測，患者入院后，護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，此后每日進(jìn)行1次排尿評(píng)估，記錄患者的每日排尿次數(shù)、排尿量、排尿時(shí)長等，評(píng)估患者是否存在排尿障礙等；在術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后，密切觀察患者的排尿情況，必要時(shí)留取尿液標(biāo)本檢驗(yàn)；若存在排尿形態(tài)異常等，還需進(jìn)行尿標(biāo)本培養(yǎng)；在術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后1 h或患者自主排尿后，使用超聲膀胱掃描儀檢測患者的殘余尿量，若殘余尿量＜100 mL則無需特殊干預(yù)措施，若＞100 mL則在醫(yī)生的醫(yī)囑下定時(shí)監(jiān)測殘余尿量并進(jìn)行尿培養(yǎng)，若連續(xù)2次監(jiān)測殘余尿量＞100 mL需重新留置導(dǎo)尿管，若殘余尿量≥400 mL需實(shí)施誘導(dǎo)排尿措施，無效患者重新留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管護(hù)理，術(shù)后留置14F雙腔導(dǎo)尿管，密切觀察尿管引流等情況，盡可能盡早拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后當(dāng)天能下床的患者，下床后立即拔除尿管；術(shù)后當(dāng)天不能下床的患者第2天上午拔除尿管。食鹽敷臍誘導(dǎo)排尿，當(dāng)患者自覺有尿意時(shí)，協(xié)助患者取平臥位，充分暴露腹部，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液清洗腹部和臍部周圍的皮膚，然后取30～40 g食鹽填滿臍孔并超出臍孔外周1 cm，用保鮮膜覆蓋。腹部熱敷誘導(dǎo)排尿，在熱水袋中裝入50 ℃熱水，在熱水袋外套布袋，將熱水袋置于患者腹部進(jìn)行熱敷，當(dāng)患者主訴有明顯尿脹感時(shí)取下，指導(dǎo)患者自我排尿。生物反饋訓(xùn)練，使用盆底電生物反饋治療儀，男性患者取側(cè)臥位，女性患者取仰臥位，治療棒直徑為1.5～2.0 cm，在治療棒上涂導(dǎo)電膠后，插入男性直腸或女性陰道內(nèi)，深度5～7 cm，以治療棒電流刺激患者的盆底肌肉組織，產(chǎn)生肌肉收縮；捕捉盆底肌肉收縮和松弛的峰值肌電，顯示在顯示屏上，引導(dǎo)患者了解自身盆底肌收縮情況，主動(dòng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌的收縮訓(xùn)練和放松訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者對(duì)排尿的控制。泌尿系感染的監(jiān)測與護(hù)理，護(hù)理小組成員監(jiān)測患者的相關(guān)臨床癥狀，做好全身皮膚護(hù)理、衛(wèi)生護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、環(huán)境護(hù)理等，保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，規(guī)避泌尿系感染的因素；對(duì)存在排尿障礙的患者，需定期進(jìn)行血尿常規(guī)的檢測；對(duì)發(fā)熱和血尿常規(guī)異?；颊撸柽M(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果為陽性，由主治醫(yī)生與感染控制科醫(yī)生共同商討分析，給予針對(duì)性的抗感染治療和對(duì)癥支持護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生。（4）質(zhì)量控制。每班護(hù)士落實(shí)相應(yīng)的集束化護(hù)理措施，并做好相關(guān)護(hù)理記錄；組長監(jiān)督并指導(dǎo)管床護(hù)士的各項(xiàng)護(hù)理措施，每天交接班時(shí)詳細(xì)交接，避免遺漏，每日檢查1次當(dāng)天護(hù)理措施的落實(shí)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率。記錄2組術(shù)后泌尿系感染、尿潴留（在拔除尿管2 h后，殘余尿量監(jiān)測＞600 mL，且患者有尿意，但排不出尿液或排尿困難）和排尿困難（拔除尿管2 h后，患者自覺有明顯尿脹感，但無法自行排出，進(jìn)行相關(guān)輔助誘導(dǎo)排尿措施后能排尿）發(fā)生率。

（2）記錄2組的首次排尿時(shí)間（拔除尿管后，患者自覺有尿意，未經(jīng)任何輔助措施第1次自行排尿的時(shí)間）、再次留置尿管發(fā)生率（拔除尿管后再次留置尿管）。（3）記錄2組住院時(shí)間。（4）護(hù)理滿意度。于患者出院前進(jìn)行護(hù)理滿意度的調(diào)查，請(qǐng)患者以匿名形式在非常滿意、一般滿意、不滿意中任意選擇1項(xiàng)?？倽M意率=非常滿意率+一般滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后泌尿系感染、尿潴留和排尿困難的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組首次排尿時(shí)間和再次留置尿管發(fā)生率比較

對(duì)照組首次排尿時(shí)間平均（45.98±4.59）min，觀察組首次排尿時(shí)間平均（13.28±2.11）min，觀察組首次排尿時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=50.140，P＜0.05）；對(duì)照組再次留置尿管的發(fā)生率為15.00%（9/60），觀察組再次留置尿管發(fā)生率為3.33%（2/60），觀察組再次留置尿管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.904，P＜0.05）。

2.3 2組住院時(shí)間比較

對(duì)照組住院時(shí)間為10～18 d，平均（14.87±1.32）d；觀察組住院時(shí)間為7～16 d，平均（11.10±1.23）d；觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（t=16.185，P＜0.05）。

2.4 2組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

髖部骨折是臨床上常見的骨折類型之一，多見于老年人群。髖部骨折術(shù)后康復(fù)期長，患者常因術(shù)后臥床時(shí)間長、年齡大、合并基礎(chǔ)疾病等因素導(dǎo)致泌尿系感染、排尿困難、尿潴留等并發(fā)癥[3]。加強(qiáng)圍術(shù)期的排尿護(hù)理管理對(duì)于改善患者的術(shù)后膀胱功能、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

集束化護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種護(hù)理模式，將具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效護(hù)理措施集合起來，為患者提供高質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)[4]。本次研究中開展的集束化排尿管理分析了老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生尿潴留、排尿困難等泌尿系并發(fā)癥的突出問題，通過組建護(hù)理管理小組，為患者制定針對(duì)性的集束化排尿管理方案并監(jiān)督落實(shí)到位，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理管理，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防流程到具體的預(yù)防監(jiān)測處理措施的執(zhí)行進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范化、系統(tǒng)化的管理，使得患者術(shù)后的排尿護(hù)理有明確的標(biāo)準(zhǔn)、流程，保證護(hù)理工作的有序性，避免護(hù)理措施的遺漏、重復(fù)等，提高護(hù)理工作效率。目前對(duì)尿潴留診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般將殘余尿量超過正常膀胱容量診斷為尿潴留，本研究以殘余尿量≥600 mL為尿潴留。通過早期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、殘余尿量監(jiān)測等措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)后排尿障礙情況，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度患者給予針對(duì)性的干預(yù)處理，采取腹部熱敷、食鹽敷臍、生物反饋訓(xùn)練等誘導(dǎo)排尿措施，及時(shí)緩解患者的排尿困難，預(yù)防尿潴留的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組排尿困難、尿潴留發(fā)生率和再次留置尿管發(fā)生率均低于對(duì)照組，觀察組首次排尿時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明集束化排尿管理方案的實(shí)施能有效減少患者術(shù)后排尿困難、尿潴留等的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后盡早排尿。臍部的神經(jīng)、血管豐富，通過食鹽敷臍和熱敷腹部的方式能調(diào)整機(jī)體自主神經(jīng)功能，能溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血，增強(qiáng)膀胱的氣化功能，促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，消除膀胱頸和尿道括約肌的炎癥水腫癥狀。熱敷能刺激患者的排尿反射，可促進(jìn)尿液排出，改善膀胱功能[6]。通過盆底生物反饋治療儀進(jìn)行盆底肌肉群的訓(xùn)練，以間歇式的電流刺激盆底肌肉群，興奮脊髓神經(jīng)并逐漸形成條件反射，改善患者膀胱功能狀態(tài)，緩解術(shù)后排尿困難等癥狀[7]。通過生物反饋訓(xùn)練可提高患者對(duì)尿道括約肌的收縮放松能力，提高其控尿能力，預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

泌尿系感染的發(fā)生與術(shù)后留置導(dǎo)尿管密切相關(guān)。導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長，發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。本次研究中，觀察組泌尿系感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。護(hù)理管理小組通過加強(qiáng)對(duì)患者泌尿系感染的監(jiān)測和預(yù)防護(hù)理、加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，盡早拔除導(dǎo)尿管，加強(qiáng)對(duì)患者的皮膚護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理等，監(jiān)測患者有無發(fā)熱、尿常規(guī)異常等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)泌尿系感染的征兆，及時(shí)對(duì)癥治療，以預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生和加重，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），表明集束化排尿管理方案的實(shí)施看可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)。本研究中，觀察組護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05）。集束化排尿管理方案的實(shí)施中強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)患之間的交流溝通，結(jié)合患者的病情和護(hù)理需求給予高質(zhì)量、多學(xué)科協(xié)同配合的護(hù)理服務(wù)，減少了醫(yī)護(hù)患之間溝通不順暢、信息不對(duì)稱等引起的誤解等，利于建立和諧的護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，集束化排尿管理方案在老年髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著，能夠降低患者術(shù)后泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，患者滿意度高。

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（編輯：徐亞麗）