侯媛 陳曉霞 王柄璋 路紅梅 趙亞靜

Construction of risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients

HOU Yuan， CHEN Xiaoxia， WANG Bingzhang， LU Hongmei， ZHAO Yajing

Yuncheng Central Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi 044000 China

Corresponding Author? HOU Yuan， E?mail： hy2017022@163.com

Abstract? Objective：To construct risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients.Methods：Based on previous research，guided by risk cognition theory and risk warning theory，with three?dimensional model of structure，process，result as the framework，risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients（draft） was developed by literature review and semi?structured interview methods.Then，risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients was further improved by Delphi expert inquiry method.Results：The effective response rates of the 2 rounds of expert inquiry questionnaires were both 100%，expert authority coefficients was 0.950，coefficient of variation of expert inquiry were from 0.025 to 0.227 and from 0.028 to 0.224，and Kendall harmony coefficients were 0.434 and 0.473（bothP<0.001）.The final constructed risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients included 3 first?level indicators，8 second?level indicators，and 64 third?level indicators.Conclusions：The risk warning index system for multidrug resistance organisms infection control and management in hospitalized patients constructed in this study is scientific，reliable，purposeful and quantifiable.

Keywords?? ?hospitalized patients； multidrug resistance organisms； infection control； risk warning； indicator construction； nursing

摘要? 目的：構(gòu)建住院病人多重耐藥菌感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。方法：在前期研究的基礎(chǔ)上，以風(fēng)險認(rèn)知理論和風(fēng)險預(yù)警理論為指導(dǎo)，以結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果三維模型為架構(gòu)，采用文獻(xiàn)閱讀法、半結(jié)構(gòu)化訪談法擬訂住院病人多重耐藥菌感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系（草案），采用德爾菲專家函詢法進(jìn)一步完善住院病人多重耐藥菌感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。結(jié)果：2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.950，專家函詢的變異系數(shù)為0.025～0.227和0.028～0.224，肯德爾和諧系數(shù)為0.434和0.473（均P<0.001）。最終構(gòu)建的住院病人多重耐藥菌感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系包括3項一級指標(biāo)、8項二級指標(biāo)、64項三級指標(biāo)。結(jié)論：本研究構(gòu)建的住院病人多重耐藥菌感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系具有科學(xué)性、可靠性、目的性和可量化性。

關(guān)鍵詞? 住院病人；多重耐藥菌；感染控制；風(fēng)險預(yù)警；指標(biāo)構(gòu)建；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.001

多重耐藥菌（multidrug resistance organisms，MDRO）指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，包括泛耐藥（extensive drug?resistance，XDR）和全耐藥（pandrug?resistant，PDR）^[1]。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China antimicrobial resistance surveillance system，CARSS）公開資料顯示，我國臨床常見耐藥細(xì)菌如碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（CR?ABA）檢出率為54.3%，三代頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌（CTX/CRO?R?KPN）檢出率為29.8%，三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌（CTX/CRO?R?ECO）檢出率為50.0%，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為29.4%，我國遏制微生物耐藥形勢依舊嚴(yán)峻^[2]。臨床研究表明，在重癥監(jiān)護室的MDRO感染病人病死率較一般感染病人約高5%^[3]。而MDRO感染的嚴(yán)重后果包括MDRO感染病人的病死率高、MDRO感染病人的住院時長更長、由MDRO感染產(chǎn)生的額外經(jīng)濟損失較大、聯(lián)用抗菌藥物治療帶來藥物反應(yīng)等^[4]。目前，MDRO引起的感染已成為全球衛(wèi)生機構(gòu)面臨的主要挑戰(zhàn)之一，其感染者的高死亡率和二次傳播潛力構(gòu)成令人擔(dān)憂的全球威脅。2022年10月25日，國家衛(wèi)生健康委員會等13部門聯(lián)合制定了《遏制微生物耐藥國家行動計劃（2022—2025年）》（以下簡稱《行動計劃》）^[5]，《行動計劃》明確指出要加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制，加大對感染防控工作的投入力度，包括感控專業(yè)人員配備和感控技術(shù)能力建設(shè)等。加強住院病人MDRO感染控制管理既是醫(yī)療發(fā)展的必然要求，也是保護人民健康的重要舉措。本研究在前期研究^[6]的基礎(chǔ)上，應(yīng)用德爾菲專家函詢法構(gòu)建住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，以期幫助臨床護理工作人員及時、準(zhǔn)確、有效、系統(tǒng)地識別醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)MDRO感染預(yù)防與控制的影響因素，為我國各級醫(yī)療機構(gòu)控制MDRO院內(nèi)交叉感染以及遏制微生物耐藥管理提供參考。

1? 資料與方法

1.1 成立專項研究團隊

本研究依托“住院病人MDRO感染控制管理體系建設(shè)的設(shè)計與研究”（山西省運城市中心醫(yī)院2022年度院級課題，課題編號：YJ2022152）課題組成立專項研究團隊，研究團隊由1名護理部主任、1名醫(yī)院感染科主任、1名檢驗科主任、1名重癥醫(yī)學(xué)科護士長、3名重癥醫(yī)學(xué)科副主任護師、2名重癥醫(yī)學(xué)科科研護士、2名主管MDRO檢測技師、2名護理碩士研究生共13人組成。研究團隊主要負(fù)責(zé)檢索、閱讀、分析文獻(xiàn)，設(shè)計訪談方案，實施訪談計劃，制定專家函詢方案，實施專家函詢計劃，回收并處理數(shù)據(jù)，擬訂住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系等。指標(biāo)體系的構(gòu)建遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、目的性、可量化的原則。

1.2 初步擬訂指標(biāo)體系

1.2.1 理論基礎(chǔ)

通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，確定基于風(fēng)險認(rèn)知理論的住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險評估思路，并以風(fēng)險預(yù)警理論為指導(dǎo)，參考結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果三維模型構(gòu)建住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系。風(fēng)險認(rèn)知理論最早由美國認(rèn)知心理學(xué)家Slovic^[7]提出，該理論中的風(fēng)險認(rèn)知是指個體在外部環(huán)境的復(fù)雜影響下對客觀風(fēng)險的感知，并在主觀上做出判斷和評價。劉金平^[8]根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康風(fēng)險因素的確定和質(zhì)性訪談結(jié)果，將這一理論細(xì)化為個體對威脅身心健康的各類因素的判斷。后來的知信行理論也是這一理論在行為科學(xué)與認(rèn)知理論方面的重要研究成果。風(fēng)險預(yù)警理論是指情報收集部門基于各種可能的風(fēng)險因素變化信息而向決策者報告未來可能發(fā)生的風(fēng)險，從而降低風(fēng)險造成的損失。目前，風(fēng)險預(yù)警理論被廣泛應(yīng)用于護理研究領(lǐng)域，通過建立風(fēng)險評估體系，可以幫助護理管理者通過調(diào)整護理策略預(yù)防護理風(fēng)險的發(fā)生，進(jìn)而提高病人接受的護理服務(wù)質(zhì)量，降低由護理風(fēng)險引起的損失。結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果三維模型是基于結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果理論的一種服務(wù)質(zhì)量評價模型，結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果理論由Donabedian^[9]于20世紀(jì)60年代提出，可指導(dǎo)從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2 文獻(xiàn)檢索

以“多重耐藥菌”“感染控制/感染預(yù)防/預(yù)防控制/防控管理/感控干預(yù)”為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、讀秀學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，以“MDRO”“infection control/infection prevention/prevention and control/prevention and control management/infection control intervention”為英文檢索詞檢索PubMed、Web of Science、Science Direct、 EMbase等英文數(shù)據(jù)庫，檢索與MDRO感染控制管理相關(guān)的研究，檢索時限為建庫至2022年7月27日。初步檢索獲得文獻(xiàn)5 518篇，剔除與研究主題不符的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)276篇，其中中文文獻(xiàn)164篇，英文文獻(xiàn)112篇。由雙人交叉詳讀文獻(xiàn)后形成住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)條目池，由專項研究團隊集體討論形成住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系初稿。

1.2.3 半結(jié)構(gòu)化訪談

1.2.3.1 擬定訪談提綱

查閱相關(guān)文獻(xiàn)^[10?14]，結(jié)合臨床實踐，參考國家衛(wèi)健委印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》等相關(guān)書籍，專項研究團隊共同討論，擬訂訪談提綱。1）病人方面：您是否了解微生物耐藥的危害？您在住院期間是否有工作人員向您宣傳與MDRO相關(guān)的健康知識？您認(rèn)為在接受健康教育后您對MDRO相關(guān)知識是否足夠了解？請您評價您所在的科室在感染管理風(fēng)險上的工作存在哪些不足。2）專家方面：您認(rèn)為MDRO在院內(nèi)發(fā)生交叉感染的外部風(fēng)險因素有哪些？您認(rèn)為住院病人在住院期間感染MDRO的風(fēng)險因素有哪些？您認(rèn)為目前貴科室在MDRO感染控制工作中有哪些不足？您認(rèn)為貴科室在對MDRO的相關(guān)知識宣傳工作中存在哪些不足？如果請您制訂住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險指標(biāo)體系，您會關(guān)注哪些評價指標(biāo)？3）護理人員方面：您認(rèn)為在工作中如何盡量避免病人感染MDRO？您認(rèn)為在工作中如何評估病人在住院期間感染MDRO的風(fēng)險？您在工作中是否會向病人宣傳與遏制微生物耐藥的相關(guān)知識？4）醫(yī)院感染管理人員方面：您所在的醫(yī)院是否有控制MDRO感染的相關(guān)管理制度？您認(rèn)為如何評估科室或病人發(fā)生MDRO感染的風(fēng)險？如果請您制訂住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險指標(biāo)體系，您會關(guān)注哪些評價指標(biāo)？

1.2.3.2 進(jìn)行訪談

采用目的抽樣法，于2022年10月1日—11月13日選取9所醫(yī)院的16名醫(yī)院感染管理人員和護理專家、12名醫(yī)院感染科專家、30名臨床護理人員以及30例住院時長>15 d的病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。在獲得接受訪談的人員知情同意后進(jìn)行面對面訪談，每次訪談時間不少于20 min，訪談資料以文字和錄音形式保存。訪談結(jié)束后由2名護理專業(yè)碩士研究生采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進(jìn)行整理、歸納和分析，最后交叉檢驗。專項研究團隊根據(jù)回收的訪談結(jié)果進(jìn)一步完善住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系初稿。最終經(jīng)專項研究團隊集體討論通過，擬訂住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系（草案）。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問卷

由專項研究團隊集體開會討論并組成臨時專家組編制專家函詢問卷，依據(jù)德爾菲專家函詢法設(shè)計問卷內(nèi)容，分為3個部分。1）專家知情同意書：用于向參與函詢的專家說明本研究的背景、內(nèi)容、目的和流程；2）專家基本情況調(diào)查表：用于統(tǒng)計參與函詢的專家一般情況及其對問卷內(nèi)容的熟悉程度；3）住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系函詢表：采用Likert 5級評分法評分^[15]，5分為非常重要，4分為很重要，3分為重要，2分為不重要，1分為非常不重要，設(shè)置開放性意見欄，參與函詢的專家可對指標(biāo)提出修改意見并注明修改依據(jù)。在第2輪專家函詢問卷中對所有風(fēng)險因素指標(biāo)的風(fēng)險程度進(jìn)行賦值，用以指標(biāo)的修正。風(fēng)險因素指標(biāo)的風(fēng)險程度賦值方法由臨時專家組依據(jù)第1輪的函詢結(jié)果討論確定，分值為1～3分，1分為輕度高危，2分為中度高危，3分為重度高危。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷；2）副高級及以上技術(shù)職稱；3）醫(yī)院感染科主任或主要負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制管理的部門主任、醫(yī)院護理部主任、檢驗科主任、臨床護理專家；4）具有10年以上醫(yī)院感染控制管理或臨床護理工作經(jīng)驗；5）自愿參與本研究；6）對本研究具有較高積極性并能完整參與所有函詢過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）因各種原因中途退出函詢；2）對問卷熟悉程度較低。

1.3.3 實施專家函詢

于2022年11月15日—12月31日以電子郵件的方式開展2輪專家函詢，為了避免記憶影響偏倚^[16]，2輪專家函詢間隔為20 d。2輪專家函詢均按照指標(biāo)篩選原則刪除變異系數(shù)>0.3、重要性均分<4分、滿分率<60%的指標(biāo)。2輪專家函詢后對各條目內(nèi)容及權(quán)重賦值進(jìn)行統(tǒng)計分析，專項研究團隊結(jié)合專家提出的意見以及專家函詢結(jié)果開會討論指標(biāo)的增刪及修改。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示。專家積極程度采用問卷有效回收率表示，專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)表示，專家意見一致性采用肯德爾和諧系數(shù)表示。采用層次分析法判斷各級指標(biāo)權(quán)重。

2? 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

共納入12名專家，完成了2輪函詢，12名專家來自6所三級甲等綜合醫(yī)院及3所傳染病?？漆t(yī)院，專家基本情況見表1。

2.2 專家積極程度

第1輪專家函詢共發(fā)放函詢電子問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100%。第2輪專家函詢共發(fā)放函詢電子問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100%。表明參與函詢的專家積極程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

Cr為熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算數(shù)平均數(shù)。當(dāng)Ca=0.6時表示專家判斷依據(jù)較弱，當(dāng)Ca趨近1.0時表示專家判斷依據(jù)較強；當(dāng)Cs≤0.6時表示專家對調(diào)查問卷的內(nèi)容熟悉度一般，當(dāng)Cs>0.6時表示專家對調(diào)查問卷的內(nèi)容熟悉^[17]。本研究專家函詢Cr為0.950，表明參與函詢的專家具有較高權(quán)威程度。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度及一致性

一般情況下，當(dāng)變異系數(shù)<0.3時可以認(rèn)為專家意見協(xié)調(diào)程度較高，且變異系數(shù)與專家意見的協(xié)調(diào)程度呈負(fù)相關(guān)^[18]?？系聽柡椭C系數(shù)常被用于檢驗不同專家意見的一致性，當(dāng)肯德爾和諧系數(shù)<0.5時，可以認(rèn)為誤差合理^[19]?？系聽柡椭C系數(shù)的峰值為1.0，數(shù)值越大表示專家意見一致性越好。第1輪專家函詢的變異系數(shù)為0.025～0.227，肯德爾和諧系數(shù)為0.434（P<0.001）；第2輪專家函詢的變異系數(shù)為0.028～0.224，肯德爾和諧系數(shù)為0.473（P<0.001），表明專家意見協(xié)調(diào)程度及一致性較高。

2.5 專家函詢結(jié)果

2輪專家函詢均按照指標(biāo)篩選原則刪除變異系數(shù)>0.3、重要性均分<4分、滿分率<60%的指標(biāo)。1）第1輪專家函詢結(jié)束后刪除3個條目（“健康宣教接受度”“護理工作效率”“感染控制意識”）；有專家認(rèn)為二級指標(biāo)“管理制度”需進(jìn)一步完善，故參考相關(guān)文獻(xiàn)增加4個條目（“預(yù)防控制措施依從性督查管理制度”“多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息化管理制度”“MDRO隔離措施落實核查制度”“MDRO感染防控評估管理制度”）；部分專家認(rèn)為主動篩查是及時發(fā)現(xiàn)MDRO定植病人的關(guān)鍵，但在臨床工作中，多數(shù)住院病人對MDRO主動篩查的必要性了解不足，不愿配合檢查，故將“MDRO主動篩查依從性”調(diào)整為三級指標(biāo)；部分專家認(rèn)為條目間存在矛盾關(guān)系，故將條目“導(dǎo)管使用情況”“抗菌藥物聯(lián)用日數(shù)”“抗菌藥物使用日數(shù)”合并至其他條目，并修改部分條目名稱（如將“突發(fā)感染事件處置能力”修改為“應(yīng)急管理能力”，將“合理使用抗菌藥物”修改為“抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范”等）。2）第2輪專家函詢結(jié)束后刪除3個條目（“藥物敏感實驗篩查機制”“環(huán)境消毒頻次”“人員流動情況”）；增加4個條目（“危急值報告與接收規(guī)范”“提高微生物標(biāo)本送檢率”“降低床位使用率”“縮短重點科室平均住院日”^[20?23]）。最終構(gòu)建的住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系包括3項一級指標(biāo)、8項二級指標(biāo)、64項三級指標(biāo)。采用層次分析法判斷各級指標(biāo)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗，結(jié)果顯示，住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)一致性比率（CR）均<0.10，表明兩兩判斷矩陣一致性均符合要求。住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系函詢結(jié)果見表2。

3? 討論

3.1 住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系具有較強的科學(xué)性和可靠性

在人員方面，本研究依托“住院病人MDRO感染控制管理體系建設(shè)的設(shè)計與研究”課題組成立專項研究團隊，團隊成員主要由醫(yī)院感染控制管理專家和一線臨床護理專家組成，團隊人員偏中青年且具有豐富的醫(yī)院感染控制管理經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)思維，在前期住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險評估量表的研究與設(shè)計中積累了豐富的經(jīng)驗。在研究設(shè)計方面，本研究是在前期研究的基礎(chǔ)上結(jié)合新的實踐經(jīng)驗的再一次探索，是以風(fēng)險認(rèn)知理論和風(fēng)險預(yù)警理論為指導(dǎo)，參考結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果三維模型建構(gòu)，以文獻(xiàn)閱讀法、半結(jié)構(gòu)化訪談法、德爾菲專家函詢法為研究方法的創(chuàng)新研究。在研究實踐方面，本研究函詢專家來自6所三級甲等綜合醫(yī)院及3所傳染病?？漆t(yī)院，參與函詢的專家在醫(yī)院感染控制管理、微生物檢驗、護理管理等研究領(lǐng)域具有10年以上工作經(jīng)驗，且專業(yè)技術(shù)職稱均在副高級及以上，其中具有碩士及以上學(xué)歷的專家占75%。本研究函詢專家工作經(jīng)驗豐富、知識結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，能為本研究提供足夠的研究支持和技術(shù)指導(dǎo)。2輪專家函詢問卷回收率均為100%，表明參與函詢的專家對本研究的積極程度較高。專家函詢Cr為0.950，表明參與函詢的專家權(quán)威程度較高。第1輪專家函詢的變異系數(shù)為0.025～0.227，肯德爾和諧系數(shù)為0.434（P<0.001）；第2輪專家函詢的變異系數(shù)為0.028～0.224，肯德爾和諧系數(shù)為0.473（P<0.001），表明2輪專家函詢的專家意見協(xié)調(diào)程度及一致性較高。因此，本研究專家函詢結(jié)果可靠。在數(shù)據(jù)分析方面，本研究采用層次分析法判斷各級指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重，結(jié)果顯示，本研究構(gòu)建的住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)CR均<0.10，兩兩判斷矩陣一致性均符合要求。可見，本研究的研究團隊具有完成研究的能力，理論基礎(chǔ)提供了科學(xué)依據(jù)，研究過程嚴(yán)謹(jǐn)，研究成果具有較強的科學(xué)性和可靠性。

3.2 住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系具有較強的目的性和可量化性

本研究的住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系是從醫(yī)院感染控制管理角度出發(fā)，重點關(guān)注MDRO感染控制管理風(fēng)險，以結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果三維模型呈現(xiàn)精準(zhǔn)評估、科學(xué)防控、有效預(yù)防的優(yōu)勢和特色，符合當(dāng)下遏制微生物耐藥的目標(biāo)和護理管理發(fā)展趨勢。

3.2.1 結(jié)構(gòu)風(fēng)險指標(biāo)

住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)風(fēng)險指標(biāo)是住院病人MDRO感染控制管理的基礎(chǔ)，包含3項二級指標(biāo)和24項三級指標(biāo)。1）在二級指標(biāo)中權(quán)重最高的指標(biāo)是“醫(yī)療條件配置”。良好的醫(yī)療條件對展開MDRO感染控制管理工作起到保障作用，如“消毒與防護用品的供給充分”和“手衛(wèi)生基本設(shè)施配置合理”為醫(yī)療人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防提供物質(zhì)基礎(chǔ)，“具有獨立的臨床微生物實驗室”是醫(yī)療機構(gòu)展開MDRO動態(tài)監(jiān)測的前提。2）“管理制度”是結(jié)構(gòu)風(fēng)險指標(biāo)中權(quán)重較高的二級指標(biāo)。完善的管理制度有利于MDRO感染控制管理工作的長久發(fā)展。在管理制度中，三級指標(biāo)“抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)制度”“預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)制度”的權(quán)重較高。因此，醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)重視對醫(yī)療從業(yè)人員的培訓(xùn)，定期組織培訓(xùn)以提高醫(yī)療從業(yè)人員對MDRO感染防控的重視程度和相關(guān)知識掌握程度，確保醫(yī)療從業(yè)人員在臨床工作中能夠積極落實MDRO感染防控措施，預(yù)防MDRO在院內(nèi)的交叉感染和傳播。

3.2.2 過程風(fēng)險指標(biāo)

過程風(fēng)險指標(biāo)是住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系中權(quán)重最高的一級指標(biāo)，包含3項二級指標(biāo)和29項三級指標(biāo)。作為住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險的核心指標(biāo)，過程風(fēng)險指標(biāo)主要包含病人因素、醫(yī)療人員因素和治療因素3個重要風(fēng)險因素。1）“病人因素”中的三級指標(biāo)“年齡”“住院時間”權(quán)重較高，高齡住院病人由于身體機能下降，抵抗細(xì)菌感染的能力較弱；病人長時間住院，復(fù)雜的病室環(huán)境和聲光刺激會對病人的正常作息和心理狀態(tài)起到負(fù)面影響，加大感染MDRO的風(fēng)險。老年病人是MDRO感染的主要人群^[24?29]，可能與老年病人基礎(chǔ)疾病多、病情發(fā)展快、免疫功能下降有關(guān)，且多數(shù)老年病人預(yù)后效果差，反復(fù)入院導(dǎo)致接觸MDRO的風(fēng)險大大提高。一項研究發(fā)現(xiàn)，住院時間越長的病人感染MDRO的風(fēng)險越高，可能與病室內(nèi)環(huán)境相對封閉，更利于MDRO在空氣中的傳播有關(guān)^[30]。提示管理者應(yīng)重點關(guān)注老年住院病人和住院時間較長的病人，在病人住院期間應(yīng)加強對高齡危重病人的護理干預(yù)，同時通過信息化系統(tǒng)篩選MDRO感染風(fēng)險較高的病人，積極采取隔離防護措施，避免MDRO的院內(nèi)交叉感染，防止MDRO感染進(jìn)一步擴大，為保障住院病人的生命健康提供良好的就醫(yī)環(huán)境。2）“醫(yī)療人員因素”中三級指標(biāo)“手衛(wèi)生依從性”“接觸隔離依從性”和“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性”權(quán)重較高。提示醫(yī)療人員應(yīng)提高手衛(wèi)生、接觸隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識，在接觸有MDRO感染潛在風(fēng)險的病人時應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，及時控制MDRO的傳播范圍，保障自身安全和病人安全，降低MDRO感染控制管理風(fēng)險。保持手衛(wèi)生是防控MDRO傳播的關(guān)鍵措施，也是降低MDRO感染控制管理風(fēng)險的關(guān)鍵。已有研究結(jié)果顯示，我國醫(yī)療人員手衛(wèi)生知識、態(tài)度及行為水平尚有較大提升空間^[31]。 醫(yī)療人員在臨床工作中實施接觸隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的情況不容樂觀，可能與我國醫(yī)患比例不佳有關(guān)，醫(yī)療資源不足導(dǎo)致臨床醫(yī)療工作者工作壓力較大，工作任務(wù)繁重，進(jìn)而在工作中對接觸隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重視程度降低^[32?33]。3）“治療因素”中的三級指標(biāo)為“侵入性操作”“開放性手術(shù)”和“聯(lián)用抗菌藥物”。侵入性操作泛指由護理人員操作醫(yī)療器械進(jìn)入病人身體的各種治療操作，侵入性操作可能會造成病人局部損傷和出血，同時也為MDRO的侵入提供了條件，由于治療需要，部分病人在住院期間需要多次接受侵入性操作，由此也增加了MDRO感染風(fēng)險。開放性手術(shù)是外科住院病人感染MDRO的主要風(fēng)險因素之一。隨著手術(shù)室的建設(shè)發(fā)展，術(shù)中感染事件發(fā)生率不斷下降，但手術(shù)時間較長的開放性手術(shù)仍然對病人發(fā)生術(shù)中感染事件起到一定影響?？咕幬锏臑E用一直被認(rèn)為是MDRO出現(xiàn)的重要原因之一。相關(guān)研究顯示，在全球范圍內(nèi)，抗菌藥物濫用現(xiàn)象十分普遍^[34?39]，可能與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員用藥水平不高、公眾對抗菌藥物的認(rèn)識不足、國家對抗菌藥物的管理與監(jiān)督不完善有關(guān)。聯(lián)用抗菌藥物是在治療需求的基礎(chǔ)上遵循合理用藥原則為病人提供精準(zhǔn)、有效的藥物治療。雖然聯(lián)用抗菌藥物確有成效，但隨之帶來的MDRO感染控制管理風(fēng)險也不可避免且不容忽視。管理者需重視以上問題，提高住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警能力。

3.2.3 結(jié)果風(fēng)險指標(biāo)

住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系中的結(jié)果風(fēng)險指標(biāo)是評估醫(yī)療機構(gòu)對住院病人MDRO感染控制管理能力的重要依據(jù)。結(jié)果指標(biāo)包括“防控管理直接指標(biāo)”和“防控管理間接指標(biāo)”2項二級指標(biāo)和11項三級指標(biāo)。在“防控管理直接指標(biāo)”中“減少MDRO感染病例數(shù)”權(quán)重最高，表明其對住院病人MDRO感染控制管理意義較高。“降低MDRO感染現(xiàn)患率”是判斷醫(yī)療機構(gòu)對住院病人MDRO感染控制管理能力最直觀、準(zhǔn)確的指標(biāo)。此外，“降低MDRO感染發(fā)病率”“降低因MDRO感染的病死率”“降低因MDRO感染而無法如期手術(shù)率”“降低MDRO檢測遲報率”也是評價醫(yī)療機構(gòu)對住院病人MDRO感染控制管理能力的重要指標(biāo)。在“防控管理間接指標(biāo)”中“提高微生物標(biāo)本送檢率”權(quán)重最高，提示管理者應(yīng)充分重視微生物標(biāo)本送檢流程，嚴(yán)格要求各科室根據(jù)臨床實際提高M(jìn)DRO的主動篩查率，降低MDRO院內(nèi)感染擴散風(fēng)險。

3.3 住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系臨床應(yīng)用思考

3.3.1 從醫(yī)院感染管理角度

住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系為醫(yī)院感染管理提供風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)。早在21世紀(jì)初，我國就將微生物藥物管理作為保障公眾健康、防范生物安全風(fēng)險、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定的重要內(nèi)容，采取了一系列遏制微生物耐藥的綜合治理策略并取得了積極成效，但微生物耐藥問題形勢依然嚴(yán)峻。遏制微生物耐藥的首要舉措是重視和加強MDRO醫(yī)療機構(gòu)感染控制管理。目前，我國尚未檢索到統(tǒng)一的MDRO醫(yī)療機構(gòu)感染控制管理風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，各地醫(yī)療機構(gòu)管理部門在風(fēng)險評估方面標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致不同地區(qū)在MDRO醫(yī)療機構(gòu)感染控制管理中存在較大差異。相關(guān)調(diào)查顯示，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)感染管理人員配置及構(gòu)成仍待優(yōu)化，綜合感染管理能力薄弱，加之風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)缺失使其對防控MDRO的流行、管理抗菌藥物以及開展循證醫(yī)學(xué)研究受到重大影響^[40?42]。本研究構(gòu)建的住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度對MDRO醫(yī)療機構(gòu)感染控制管理風(fēng)險進(jìn)行評價，適用于不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，在實際應(yīng)用中可為醫(yī)院感染管理人員提供風(fēng)險評估工具，亦可為行政管理人員從結(jié)構(gòu)上提升醫(yī)院感染控制管理能力提供參考。

3.3.2 從護理管理角度

住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系可以為護理質(zhì)量管控與改進(jìn)提供依據(jù)。醫(yī)院感染控制管理與護理管理互為補充，對衡量醫(yī)院管理水平起到關(guān)鍵作用，強化醫(yī)院感染控制管理的前提是要有先進(jìn)的護理管理理念和嚴(yán)格的護理管理制度^[43]。本研究構(gòu)建的住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系既是對MDRO醫(yī)療機構(gòu)感染控制管理質(zhì)量量化的測定，也是臨床護理質(zhì)量管理與控制及護理活動實施狀況的評價工具。與尚文涵等^[44]的研究有所不同，本研究是以醫(yī)院感染管理指標(biāo)為指引促進(jìn)護理管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，如三級指標(biāo)“手衛(wèi)生依從性”“接觸隔離依從性”“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性”等均可為護理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供客觀依據(jù)。

4? 小結(jié)

加強醫(yī)院感染控制管理是遏制微生物耐藥的重要途徑之一^[45]。本研究構(gòu)建的住院病人MDRO感染控制管理風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系可為MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供參考，具有較強的科學(xué)性、可靠性、目的性和可量化性，在臨床應(yīng)用中可為醫(yī)院感染管理人員提供風(fēng)險評估工具，亦可為醫(yī)院行政管理人員從結(jié)構(gòu)上提升醫(yī)院感染控制管理能力提供參考。從護理管理角度來看，本研究提出了臨床護理人員應(yīng)該具備的感染控制管理素質(zhì)和應(yīng)急管理能力，為護理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供了客觀依據(jù)，重點突出了護理管理在醫(yī)院感染控制管理中精準(zhǔn)評估、科學(xué)防控、有效預(yù)防的優(yōu)勢和特色，符合當(dāng)下遏制微生物耐藥的目標(biāo)和護理管理發(fā)展趨勢。然而，由于研究條件限制，本研究尚未展開相關(guān)臨床實踐研究，在未來研究中需以實際應(yīng)用為依據(jù)進(jìn)一步完善指標(biāo)。

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（收稿日期：2023-03-06；修回日期：2024-04-27）

（本文編輯 陳瓊）