宋慧敏 申飛虎

【摘 要】 三級公立醫(yī)院績效考核政策自實(shí)施以來，醫(yī)務(wù)工作者對績效評價(jià)政策仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，鑒于個(gè)體認(rèn)知差異可能會(huì)對其觀點(diǎn)、態(tài)度和行為選擇產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，通過問卷調(diào)查研究了826個(gè)具備不同職業(yè)特征（職稱和崗位）的參與主體對三級公立醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)的合理性認(rèn)知。結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對指標(biāo)合理性認(rèn)同度較高，在區(qū)分職業(yè)特征后，副高及以上職稱對醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展的合理性認(rèn)知低于副高以下職稱，管理崗位對持續(xù)發(fā)展的合理性認(rèn)知低于非管理崗位。建議績效考核政策增加管理崗位持續(xù)發(fā)展相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)宣傳以提高醫(yī)務(wù)人員對績效考核政策的認(rèn)識，建立政策共同體，推動(dòng)績效評價(jià)政策執(zhí)行與個(gè)人利益協(xié)調(diào)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 職業(yè)特征； 三級公立醫(yī)院績效評價(jià)； 合理性認(rèn)知； 職稱差異； 崗位差異

【中圖分類號】 F270.7? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2024）09-0125-05

一、引言

2019年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號，以下簡稱《意見》），從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)四個(gè)維度對三級公立醫(yī)院進(jìn)行績效考核的總體評價(jià)，三級公立醫(yī)院“國考”進(jìn)入全方位實(shí)施階段。

與一般政策遇到的普遍性問題一樣，該政策的有效落實(shí)也面臨基層工作人員對政策的認(rèn)知、理解與執(zhí)行問題。認(rèn)知是理解與執(zhí)行的基礎(chǔ)[1]。行為主義認(rèn)為，認(rèn)知差異會(huì)影響主體對事物好壞的判斷，對風(fēng)險(xiǎn)高低的評估，進(jìn)而影響人的行為[2]。在基層政策執(zhí)行研究中，有學(xué)者關(guān)注了領(lǐng)導(dǎo)偏好和注意力[3]、身份與道德倫理[4]等因素對政策執(zhí)行者的影響，這些因素均可視為政策執(zhí)行主體間的認(rèn)知差異。個(gè)體的行為選擇與其對某一事物的認(rèn)知有著直接聯(lián)系，細(xì)致考察不同職稱、不同崗位的醫(yī)院工作者對三級公立醫(yī)院績效評價(jià)合理性的認(rèn)知，對于透析各類參與主體在醫(yī)療活動(dòng)中可能的行為選擇具有較為明確的指向作用。

本文以利益相關(guān)者理論為基礎(chǔ)，采用問卷調(diào)查法和“自下而上”的績效評價(jià)體系的評估方式研究具有不同職業(yè)特征的醫(yī)院從業(yè)人員對績效評價(jià)維度與指標(biāo)的合理性認(rèn)知情況，促進(jìn)現(xiàn)代企業(yè)管理的技術(shù)、方法運(yùn)用在具備顯著公共服務(wù)性質(zhì)的醫(yī)院管理領(lǐng)域，為“國考”政策的有效落實(shí)提供參考。

二、研究假設(shè)

利益相關(guān)者理論表明，組織不能片面追求股東利益最大化，只有在滿足所有利益相關(guān)者需求的基礎(chǔ)上，企業(yè)才能實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定發(fā)展。不同利益相關(guān)者之間的利益存在差異，有時(shí)甚至是相互沖突的。組織需要權(quán)衡不同利益相關(guān)者之間的矛盾。同理，醫(yī)院管理中也存在不同的利益相關(guān)者，比如醫(yī)生、護(hù)士、管理人員、患者、供應(yīng)商等。面對同一個(gè)績效考核體系，不同的利益相關(guān)者有不同的認(rèn)知。對于不同職業(yè)特征的醫(yī)務(wù)工作者來說，所秉持的目標(biāo)和利益訴求也不盡相同，對績效評價(jià)體系的認(rèn)知也存在較大差異。不同背景與類別的專家設(shè)計(jì)的績效評價(jià)維度及指標(biāo)體系有差異，評價(jià)維度的權(quán)重也存在差異[5-6]。因此，提出假設(shè)1：不同職業(yè)特征（職稱和崗位）對三級公立醫(yī)院績效評價(jià)維度及指標(biāo)體系合理性認(rèn)知存在差異。

三、問卷調(diào)查與數(shù)據(jù)收集

本文面向全國醫(yī)院從業(yè)人員發(fā)出問卷1 000份，回收有效問卷826份，回收率為82.6%。本文設(shè)計(jì)指標(biāo)影響程度量表進(jìn)行調(diào)研，調(diào)查表包括受訪對象的性別、年齡、最高學(xué)歷、技術(shù)職稱、行政職務(wù)、從事的專業(yè)及年限及其對績效評價(jià)的熟悉程度等題項(xiàng)，并根據(jù)《意見》中醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價(jià)四個(gè)維度下的55個(gè)三級指標(biāo)一一對應(yīng)設(shè)計(jì)了55個(gè)合理性題項(xiàng)，采用李克特量表，對55個(gè)三級指標(biāo)的合理性（非常合理、合理、一般合理、不合理、非常不合理，分別賦予5分、4分、3分、2分、1分）進(jìn)行測量。

四、結(jié)果分析

（一）描述性統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查對象中副高及以上占比58%，副高以下占比42%。行政級別中科級及以上干部占比31%，其他為無行政級別。管理崗位包括領(lǐng)導(dǎo)層、中層干部等，占比51.45%；非管理崗位占比48.55%。工作年限分布平衡，10年以下占比17%，11—30年占比66%，30年以上占比17%。年齡層主要集中在30—60歲，占比為92%。調(diào)查對象對績效指標(biāo)體系較為熟悉（均值3.63，高于中間值3）。

（二）信度和效度檢驗(yàn)

本文使用SPSS22.0進(jìn)行量表的信度分析，Cronbach's α系數(shù)值大于0.95，每個(gè)題項(xiàng)的CITC值均大于0.7（見表1），具有良好的信度水平。

除部分指標(biāo)略高于標(biāo)準(zhǔn)外，多數(shù)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，模型的整體擬合效果較好。標(biāo)準(zhǔn)化載荷系絕對值均大于0.6且呈現(xiàn)出顯著性，意味著有著較好的測量關(guān)系。另外，所有的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷均高于0.60，且CR處于0.705—0.977間，AVE處于0.637—0.937之間，表明各個(gè)潛變量對應(yīng)的測量指標(biāo)均具有良好的收斂效度[7-8]。在區(qū)分效度方面，醫(yī)療質(zhì)量的AVE平方根值為0.798，小于因子間相關(guān)系數(shù)絕對值的最大值0.876，區(qū)分效度略欠佳。同理，運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展的區(qū)分效度欠佳。滿意度評價(jià)的AVE平方根值為0.934大于因子間相關(guān)系數(shù)絕對值的最大值0.796，意味著具有良好的區(qū)分效度。

（三）職業(yè)特征差異檢驗(yàn)：職稱差異

根據(jù)職稱差異，將調(diào)查對象分為2組：副高以下342人，副高及以上484人。每組的描述性統(tǒng)計(jì)信息見表2，結(jié)果顯示醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員對績效考核政策總體合理性認(rèn)同度較高，位于中等偏上水平。近年來，公立醫(yī)院績效考核政策從最初的政策引導(dǎo)、政策探索，再到目前公立醫(yī)院績效考核政策及其配套文件的出臺，對各醫(yī)院的外部績效考核進(jìn)行全面指導(dǎo)，政府對公立醫(yī)院績效考核的重視與改革決心是能夠被相關(guān)人員感知到的[1]。副高及以上得分均低于副高以下調(diào)查對象，這符合期望效應(yīng)：副高及以上職稱的人通常具有更高水平和能力，他們對政策的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能更高，更苛刻。即使他們給出了相對較低的打分，得分顯示他們?nèi)匀徽J(rèn)為政策比較合理。

采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)的方法，判斷不同職業(yè)級別的調(diào)查對象合理性感知是否有差異，結(jié)果見表3。Levene's方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：醫(yī)療質(zhì)量的合理性感知方差不齊（p=0.049<0.05），副高及以上比副高以下得分低0.228（p=0.001，95%CI：-0.359—-0.097）。運(yùn)營效率與持續(xù)發(fā)展也有相同結(jié)論。結(jié)果表明三級指標(biāo)是否能真正合理地評價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率和持續(xù)發(fā)展，副高及以上職稱與較低職稱的調(diào)查對象相比，認(rèn)為這些指標(biāo)合理性偏低。H1得到驗(yàn)證，即不同職稱的醫(yī)務(wù)人員對績效評價(jià)維度及指標(biāo)體系合理性認(rèn)知存在差異。

滿意度評價(jià)的合理性感知方差齊（p=0.509>0.05），副高及以上比副高以下得分低0.141，只達(dá)到邊緣顯著（p=0.056，

95%CI：-0.285—0.003）。結(jié)果表明三級指標(biāo)是否能真正合理地評價(jià)醫(yī)院的滿意度評價(jià)問題方面，職稱較高與職稱較低的調(diào)查對象差別不顯著。

以上結(jié)果表明，不同職稱的醫(yī)務(wù)工作者對績效評價(jià)體系合理性的認(rèn)知存在差異，副高及以上與副高以下職稱在醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率和持續(xù)發(fā)展合理性感知方面存在差異，在滿意度評價(jià)方面沒有差異。這是因?yàn)?，他們屬于不同層級的利益相關(guān)者，有著不同的訴求和目標(biāo)，對同一個(gè)評價(jià)體系存在認(rèn)知差異。副高及以上的醫(yī)務(wù)工作者所擔(dān)負(fù)的責(zé)任更大，對醫(yī)務(wù)工作擁有更為深刻的理解，個(gè)體訴求和影響力也更高。然而，績效考核標(biāo)準(zhǔn)往往考慮整體性和公平性，對高級職稱的醫(yī)務(wù)工作者有更不利的影響。其次，高級職稱的醫(yī)務(wù)工作者更愿意對考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“諫言”。滿意度評價(jià)維度只有3個(gè)三級指標(biāo)，其中2個(gè)為患者滿意度，故職稱差異不明顯。

（四）職業(yè)特征差異檢驗(yàn)：崗位差異

根據(jù)崗位差異將調(diào)查對象分為2組：管理崗位425人，非管理崗位401人。每組的描述性統(tǒng)計(jì)信息見表4，管理崗位和非管理崗位均認(rèn)為指標(biāo)設(shè)計(jì)比較合理（均值中最小值為3.821，大于3）。

崗位的獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)結(jié)果如表5。首先進(jìn)行Levene's方差齊性檢驗(yàn)，然后查看對應(yīng)的均值差異。結(jié)果顯示醫(yī)療質(zhì)量的合理性感知方差不齊（p<0.001），管理崗位比非管理崗位得分低0.099，未達(dá)到顯著水平（p=0.131，95%CI：-0.227—0.029）。運(yùn)營效率與滿意度評價(jià)也有相同結(jié)論。結(jié)果表明三級指標(biāo)是否能真正合理地評價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率和滿意度評價(jià)方面，管理崗位與非管理崗位的調(diào)查對象相比沒有差異。

持續(xù)發(fā)展的合理性感知方差不齊（P<0.01），管理崗位比非管理崗位得分低0.251（p=0.000，95%CI：-0.386—-0.116），表明三級指標(biāo)是否能真正合理地評價(jià)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展方面，管理崗位與非管理崗位相比，認(rèn)為這些指標(biāo)合理性相對較低。H1得到驗(yàn)證，即不同崗位的醫(yī)務(wù)人員對績效評價(jià)維度及指標(biāo)體系合理性認(rèn)知存在差異。

以上結(jié)果表明，管理崗位與非管理崗位的醫(yī)務(wù)工作者對持續(xù)發(fā)展的合理性的認(rèn)知存在差異，其余績效評價(jià)維度沒有顯著差異。究其原因，第一，持續(xù)發(fā)展中9個(gè)三級指標(biāo)主要圍繞一線醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，沒有直接體現(xiàn)管理崗位的持續(xù)發(fā)展，沒有考慮到管理崗位的相關(guān)利益。第二，管理崗位的工作者也擁有更高的組織公民意識和行為水平，持續(xù)發(fā)展水平在績效考核體系中的占比較低（權(quán)重為0.18），管理崗位的工作人員會(huì)認(rèn)為其合理性較差。

五、結(jié)論與啟示

（一）研究結(jié)論

1.醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作人員對績效考核政策總體合理性認(rèn)同度較高，政府對公立醫(yī)院績效考核的重視與改革決心被相關(guān)人員感知，這與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革整體狀況相適應(yīng)。

2.副高及以上職稱的醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展的合理性認(rèn)知低于副高以下職稱的醫(yī)務(wù)工作者，對于滿意度評價(jià)的合理性認(rèn)知差異較小。管理崗位的醫(yī)務(wù)工作者對持續(xù)發(fā)展的合理性認(rèn)知低于非管理崗位的醫(yī)務(wù)工作者，對于醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、滿意度評價(jià)的合理性認(rèn)知不存在顯著的崗位差異。

（二）研究啟示

不同職稱與崗位的醫(yī)務(wù)工作人員對同一個(gè)績效考核體系的認(rèn)知和評價(jià)存在差異，這可能是由于他們的認(rèn)知差異和自身利益不同導(dǎo)致的。因此，目前醫(yī)院的績效考核體系需要進(jìn)行因“職業(yè)”而異的調(diào)整，提升評價(jià)的精準(zhǔn)性和適應(yīng)性，而不是過分強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一，忽視被考核者相關(guān)利益的差異。

1.科學(xué)合理調(diào)整績效考核政策。從國家政策制定層面而言，增加評價(jià)方案中持續(xù)發(fā)展維度體現(xiàn)管理人員持續(xù)發(fā)展的相關(guān)內(nèi)容，例如增加管理人員系統(tǒng)的醫(yī)院管理知識和理論培訓(xùn)，豐富管理知識，提高管理技能和醫(yī)院精細(xì)化管理水平，助力公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。從醫(yī)院內(nèi)部績效分配政策方面，考慮區(qū)分不同職業(yè)特征，分層設(shè)置內(nèi)部績效評價(jià)指標(biāo)。

2.加強(qiáng)績效考核政策宣傳。從組織層面而言，可以通過加強(qiáng)宣傳增強(qiáng)職能部門和臨床科室之間的信息對稱性[9]；通過改進(jìn)績效管理合理化薪酬體制，提升政策對象需求滿足程度[10]。從個(gè)人層面而言，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)了解和學(xué)習(xí)三級公立醫(yī)院績效評價(jià)意見，明確國考政策與個(gè)人利益的相關(guān)性，了解政策對于醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展等切身利益的影響，建立政策共同體，推動(dòng)政策執(zhí)行與個(gè)人利益協(xié)調(diào)發(fā)展[11]。

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