劉小燁 齊蔓莉

[摘要]目的：利用Meta分析系統(tǒng)評價1 064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒血管瘤的療效及安全性。方法：計算機檢索PubMed、Med of science、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）期刊全文及萬方電子期刊全文數(shù)據(jù)庫截止至2022年9月10日所有關(guān)于1 064 nm Nd∶YAG激光治療嬰兒血管瘤的隨機對照研究。對最終納入的所有研究進行質(zhì)量評價，使用RevMan5.4.1軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入8個隨機對照研究，835例血管瘤患兒。結(jié)果顯示，1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤的顯效率與單獨口服普萘洛爾相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但其安全性較單獨口服普萘洛爾低。單獨使用1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤的顯效率和安全性均低于聯(lián)合口服普萘洛爾治療；1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤的顯效率高于單獨局部使用噻嗎洛爾，但安全性較單獨局部使用噻嗎洛爾低；單獨使用1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤的顯效率和安全性均低于激光聯(lián)合噻嗎洛爾（均P＜0.05）。單獨使用1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤與激光聯(lián)合聚桂醇治療顯效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：1 064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒血管瘤與傳統(tǒng)藥物治療相比有著良好的療效，但其安全性相對較低，與藥物聯(lián)合治療可一定程度上提高治療的顯效率及安全性。

[關(guān)鍵詞]1 064 nm Nd∶YAG激光；嬰幼兒；血管瘤；普萘洛爾；噻嗎洛爾

[中圖分類號]R729? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）05-0094-05

Efficacy and Safety of 1 064 nm Nd∶YAG Laser Treatment in Infantile Hemangioma： A Meta-analysis

LIU Xiaoye1， QI Manli2

（ 1.Department of Dermatology， General Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300000， China; 2.Department of Dermatology， People's Hospital of Tianjin， Tianjin 300000， China ）

Abstract： Objective? The meta-analysis system was used to evaluate the efficacy and safety of Nd： YAG 1 064 nm laser in the treatment of infantile hemangioma. Methods? Cochrane Library， PubMed， Med of science， CNKI， VIP and Wanfang database were searched.All relevant randomized controlled trials of Nd： YAG 1 064 nm laser treatment of infant hemangioma， up to September 10， 2022， were retrieved. Quality evaluation of all the studies were included. The meta analysis was performed using RevMan5.4.1 software. Results? A total of 8 randomized controlled studies were enrolled， with a total of 835 cases of infantile hemangioma .The results showed that there was no statistically significant difference in the efficacy? between the 1 064 nm Nd∶YAG laser therapy and propranolol alone in the treatment of hemangioma （P＞0.05）.The 1 064 nm Nd∶YAG laser therapy was less safer than propranolol alone in the treatment of hemangioma . The efficacy and safety of 1 064 nm Nd∶YAG laser alone in the treatment of hemangiomas were lower than that of combined oral propranolol treatment; the efficacy of 1 064 nm Nd∶YAG laser in the treatment of hemangiomas was higher than that of topical timolol alone， but the safety was lower than that of topical timolol alone; the efficacy and safety of 1 064 nm Nd∶YAG laser alone in the treatment of hemangiomas was The efficacy and safety of 1 064 nm Nd∶YAG laser alone in the treatment of hemangiomas are lower than that of laser combined with timolol（all P＜0.05）.There was no statistically significant difference in the efficiency between 1 064 nm Nd∶YAG laser therapy and 1 064 nm Nd∶YAG laser therapy? combined with polycinnamon （P＞0.05）. Conclusion? This meta-analysis provides strong evidences that Nd： YAG 1 064 nm laser therapy of hemangioma was more effective and less safer than traditional drugs.Nd： YAG 1 064 nm laser in combination with drugs can improve the efficiency and safety to some extent in the treatment of hemangioma.

Key words： 1 064 nm Nd∶YAG laser;? infants; hemangioma; propranolol; timolol

嬰幼兒血管瘤是臨床上一種常見的血管良性腫瘤，常于患兒出生1～2周后出現(xiàn)，起初呈現(xiàn)斑疹樣毛細血管擴張充血，繼而逐漸增厚，形成隆起于皮膚的圓形或橢圓形擴張血管[1]。多數(shù)血管瘤在2～6歲可自行消退，但40%～50%患兒消退不完全，遺留毛細血管擴張、淺表型瘢痕、色素沉著或色素減退、纖維脂肪塊等不良反應(yīng)；還有部分深在性、節(jié)段性血管瘤可能會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，需要積極治療。目前治療方法主要包括β-受體阻滯劑藥物治療、激光手術(shù)治療和硬化劑物理治療等。使用β-受體阻滯劑可能會出現(xiàn)低血壓、腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)，而激光和口服藥物聯(lián)合治療可縮短藥物治療時間及減少藥物劑量，從而減少副反應(yīng)的發(fā)生。局部使用β-受體阻滯劑可減低全身不良反應(yīng)[2]，但由于皮膚屏障，局部用藥的療效有限，而激光消融技術(shù)可增強局部藥物的滲透和吸收，達到更好療效。故藥物與激光的聯(lián)合治療成為目前的研究熱點。

Nd∶YAG激光波長為1 064 nm，其穿透能力（5～10 mm）較強，可作用于較深組織的病變，同時其脈寬（10～100 ms）較寬，對于管徑較大的病變血管效果更佳，且安全性較高，在穿透過程中表皮色素吸收的能量較少，同時其動態(tài)冷卻技術(shù)使不良反應(yīng)減少，痛感也較低[3]。相比連續(xù)式激光，脈沖式激光在有效凝固血管的同時可使瘢痕發(fā)生率降低，因此被廣泛采用[4]。但由于長脈寬1 064 nm Nd∶YAG激光系統(tǒng)是半選擇性系統(tǒng)，雖然它的光被氧血紅蛋白、黑色素和水吸收，但仍可能出現(xiàn)水皰、瘢痕等副作用。因此，選擇合適的參數(shù)是激光治療的關(guān)鍵，要根據(jù)患兒性別、年齡、病變部位和面積等綜合考慮。本文通過收集已發(fā)表的關(guān)于1 064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒血管瘤的數(shù)據(jù)，并與其他傳統(tǒng)治療方法進行比較，對現(xiàn)有文獻給予總結(jié)和Meta分析。

1? 資料和方法

1.1 文獻檢索：計算機檢索PubMed、Med of science、中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止至2022年9月10日。納入所有關(guān)于1 064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒血管瘤的隨機對照研究，并檢索納入文獻的參考文獻以確保無遺漏文獻。中文檢索詞：嬰幼兒血管瘤、血管瘤、血管畸形、草莓狀血管瘤、1 064 nm Nd∶YAG激光、長脈寬、YAG、隨機對照、隨機試驗、對照試驗、隨機、盲法、單盲、雙盲、對照。英文檢索詞："1 064 nm Nd∶YAG laser""Hemangioma""Lasers，Solid-State""randomized controlled trial"及其自由詞。

1.2 文獻的納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①研究對象為臨床確診嬰幼兒血管瘤的患兒；②研究類型為隨機對照試驗；③實驗組為1 064 nm Nd∶YAG激光治療，對照組為其他治療方法；④結(jié)局指標為根據(jù)文獻提供的數(shù)據(jù)計算出的顯效率及不良反應(yīng)發(fā)生率或文獻直接提供實驗的顯效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.2 排除標準：①重復(fù)發(fā)表的文獻；②非皮膚表面血管瘤；③非中英文文獻；④系統(tǒng)綜述、回顧性研究、薈萃分析、個例報道、畢業(yè)論文、動物實驗等。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估：由兩名研究者獨立收集、篩選、整理文獻。對數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估有分歧時，兩名研究者進行討論，并以協(xié)商一致的方式解決。對于未發(fā)表的研究、學(xué)位論文、會議論文等文章進行剔除。收集納入文獻的數(shù)據(jù)，①基本信息：作者、發(fā)表時間、樣本量等；②研究相關(guān)數(shù)據(jù)：干預(yù)措施、治療次數(shù)及隨訪時間；③結(jié)局指標：顯效率[本研究有效性判斷指標采用無效、有效、顯效、痊愈。總顯效率=（痊愈+顯效）／總例數(shù)×100％]及不良反應(yīng)（影響患兒反應(yīng)狀況的全身癥狀如心力衰竭、心動過緩、低血壓、呼吸困難等；局部不良反應(yīng)如紅斑、皮膚色素脫失或沉著、萎縮或淺表瘢痕等）；④相關(guān)風險偏倚的信息。使用Cochrane工具評價納入文獻的質(zhì)量，包括選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚及其他偏倚。本研究納入文獻數(shù)量較少，故不進行倒漏斗圖發(fā)表偏倚的分析。

1.4 文獻檢索結(jié)果：共檢索到369篇可能被納入的文獻；剔除重復(fù)文獻后剩余227篇，通過閱讀題目和摘要的方式初篩，初篩后剩余22篇文獻，閱讀全文進行復(fù)篩，最終合格并被納入8篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1? 文獻檢索流程及結(jié)果

1.5 納入文獻的基本特征：8篇文獻中共835例患兒。干預(yù)措施包括：1 064 nm Nd∶YAG激光、單獨口服普萘洛爾[5-7]、激光聯(lián)合普萘洛爾、單獨使用噻嗎洛爾[8-9]、激光聯(lián)合噻嗎洛爾[8-11]、激光聯(lián)合聚桂醇[12]。納入文獻詳細特征見表1。

1.6 納入文獻質(zhì)量評價：納入的8篇文獻均為隨機對照試驗，其中5篇采用隨機數(shù)字法、1篇采用硬幣分組法、1篇采用摸球法、1篇未描述具體分組方法。所有研究均未提出分配隱匿，2篇對實施者及參與者進行盲法，2篇對于結(jié)局指標判斷進行盲法，對于結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報道和其他偏倚風險低。見表2。采用Cochrane評分工具對8篇文獻進行評估，總體風險較低，文獻質(zhì)量中等。納入研究的質(zhì)量評價見圖2。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：采用Revman 5.4.1 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對納入的研究采用χ2檢驗以檢驗其異質(zhì)性。若I2＜50%，說明無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若I2≥50%，說明文獻之間存在異質(zhì)性，各文獻樣本量、測量方法之間存在差異導(dǎo)致可能存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。所有分析均計算比值比（OR值）及95%CI，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤臨床療效分析

2.1.1 與普萘洛爾顯效率比較：納入3篇研究，I2=72%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。[OR=0.87，95%CI（0.22，3.87），P=0.83]表明激光治療血管瘤與單用普萘洛爾治療顯效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。

2.1.2 與激光聯(lián)合普萘洛爾比較：納入3篇研究，I2=59%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。[OR=0.09，95%CI（0.02，0.53），P=0.008]，表明激光聯(lián)合普萘洛爾治療血管瘤比單獨使用激光治療效果好，見圖4。

2.1.3 與噻嗎洛爾比較：納入2篇研究，I2=19%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。[OR=3.36，95%CI（1.48，7.63），P=0.005]，表明激光治療血管瘤比單獨使用噻嗎洛爾治療效果好，見圖5。

2.1.4 與激光聯(lián)合噻嗎洛爾比較：納入4篇研究，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。[OR=0.38，95%CI（0.24，0.59），P＜0.000 1]，表明激光聯(lián)合噻嗎洛爾治療血管瘤比單獨激光治療效果好，見圖6。

2.1.5 與激光聯(lián)合聚桂醇比較：納入1篇研究，[OR=0.44，95%CI（0.14，1.40），P=0.16]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明激光治療血管瘤比激光聯(lián)合聚桂醇治療顯效率并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖7。

2.2 1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤安全性分析：納入的8篇研究中，基于對照組不同，分為4個亞組進行比較分析：Ⅰ組，1 064 nm Nd∶YAG激光與普萘洛爾的比較；Ⅱ組，1 064 nm Nd∶YAG激光與激光聯(lián)合普萘洛爾的比較；Ⅲ組，1 064 nm Nd∶YAG激光與噻嗎洛爾的比較；Ⅳ組，1 064 nm Nd∶YAG激光與激光聯(lián)合噻嗎洛爾的比較。由于1 064 nm Nd∶YAG激光與激光聯(lián)合聚桂醇的比較文獻中未說明是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，故不作比較。

2.2.1 與普萘洛爾安全性比較：納入3篇研究，I2=39%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。[OR=2.66，95%CI（1.26，5.64），P=0.01]差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明激光治療血管瘤比單獨使用普萘洛爾治療不良反應(yīng)多，見圖8。

2.2.2 與激光聯(lián)合普萘洛爾安全性比較：納入3篇研究，I2=52%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，[OR=3.14，95%CI（0.73，13.9），P=0.03]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明激光治療血管瘤比激光聯(lián)合普萘洛爾治療不良反應(yīng)多，見圖9。

2.2.3 與噻嗎洛爾安全性比較：納入2篇研究，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。[OR=3.03，95%CI（1.31，7.03），P=0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明激光治療血管瘤比單用噻嗎洛爾治療不良反應(yīng)多，見圖10。

2.2.4 與激光聯(lián)合噻嗎洛爾安全性比較：納入4篇研究，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。[OR=3.40，95%CI（2.00，5.77），P＜0.000 1]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明激光治療血管瘤比激光聯(lián)合噻嗎洛爾治療不良反應(yīng)多，見圖11。

3? 討論

嬰幼兒血管瘤男女比例約為1：3[13]，本研究納入患兒男女比例與之相符。血管瘤有著特征性發(fā)生、發(fā)展和自我消退的過程，但嚴重病例可引起局部組織損傷、器官功能障礙甚至危及患兒生命，需要積極治療。應(yīng)用β-受體阻滯劑是目前治療嬰幼兒血管瘤的一線方法，但約20%的患兒對β-受體阻滯劑治療反應(yīng)不佳，停用藥物后還可導(dǎo)致腫瘤再生，且容易產(chǎn)生心動過緩等副作用。為減少全身服藥的不良反應(yīng)，可以局部使用β-受體阻滯劑如噻嗎洛爾，其對心率、血壓、血糖的影響較小，且產(chǎn)生皮膚色素沉著及瘢痕的可能性也較小[14-15]。激光的光熱凝固作用可作用于血管內(nèi)皮細胞導(dǎo)致其變性壞死，對周圍正常組織影響較小，在藥物治療無效或復(fù)發(fā)的難治性病變的治療中發(fā)揮重要作用。

分析激光治療顯效率發(fā)現(xiàn)，激光治療血管瘤療效較好，與單獨口服普萘洛爾治療血管瘤效果相當，同時效果更優(yōu)于局部使用噻嗎洛爾，考慮可能因為局部藥物滲透作用欠佳，因此對于深層血管瘤不能達到很好的治療效果，而激光穿透力強，可達5～10 mm，能夠作用于較深組織的病變，同時脈寬較寬（10～100 ms），能夠治療管徑較大的病變血管。激光聯(lián)合藥物治療血管瘤可以提高單獨應(yīng)用激光治療的顯效率，研究發(fā)現(xiàn)激光對于生長期的血管瘤治療效果欠佳，可能出現(xiàn)瘤體持續(xù)增長情況，而普萘洛爾可以有效地控制瘤體生長、促進消退，與激光治療起到協(xié)同作用；同時激光可以增強局部藥物的滲透和吸收。并且作用表淺的藥物與作用深層的激光聯(lián)合使用還可以提高復(fù)雜型或混合型血管瘤的治愈率。

分析激光治療的安全性發(fā)現(xiàn)，激光治療不良反應(yīng)多于藥物治療，更容易出現(xiàn)瘢痕、色素沉著或減退等不良反應(yīng)?？赡苁怯捎? 064 nm Nd∶YAG激光波長較長、脈寬較寬，肉眼觀察血管瘤不能很好地判斷其具體深度及內(nèi)部血管分布情況，選擇稍大的脈寬可能同時造成周圍正常組織的損傷，同時長波長穿透力深，更容易引起瘢痕。如果能通過儀器明確深層血管結(jié)構(gòu)從而選擇合適的參數(shù)可有效減少不良反應(yīng)發(fā)生率。當激光與藥物聯(lián)合治療時，可降低單獨使用激光引起不良反應(yīng)的風險，可能是由于激光與藥物之間可能存在一定的協(xié)同效應(yīng)。這種協(xié)同治療的有效性減少了血管瘤對激光能量密度的依賴性，從而可以用較小的能量達到治療效果，減少藥物劑量和激光治療時間，提高效率并減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究驗證了1 064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒血管瘤的有效性及安全性，進一步證實了1 064 nm Nd∶YAG激光治療血管瘤相比傳統(tǒng)藥物治療有著良好的顯效率，但其安全性相對較低，與藥物聯(lián)合治療可進一步提高治療的顯效率及安全性。1 064 nm Nd∶YAG激光為新興治療血管瘤方法，而藥物治療相對傳統(tǒng)且為血管瘤治療的一線用藥，目前尚無兩者單獨及其聯(lián)合治療比較的Meta分析。本研究納入的所有研究均為隨機對照試驗，增強了研究結(jié)果的可信度。本文同時也存在一定的局限性，納入的RCT的總數(shù)量有限，每個研究的樣本量相對較?。蝗狈y(tǒng)一的療效評價標準；對于不同種類血管瘤治療效果也不相同，有待進一步研究。

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[收稿日期]2023-03-08

本文引用格式：劉小燁，齊蔓莉.1 064 nm Nd︰YAG激光治療嬰幼兒血管瘤的療效和安全性Meta分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：94-99.