文博 王汐玉 燕辛 莫然 林樾 譚謙

[摘要]目的：采用回顧性隊(duì)列研究的方法，以時(shí)間依賴ROC曲線聯(lián)合生存分析預(yù)測糖尿病足（Diabetic foot ulceration，DFU）復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測模型。方法：收集2018年1月-2023年1月于筆者科室住院治療的DFU患者臨床資料并隨訪患者的復(fù)發(fā)情況，設(shè)計(jì)研究因素為年齡、性別、是否合并高血壓、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶值（Alanine aminotransferase，ALT）、血谷草轉(zhuǎn)氨酶值（Aspartate aminotransferase，AST）、血堿性磷酸酶值（Alkaline phosphatase，ALP）、血谷酰轉(zhuǎn)肽酶值（Gamma-glutamyltransferase，GGT）、血乳酸脫氫酶值（Lactate dehydrogenase，LDH）、白蛋白、血糖控制情況、血尿素氮值、血肌酐值、下肢血管病變、Wagner分級(jí)、是否存在骨質(zhì)破壞、有無介入手術(shù)、有無截肢（趾）、有無植皮、是否吸煙共19項(xiàng)。連續(xù)數(shù)據(jù)以時(shí)間依賴受試者工作特征曲線（time-ROC）計(jì)算最佳截?cái)嘀缔D(zhuǎn)化為分類數(shù)據(jù)，以K-M法計(jì)算復(fù)發(fā)率，log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析并構(gòu)建預(yù)測模型，C-index評(píng)價(jià)模型準(zhǔn)確度。結(jié)果：共納入74例DFU患者。糖尿病足愈合后的1、2、3、4年復(fù)發(fā)率分別為：12.1%、24.8%、33.8%、43.3%。是否吸煙（P=0.002）、Wagner分級(jí)（P=0.004）、是否存在骨質(zhì)破壞（P=0.038）、是否合并下肢血管病變（P＜0.001）、年齡大小（P=0.034）、肌酐值高低（P=0.045）、有無截肢（P=0.022）是DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其中吸煙（P＜0.001，HR=19.805）、年齡≥73歲（P=0.009，HR=9.429）、血肌酐值≥66μmol/L（P=0.024，HR=5.423）是DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病足復(fù)發(fā)的預(yù)測模型：Y=2.986X1+2.244X2+1.691X3（吸煙=X1，年齡水平=X2，肌酐水平=X3），C-index=0.888，模型準(zhǔn)確性高。結(jié)論：基于時(shí)間依賴ROC聯(lián)合生存分析構(gòu)建的預(yù)測模型對(duì)判斷糖尿病足復(fù)發(fā)率的準(zhǔn)確度高。

[關(guān)鍵詞]糖尿病足；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素；生存分析；時(shí)間依賴ROC

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0026-04

Establish of Prediction Model of Diabetes Foot Recurrence by Survival Analysis Combined with Time Dependent ROC

WEN Bo1， WANG Xiyu2， YAN Xin1， MO Ran1， LIN Yue1， TAN Qian1

（ 1.Department of Burns and Plastic Surgery， the Affiliated Drum Tower Hospital of NanJing University Medical School， Nanjing 210008， Jiangsu， China; 2.Southeast University School of Medicine， Nanjing 210003， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective? An retrospective cohort study was conducted to analyze the risk factors of diabetes foot （DFU） recurrence and build a prediction model by time-dependent ROC combined survival analysis. Methods? Collect the clinical data of DFU patients hospitalized in author's department from January 2018 to January 2023 and follow up the recurrence of DFU. Design nineteen research factors： age， gender， whether hypertension is combined， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， alkaline phosphatase （ALP）， glutamyl transpeptidase （GGT）， lactate dehydrogenase （LDH）， albumin， blood glucose control， urea nitrogen， creatinine value， lower limb vascular disease， Wagner grade， whether there is bone destruction， whether there is intervention surgery， whether there is amputation， whether there is skin grafting， whether smoking. The continuous data is converted into categorical data by calculating the cutoff point by time-dependent ROC， and the recurrence rate is calculated by K-M method. The log-rank test is used for single-factor analysis of risk factors， and the COX risk regression model is used for multi-factor analysis. Results? A total of 74 DFU patients were included. The recurrence rates of 1， 2， 3 and 5 years after healing of DFU were 12.1%， 24.8%， 33.8% and 43.3%. Smoking （P=0.002）， Wagner grade （P=0.004）， bone destruction （P=0.038）， lower limb vascular disease （P＜0.001）， age （P=0.034）， creatinine value （P=0.045）， amputation （P=0.022） are risk factors for DFU recurrence， among which smoking （P＜0.001， HR=19.805）， age ≥ 73 years old （P=0.009， HR=9.429）， and blood creatinine value ≥ 66 μ mol/L（P=0.024， HR=5.423） are independent risk factors for DFU recurrence. The prediction model of the DFU recurrence is： Y=2.986X1+2.244X2+1.691X3 （smoking=X1， age level=X2， creatinine level=X3）， C-index=0.888. The accuracy of the model is high. Conclusion? The prediction model based on time-dependent ROC combined survival analysis has high accuracy in judging the recurrence rate of DFU.

Key words： diabetes foot; recurrence; risk factors; survival analysis; time-dependent ROC

糖尿病足（DFU）是常見的慢性創(chuàng)面病種，也是整形修復(fù)外科的常見病種，DFU患者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織[1]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，DFU的全球患病率約為6.3%，在不同國家患病率差異較大，約為1.5%～16.6%[2]。在高發(fā)病率背后，是創(chuàng)面難以愈合所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在投入巨大時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本治療的前提下，DFU患者往往非常關(guān)心疾病預(yù)后情況，而復(fù)發(fā)是預(yù)后尤為重要的一部分。部分患者在疾病容易復(fù)發(fā)的情況下，更傾向于選擇截肢等更激進(jìn)的治療方法。是否所有患者都會(huì)復(fù)發(fā)？復(fù)發(fā)的概率是多少？什么樣的患者更容易復(fù)發(fā)？在回答這部分問題時(shí)，弄清楚DFU復(fù)發(fā)率并建立DFU復(fù)發(fā)的預(yù)測模型尤為重要。本文在此基礎(chǔ)上采用時(shí)間依賴ROC曲線聯(lián)合生存分析法對(duì)DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素開展回顧性隊(duì)列研究，并建立DFU復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，以期為臨床診療、患者康復(fù)和隨診復(fù)查方案制定等提供一定參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：納入2018年1月1日-2023年1月1日筆者科室住院治療的DFU患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：DFU診斷明確；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受治療退院；隨訪失訪。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組研究對(duì)象共74例，其中男52例，女22例，男女比例2.36∶1；年齡45～88歲，中位年齡67歲。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 研究因素：本研究采用回顧性隊(duì)列研究，研究因素共計(jì)19項(xiàng)，分別是年齡、性別、是否合并高血壓、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血堿性磷酸酶（ALP）、血谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、血乳酸脫氫酶（LDH）、白蛋白、血糖控制情況、血尿素氮、血肌酐、下肢血管病變、Wagner分級(jí)、是否存在骨質(zhì)破壞、有無介入手術(shù)、有無截肢（趾）、有無植皮、是否吸煙。暴露因素的定義如下。①血糖控制情況：隨訪患者如定期或不定期監(jiān)測血糖均滿足空腹血糖低于7 mmol/L，餐后2 h血糖低于11 mmol/L，或雖未測血糖，但遵醫(yī)囑規(guī)律使用藥物控制血糖，則認(rèn)為患者血糖控制良好，反之則認(rèn)為患者血糖控制不好；②下肢血管病變：CTA提示下肢存在血管狹窄或閉塞，或足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③骨質(zhì)破壞：影像學(xué)檢查提示骨皮質(zhì)破壞，或清創(chuàng)發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞表現(xiàn)；④吸煙：創(chuàng)面愈合后，每日吸煙持續(xù)至隨訪日期或持續(xù)1年以上；⑤年齡：患者入院時(shí)年齡。

1.2.2 研究步驟：①回顧性收集所有入組患者臨床資料，并隨訪患者復(fù)發(fā)情況和復(fù)發(fā)時(shí)間、吸煙情況、血糖控制情況。病歷數(shù)據(jù)的收集和隨訪由兩位收集人員獨(dú)立完成，以期減少信息偏倚對(duì)結(jié)果的干擾。②繪制時(shí)間依賴ROC曲線，采用約登指數(shù)最大法計(jì)算連續(xù)數(shù)據(jù)的最佳截?cái)帱c(diǎn)并計(jì)算曲線下面積（AUC值），如AUC值大于0.6，則將連續(xù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為分類數(shù)據(jù)。③將所有分類數(shù)據(jù)納入單因素分析，并將P＜0.05的因素納入多因素分析，最終獲得患者DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立DFU復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。所有數(shù)據(jù)為患者入院后第一次檢查數(shù)據(jù)，本研究隨訪時(shí)間為2023年2月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 26.0、Rstudio（R4.2.2）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，計(jì)量資料以（x?±s）表示；最佳截?cái)帱c(diǎn)計(jì)算采用約登指數(shù)最大法，AUC值以時(shí)間依賴ROC曲線下面積估算；以K-M法繪制生存曲線并計(jì)算復(fù)發(fā)率，采用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)因素的單因素分析，采用COX風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素分析并建立預(yù)測模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者復(fù)發(fā)情況：入組74例患者中復(fù)發(fā)15例，未復(fù)發(fā)59例。采用Kaplan-Meier法將74例DFU患者的復(fù)發(fā)結(jié)果繪制成生存曲線，由生存分析表得患者1年復(fù)發(fā)率：12.1%；2年復(fù)發(fā)率：24.8%；3年復(fù)發(fā)率：33.8%；4年復(fù)發(fā)率：43.3%。見圖1。

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床資料比較：兩組下肢血管病變、吸煙、Wagner分級(jí)及年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 連續(xù)數(shù)據(jù)的最佳截?cái)帱c(diǎn)：經(jīng)約登指數(shù)最大法計(jì)算所有連續(xù)數(shù)據(jù)的最佳截?cái)帱c(diǎn)，并計(jì)算AUC值。其中年齡、LDH、尿素氮、肌酐的時(shí)間依賴ROC的AUC值大于0.6，轉(zhuǎn)化為二分類數(shù)據(jù)：①年齡＜73歲和≥73歲；②LDH值水平＜192 U/L和≥192 U/L；③尿素氮水平＜5.5 mmol/L和≥5.5 mmol/L；④肌酐值水平＜66μmol/L和≥66μmol/L。見表2。

2.4 DFU復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的單因素分析：將所有分類數(shù)據(jù)共計(jì)14個(gè)研究因素納入log-rank檢驗(yàn)。經(jīng)過log-rank檢驗(yàn)，7個(gè)因素是DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，分別是：①是否吸煙（P=0.002）；②Wagner分級(jí)（P=0.004）；③是否存在骨質(zhì)破壞（P=0.038）；④是否合并下肢血管病變（P＜0.001）；⑤年齡大小（P=0.034）；⑥肌酐值高低（P=0.045）；⑦有無截肢（P=0.022）。見表3。

2.5 DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多因素分析：將上述7個(gè)危險(xiǎn)因素納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。經(jīng)多因素分析樣本量經(jīng)驗(yàn)性計(jì)算公式得出，樣本量至少為70例，本研究符合要求。最終分析發(fā)現(xiàn)是否吸煙、年齡大小、肌酐值高低是患者DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：①吸煙相較不吸煙，對(duì)患者DFU復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，HR=19.805）；②年齡≥73歲相較年齡＜73歲，對(duì)患者DFU復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009，HR=9.429）；③肌酐≥66μmol/L相較肌酐＜66μmol/L，對(duì)患者DFU復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024，HR=5.423）。其余研究因素對(duì)患者DFU復(fù)發(fā)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.6 DFU復(fù)發(fā)預(yù)測模型的構(gòu)建和評(píng)估：根據(jù)COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型建立DFU復(fù)發(fā)率的預(yù)測模型Y=2.986X1+2.244X2+1.691X3（吸煙=X1，年齡水平=X2，肌酐水平=X3），C-index=0.888，模型具有極高的準(zhǔn)確性，結(jié)果以列線圖模式呈現(xiàn)，見圖2。

3? 討論

DFU已從我國少見病變成流行病，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，在我國，50歲以上的糖尿病者中DFU的發(fā)病率高達(dá)8.1%[1]。較高發(fā)病率的背后，還有高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，據(jù)報(bào)道，DFU患者年死亡率約為11%，致殘率約為22%，1年復(fù)發(fā)率約為31%[3-4]。其中尤為突出的是DFU的高復(fù)發(fā)率，將近1/3患者在愈合后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。另一項(xiàng)關(guān)于245例接受過截趾的DFU患者的研究與之接近，第1、3、5年的累積復(fù)發(fā)率分別是27.3%、57.2%和76.4%[5]。在本研究中同樣證實(shí)了DFU的高復(fù)發(fā)率，患者1、2、3、4年復(fù)發(fā)率分別為：12.1%、24.8%、33.8%、43.3%，其較報(bào)道稍低，可能與出院后內(nèi)分泌科、康復(fù)科、創(chuàng)面門診等多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作有關(guān)。既往的報(bào)道也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足潰瘍創(chuàng)面護(hù)理能有效促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，提高患者出院后的生活質(zhì)量[6]，因此研究因素設(shè)計(jì)時(shí)包含出院后的相關(guān)指標(biāo)是糖尿病足復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)的影響因素研究的重要方向。

更全面的研究因素設(shè)計(jì)，可以更好地控制偏倚?；仡檱鴥?nèi)外關(guān)于DFU患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究，其中常見的研究因素有：性別、年齡、糖化血紅蛋白、胼胝、骨髓炎、下肢血管病變、腎功能、炎性指標(biāo)、凝血功能、吸煙、是否截肢等[7-9]。本研究中研究因素設(shè)計(jì)從患者的一般信息、全身情況、營養(yǎng)狀況、血糖相關(guān)因素、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、DFU嚴(yán)重程度、治療干預(yù)因素、愈后保護(hù)措施等八個(gè)方面展開，盡可能避免遺漏對(duì)患者預(yù)后有干擾的重要因素。在納入本研究的患者中，有15例患者在隨訪時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，結(jié)果提示：是否吸煙、年齡大小、肌酐值高低的DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙是DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與既往一項(xiàng)納入9項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果相同[10]，吸煙是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積梗死[11]及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[12]等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，吸煙導(dǎo)致血管收縮的病理機(jī)制同樣與糖尿病足的復(fù)發(fā)密切相關(guān)，這在本研究中也得到證實(shí)。高齡同樣是糖尿病足復(fù)發(fā)的高危因素。一項(xiàng)3年的回顧性研究顯示年齡≥60歲是DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，與本研究發(fā)現(xiàn)患者年齡大于等于73歲是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相近，不同結(jié)果間具體年齡差異可能是統(tǒng)計(jì)方法導(dǎo)致的，本研究采用時(shí)間依賴ROC尋找連續(xù)數(shù)據(jù)的最佳截?cái)帱c(diǎn)，在年齡水平間的差異上體現(xiàn)的更加精確，也更加貼近真實(shí)的暴露情況。本研究發(fā)現(xiàn)肌酐值≥66μmol/L是DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在既往研究中并無相關(guān)報(bào)道，本研究設(shè)計(jì)時(shí)考慮肌酐值能靈敏的反應(yīng)患者的腎功能水平，也是評(píng)估糖尿病腎病的重要指標(biāo)，而糖尿病腎病是最主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，其與患者的預(yù)后直接相關(guān)。在本研究中同樣證實(shí)了這樣的結(jié)果，血清肌酐值與患者DFU復(fù)發(fā)密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)肌酐值66μmol/L的截?cái)嘀瞪缘陀谡Ｉ舷蓿ㄔ谘芯空邌挝粸?10μmol/L），在腎功能正常的群體中預(yù)測DFU的復(fù)發(fā)具有更大的意義。本研究并未發(fā)現(xiàn)良好的血糖控制可以減少DFU復(fù)發(fā)，這與既往的研究[1]并不完全相同，考慮可能因?yàn)樘悄虿∥⒀懿∽儗儆诓豢赡鎿p傷，因此控制血糖對(duì)于復(fù)發(fā)的患者的收益并沒有新發(fā)患者高，同時(shí)糖尿病足致病因素除血糖因素和血管病變外還和患者的周圍神經(jīng)病變、愈后活動(dòng)情況等相關(guān)，多種因素的聯(lián)合作用無法單純用血糖控制情況評(píng)估和闡明，可能對(duì)沖血糖控制情況導(dǎo)致的糖尿病足復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)Wagner分級(jí)、骨質(zhì)破壞、下肢血管病變、有無截肢對(duì)糖尿病足復(fù)發(fā)也有一定影響。其中骨質(zhì)破壞是導(dǎo)致糖尿病足復(fù)發(fā)的重要因素[14]，考慮可能因?yàn)椴l(fā)骨質(zhì)破壞的患者在接受手術(shù)時(shí)需更深層次、更大范圍的清創(chuàng)，其愈合后留存的正常組織相對(duì)較少，抗感染和耐磨損能力都相對(duì)下降。

目前，國內(nèi)外關(guān)于糖尿病復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的研究的文章較少，一項(xiàng)2022年3月截止的Meta分析僅納入20項(xiàng)相關(guān)文章[15]，其中多采用Logistic回歸分析DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測模型，并且，對(duì)于連續(xù)數(shù)據(jù)簡單的通過高于正常、低于正常來分類，可能會(huì)因?yàn)榉诸惤財(cái)帱c(diǎn)不準(zhǔn)確，導(dǎo)致顯著值差異，遺漏重要的危險(xiǎn)因素，造成多因素分析結(jié)果偏差。而采用標(biāo)準(zhǔn)的ROC曲線分析計(jì)算截?cái)嘀档姆椒▽€(gè)體的疾病狀態(tài)視作固定值，未將時(shí)間因素考慮在分析之中，并不適用于生存分析。本研究在研究設(shè)計(jì)上與既往研究有較大不同，在考慮時(shí)間變量存在的前提下，采用生存分析法減少了時(shí)間變量帶來的偏倚，該方法不受限于隨訪時(shí)間，適用于時(shí)間跨度較長的回顧性研究。并且，本研究采用時(shí)間依賴ROC曲線計(jì)算所有連續(xù)數(shù)據(jù)的最佳截?cái)嘀担啾扔跇?biāo)準(zhǔn)ROC曲線，更適用于存在時(shí)間因素的生存分析研究。本研究也存在一定的局限性：首先本研究為回顧性生存分析，患者的隨訪時(shí)間跨度較長，接受的治療方式存在一定差異，且本研究樣本量偏小和研究數(shù)據(jù)來源于單一中心，不可避免地存在一定的選擇偏倚；其次，DFU病程復(fù)雜，難以做到將所有研究因素均納入研究，可能會(huì)存在潛在的混雜偏倚。以上局限性也為未來進(jìn)一步研究提供方向，希望可以更加個(gè)體化、精細(xì)化的服務(wù)于患者，使臨床診療工作更加完善，讓更多的患者從DFU復(fù)發(fā)的預(yù)測模型中獲益。

綜上，糖尿病足愈合后1、2、3、4年的累積復(fù)發(fā)率分別為12.1%、24.8%、33.8%、43.3%。糖尿病足的復(fù)發(fā)與是否吸煙、Wagner分級(jí)、是否存在骨質(zhì)破壞、是否合并下肢血管病變、年齡大小、肌酐值高低、有無截肢相關(guān)，其中是否吸煙、年齡大小、肌酐值高低是患者糖尿病足復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；跁r(shí)間依賴ROC聯(lián)合生存分析構(gòu)建的預(yù)測模型對(duì)判斷DFU復(fù)發(fā)率的準(zhǔn)確度高。

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[收稿日期]2023-05-06

本文引用格式：文博，王汐玉，燕辛，等.糖尿病足復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建：聯(lián)合時(shí)間依賴ROC的生存分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：26-31.