王會(huì)軍 步曉惠 魯冰 齊榮榮 向莉 蔣永能 李耀 李建廷

[摘要]目的：探究逆行掌背動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)指背中近節(jié)骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面的療效。方法：2016年1月-2021年12月，筆者科室應(yīng)用逆行掌背動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)手指指背中近節(jié)骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面25例。其中，男18例，女7例；年齡15～52歲，平均年齡32歲；致傷原因中重物砸傷13例，機(jī)器擠傷10例，電擊傷2例；損傷部位中環(huán)指9例，小指7例，中指6例，食指3例，創(chuàng)面大小2 cm×3 cm～3 cm×5 cm。結(jié)果：本組中24例患者皮瓣全部成活良好，1例皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)紫，經(jīng)換藥，創(chuàng)面愈合，未影響手術(shù)效果。隨訪3～12個(gè)月，皮瓣血運(yùn)、質(zhì)地、外形及功能良好。結(jié)論：采用逆行掌背動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)指背中近節(jié)骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面，手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要二期手術(shù)，能夠滿足對(duì)手的功能與外形的修復(fù)，適合基層醫(yī)院開展。

[關(guān)鍵詞]手指；骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面；掌背動(dòng)脈穿支皮瓣；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0024-03

Reverse Dorsal Metacarpal Artery Perforator Island Flap was Used to Repair the Wound of Middle and Proximal Dorsal Phalanx with Bone and Joint Exposure

WANG Huijun1， BUXiaohui1， LU Bing，QI Rongrong1， XIANG Li1，JIANG Yongneng1， LI Yao1，LI Jianting1，2，3

（ 1.Department of Burn and Plastic Surgery， 2.Xinjiang Clinical Research Center for Precision Medicine of Digestive System Tumor， 3.Xinjiang Key Laboratory of Clinical Genetic Testing and Biomedical Information， Xinjiang Karamay Central Hosptital， Karamay 834000， Xinjiang， China ）

Abstract： Objective? To explore the curative effect of reverse dorsal metacarpal artery perforator island flap in repairing wounds of middle and proximal dorsal phalanx with bone and joint exposure. Methods? From January 2016 to December 2021， reverse dorsal metacarpal artery perforator island flap was used to repair 25 cases of wounds with bone and joint exposure in the middle and proximal dorsal phalanx of fingers in author's department. There were 18 males and 7 females. The age ranged from 15 to 52 years （mean， 32 years）. The causes of injury included heavy object injury in 13 cases， machine crush injury in 10 cases， and electric injury in 2 cases. The injury site was middle and ring finger in 9 cases， little finger in 7 cases， middle finger in 6 cases， and index finger in 3 cases. The wound size ranged from 2 cm×3 cm to 3 cm×5 cm. Results? All the 24 flaps in this group survived well， and the distal end of one flap turned purple. After dressing change， the wound healed and the operation effect was not affected. During follow-up of 3 to 12 months， the blood supply， texture， shape， and function of the flaps were good. Conclusion? The exposed wounds of the middle and proximal phalangeal joints of the fingertip can be repaired with the retrograde island flap of the distal perforator branch of the back of the hand. The surgical trauma is small， the operation is relatively simple， and the second stage operation is not required. It can meet the requirements of the repair of the function and shape of the opponent. It is suitable for primary hospitals.

key words： finger; exposed wound of bone and joint; dorsal metacarpal artery perforator flap; repair

手部外傷在臨床較常見，傷后引起的皮膚軟組織缺損常伴有肌腱、骨關(guān)節(jié)外露，如不及時(shí)修復(fù)，可能導(dǎo)致截指或手功能畸形，直接影響手功能恢復(fù)和患者生活質(zhì)量。臨床中，手部損傷缺損較小時(shí)，常采用局部皮瓣、V-Y成形[1]、鄰指皮瓣等修復(fù)；創(chuàng)面較大時(shí)，常選擇腹部、胸部皮瓣帶蒂移植[2-4]。對(duì)中、近節(jié)指骨、關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時(shí)，局部皮瓣無法修復(fù)，受傷部位特殊，采用腹部或胸部帶蒂皮瓣很難和創(chuàng)面瓦合，手術(shù)后活動(dòng)，容易造成皮瓣從創(chuàng)面撕脫導(dǎo)致手術(shù)失敗。手背及手指的軸型皮瓣也可成為修復(fù)手指中近節(jié)骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面的選擇[5-7]，但通常皮瓣血管蒂較深，損傷較大，分離肌肉易導(dǎo)致術(shù)后肌腱粘連，術(shù)后皮瓣往往臃腫明顯。2016年1月-2021年12月，筆者醫(yī)院應(yīng)用逆行掌背動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)25例患者指背中近節(jié)骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共25例。其中男18例，女7例；年齡15～52歲，平均年齡32歲；致傷原因中重物砸傷13例，機(jī)器擠傷10例，電擊傷2例；損傷部位中環(huán)指9例，小指7例，中指6例，食指3例，創(chuàng)面大小2 cm×3 cm～3 cm×5 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：指背中近節(jié)創(chuàng)面，指骨關(guān)節(jié)外露；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：手指中節(jié)以遠(yuǎn)創(chuàng)面；手背嚴(yán)重毀損；創(chuàng)面嚴(yán)重感染。本研究已通過倫理審批。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面處理：入院后給予全身基礎(chǔ)治療，合并手指骨折者進(jìn)行骨折復(fù)位與克氏針固定，肌腱斷裂者給予縫合處理，保留間生態(tài)組織，積極治療合并癥，電擊傷待創(chuàng)面消腫，壞死組織待界限清楚，再選擇皮瓣修復(fù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切?。焊鶕?jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的面積大于皮膚缺損面積的l0%。皮瓣設(shè)計(jì)：用多普勒血管探測(cè)儀探測(cè)掌背動(dòng)脈走向，以指蹼背側(cè)中點(diǎn)和兩相鄰掌骨基底部匯合點(diǎn)連線為皮瓣軸線，以距蹼緣1.5 cm處為血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣寬度可達(dá)軸線兩側(cè)2.0～2.5 cm，近段可達(dá)腕橫紋。皮瓣切?。菏中g(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，常規(guī)上止血帶，沿軸心線兩側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)線邊緣、近端切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在深筋膜與指伸肌腱腱膜之間銳性分離，蒂部不易過度分離，注意分離不能太淺，蒂部保留0.5～1 cm的皮下組織。松開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，采用明道轉(zhuǎn)移，蒂部保留1 cm寬皮膚，旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，供瓣區(qū)創(chuàng)面寬3.5 cm以下者可直接縫合，創(chuàng)面較大者植入全厚皮片修復(fù)。

1.2.3 術(shù)后：嚴(yán)密觀察皮瓣血供（皮瓣色澤、皮膚張力、皮溫及是否有血皰等）情況、傷口愈合情況及有無分泌物等。所有患者隨訪3～12個(gè)月，觀察記錄創(chuàng)面皮瓣情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。

2? 結(jié)果

本組25例患者，術(shù)后24例皮瓣成活良好，1例（4%）皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)紫，經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合。隨訪3～12個(gè)月，2例（8%）皮瓣略顯臃腫，之后逐漸恢復(fù)，所有患者皮瓣血運(yùn)、彈性良好，關(guān)節(jié)功能均基本恢復(fù)正常。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，35歲，因機(jī)器擠壓致右手食指損傷，給予清創(chuàng)后骨折復(fù)位固定，傷后20 d食指近節(jié)指骨外露，面積3 cm×2 cm，在右手第二、三掌骨間設(shè)計(jì)皮瓣，蒂長(zhǎng)2 cm，切取皮瓣，明道轉(zhuǎn)移，覆蓋右手食指骨外露創(chuàng)面，供瓣區(qū)植入全厚皮片。術(shù)后皮瓣完全成活，患者對(duì)右手食指外形、功能滿意。見圖1。

3.2 病例2：某男，17歲，摔倒后致左手小指指背損傷，中節(jié)指間關(guān)節(jié)外露，植皮不能成活，清創(chuàng)后面積2 cm×1.5 cm，在左手第四、五掌骨間設(shè)計(jì)皮瓣，蒂長(zhǎng)3 cm，切取皮瓣，明道轉(zhuǎn)移，覆蓋左手小指關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣完全成活，隨訪6個(gè)月，患者對(duì)左手小指外形、功能滿意。見圖2。

4? 討論

第一掌背動(dòng)脈是橈動(dòng)脈的一個(gè)分支，第二、三、四掌背動(dòng)脈大多數(shù)起源于腕背動(dòng)脈弓，有時(shí)也起源于橈動(dòng)脈、掌深弓或者毗鄰的掌背動(dòng)脈，王英華等[8]發(fā)現(xiàn)掌背動(dòng)脈在走行中沿途有7～12條皮支營(yíng)養(yǎng)手背皮膚，且分布具有區(qū)域性，掌背動(dòng)脈在掌指關(guān)節(jié)部位發(fā)出數(shù)量較多且外徑較粗的皮支，在靠近指蹼側(cè)皮支動(dòng)脈較恒定且粗大，數(shù)量為4～6條，各皮支血管在皮下組織內(nèi)相互聯(lián)系交織成網(wǎng)狀[9]，而尺、橈側(cè)指背動(dòng)脈在此水平也發(fā)出分支與對(duì)側(cè)指背動(dòng)脈的分支相吻合，從而形成廣泛的皮下血管網(wǎng)[10]，是設(shè)計(jì)皮瓣的解剖基礎(chǔ)。因此可以僅以掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支為蒂的形成皮瓣，逆行修復(fù)手指中近節(jié)皮膚缺損創(chuàng)面。

手背皮膚松弛，移動(dòng)度大，和手指皮膚完全一致，是修復(fù)手指中近節(jié)骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面的良好供區(qū)。掌背動(dòng)脈皮瓣需游離掌背動(dòng)脈，而掌背動(dòng)脈位于骨間背側(cè)肌淺面，指伸肌腱的深面，因此手術(shù)復(fù)雜，且損傷骨間背側(cè)肌及指伸肌腱，損傷相對(duì)較大，可能引起術(shù)后肌腱粘連，采用掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手指中近節(jié)皮膚缺損，皮瓣分離層次相對(duì)較淺，皮瓣不用全程分離位置較深的掌背動(dòng)脈，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)移距離較近。手術(shù)中注意該皮瓣不能過度分離蒂部血管，攜帶一定厚度的筋膜組織，轉(zhuǎn)移不能有張力，包扎不宜過緊，防止影響皮瓣供血及靜脈回流。對(duì)手指遠(yuǎn)端較大缺損創(chuàng)面，筆者認(rèn)為不適合手背皮瓣修復(fù)。雖有文獻(xiàn)報(bào)道[11]用手背穿支皮瓣接力修復(fù)，但用腹部或胸部帶蒂皮瓣修復(fù)效果更好，供區(qū)隱蔽性更好，不損傷手背外觀。

綜上所述，采用逆行掌背動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)指背中近節(jié)骨、關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面，手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要二期手術(shù)，能夠滿足對(duì)手的功能與外形的修復(fù)，適合基層醫(yī)院開展。

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[收稿日期]2023-01-13

本文引用格式：王會(huì)軍，步曉惠，魯冰，等.逆行掌背動(dòng)脈穿支島狀皮瓣修復(fù)指背中近節(jié)骨關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：24-26.