石定 劉宗義 榮向科 宋永斌 馬芮 徐春娟 趙琳

[摘要]目的：探討拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指C形缺損的方法及臨床效果。方法：2017年12月-2021年7月，筆者科室采用拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指C形缺損患者6例，缺損面積為1.6 cm×2.8 cm～3.5 cm×4.5 cm，缺損范圍均大于拇指周徑的1/2，不超過3/4，皮瓣切取面積為2.0 cm×3.2 cm～4.0 cm×5.0 cm，供區(qū)移植全厚皮片。術(shù)后通過電話、微信和門診隨訪皮瓣外觀、感覺及手功能。結(jié)果：術(shù)后隨訪時(shí)間為3～26個(gè)月，平均9.4個(gè)月，所有皮瓣全部存活，供、受區(qū)均未發(fā)生感染，皮瓣外觀良好，兩點(diǎn)分辨覺8～22 mm。供區(qū)植皮均成活良好，2例供區(qū)愈合后遺留線性瘢痕。手指功能：優(yōu)4例，良1例，可1例。結(jié)論：拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指C形缺損，手術(shù)操作簡單，成活率高，不損傷主要血管，術(shù)后療效滿意。

[關(guān)鍵詞]拇指；皮神經(jīng)；皮瓣；軟組織缺損；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0018-03

Repair of C-shaped Defect of Thumb with Dorsoulnar Neurocutaneous Vascular Flap of Thumb

SHI Ding， LIU Zongyi， RONG Xiangke， SONG Yongbin， MA Rui， Xu Chunjuan， ZHAO Lin

（ Department of Burns and Plastic Surgery， the No. 987 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force， Baoji 721004， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective? To investigate the method and clinical effect of repairing thumb C-shaped defect with dorsoulnar neurocutaneous vascular flap of thumb. Methods? From December 2017 to July 2021， 6 patients with thumb C-shaped defect were repaired with dorsoulnar neurocutaneous vascular flap of thumb，and the wound defect was 1.6 cm×2.8 cm-3.5 cm×4.5 cm， the range of the defect was greater than 1 / 2 of the peripheral diameter of the thumb， not more than 3/4. The cutting area of the flap was 2.0 cm×3.2 cm-4.0 cm×5.0 cm， and the donor area was transplanted with a full-thickness skin graft. The appearance， feeling of the flap and hand function were followed up by telephone， wechat/Interenet and outpatient service. Results? The follow-up time ranged from 3 to 26 months，with an average of 9.4 months. All flaps survived without infection in donor and recipient areas. The appearance of the flap was good，and the two-point resolution was 8-22 mm. The grafts survived well，and 2 cases left linear scars after donor site healing. Finger function： excellent in 4 cases， good in 1 case and fair in 1 case. Conclusion? The repair of C-shaped defect of thumb with dorsoulnar neurocutaneous vascular flap of thumb is simple in operation，high in survival rate，does not damage the main blood vessels，and has a satisfactory postoperative effect.

Key words： thumb; cutaneous nerve; skin flap; soft tissue defect; repair

拇指功能約占手功能的40%，拇指外傷引起的軟組織缺損，如不能妥善修復(fù)，將嚴(yán)重影響拇指的外觀及功能[1]。拇指C形缺損超過拇指周徑的1/2，似半環(huán)形，治療難度大，目前主要以皮瓣修復(fù)為主[2]。皮瓣修復(fù)的方法很多，各有利弊。2017年12月-2021年7月，筆者利用拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指C形缺損患者6例，手術(shù)操作簡單，皮瓣成活率高，對(duì)供區(qū)損傷不大，術(shù)后療效滿意，適合基層醫(yī)院開展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共6例，男5例，女1例，年齡23～61歲，平均36.1歲，左手4例，右手2例。致傷原因：擠壓傷3例，電鋸/角磨機(jī)切割傷2例，燒傷1例。6例指端組織基本完整，創(chuàng)面均位于拇指掌指關(guān)節(jié)與甲根之間，偏橈背側(cè)，缺損面積為1.6 cm×2.8 cm～3.5 cm×4.5 cm，大于手指直徑的1/2，不超過3/4。單純皮膚軟組織缺損1例，伴指骨外露或骨折3例，肌腱外露或損傷4例，指固有動(dòng)脈、神經(jīng)損傷5例，指間關(guān)節(jié)損傷3例。急診行拇指尺背側(cè)神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)3例，急診清創(chuàng)術(shù)后5～7 d行Ⅱ期皮瓣修復(fù)術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和止血帶下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)，清除失活組織，清理指固有神經(jīng)斷端并標(biāo)記。如伴有骨折、肌腱損傷、關(guān)節(jié)損傷，先以克氏針復(fù)位固定骨折或關(guān)節(jié)，修復(fù)肌腱、關(guān)節(jié)囊韌帶。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：按缺損創(chuàng)面的大小和形狀留取“布樣”備用。以第1腕掌關(guān)節(jié)尺側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)尺側(cè)的連線為軸心線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于拇指近節(jié)指骨中段以近的軸線上，按“布樣”在第1掌骨尺背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，切取范圍在軸線兩側(cè)1.5～2.0 cm，近側(cè)可達(dá)第1掌腕關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)側(cè)至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以近0.5～1.0 cm處。皮瓣蒂部設(shè)計(jì)“Z”形切口，就近與創(chuàng)面的一側(cè)（橈側(cè)或尺側(cè)）連接，形成明道轉(zhuǎn)移。

1.2.2 切取皮瓣：按照設(shè)計(jì)，首先切開蒂部皮膚，剝離皮下組織，在深筋膜淺層顯露拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)，觀察神經(jīng)走行，根據(jù)需要可適當(dāng)調(diào)整皮瓣的軸線。然后切開皮瓣近端皮膚，尋找皮神經(jīng)，再次確認(rèn)神經(jīng)在皮瓣內(nèi)的位置后，保留1～2 cm長度后斷開神經(jīng)。在深筋膜淺層，自皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部逆行游離皮瓣。為防止皮瓣皮膚和筋膜層分離，可在皮瓣邊緣間斷縫合2～3針。切開蒂部皮膚，保留蒂部神經(jīng)血管束周圍寬0.8～1.2 cm的筋膜，以免損傷伴行的神經(jīng)營養(yǎng)血管，并增加皮瓣的靜脈回流。本組皮瓣切取面積為2.0 cm×3.2 cm～4.0 cm×5.0 cm。

1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)：松氣壓止血帶，創(chuàng)面徹底止血后，將皮瓣與神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂一并旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，合理保留蒂部長度及設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)位方向，防止扭轉(zhuǎn)、牽拉蒂部。將皮瓣上皮神經(jīng)斷端與橈側(cè)指固有神經(jīng)性端-端或端-側(cè)吻合，間斷縫合皮瓣及蒂部皮膚，本組行神經(jīng)端-端吻合5例，端-側(cè)吻合1例。腹股溝區(qū)取全厚皮片移植修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面，加壓荷包固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后行預(yù)防感染、活血、消腫等治療，短臂石膏托外固定，抬高患肢，烤燈保暖，定期換藥，觀察皮瓣血運(yùn)，出現(xiàn)皮瓣危象及時(shí)處理，術(shù)后10 d拆除植皮加壓包，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步功能鍛煉。

2? 結(jié)果

術(shù)后5例皮瓣血運(yùn)正常，1例出現(xiàn)皮瓣腫脹、青紫、水皰，拆除蒂部部的分縫線后緩解，6例皮瓣全部存活。供區(qū)均移植全厚皮修復(fù)。供、受區(qū)均未發(fā)生感染，甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪時(shí)間為3～26個(gè)月，平均9.4個(gè)月，皮瓣外形及質(zhì)地滿意，兩點(diǎn)分辨覺8～22 mm。2例供區(qū)遺留線性瘢痕，無明顯疼痛、瘙癢等不適，供區(qū)全部無功能障。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，從運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀五個(gè)方面評(píng)價(jià)手指功能：優(yōu)4例，良1例，可1例，優(yōu)良率83.3%。

3? 典型病例

某男，43歲，因“左手拇指角磨機(jī)切割傷3 h”入院，拇指近節(jié)及指間關(guān)節(jié)背側(cè)、橈側(cè)及掌側(cè)大面積皮膚缺損，面積達(dá)3.5 cm×3.7 cm，伴拇長伸肌腱及屈肌腱部分?jǐn)嗔?，近?jié)指骨遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)和關(guān)節(jié)面缺損，指間關(guān)節(jié)囊損傷，橈側(cè)指固有動(dòng)脈、神經(jīng)斷裂。急診行“VSD負(fù)壓吸引術(shù)”保護(hù)創(chuàng)面。7 d后觀察壞死界限明顯，創(chuàng)面無明顯感染，在臂叢麻醉下擴(kuò)創(chuàng)，以克氏針固定指間關(guān)節(jié)，修復(fù)肌腱及指間關(guān)節(jié)囊，切取拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，將皮瓣的皮神經(jīng)斷端與拇指橈側(cè)指固有神經(jīng)殘端吻合。供區(qū)取全厚皮移植，10 d后皮片成活。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，14 d愈合后拆線，拆線后行手功能康復(fù)治療。術(shù)后3個(gè)月隨訪，皮瓣成活良好，感覺初步建立，拇指功能基本恢復(fù)正常。

4? 討論

拇指C形皮膚軟組織缺損[4]在手外傷中并不多見，多為機(jī)器或重物的擠壓沖擊傷所致，以指背側(cè)損傷常見，常合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管及神經(jīng)的損傷。它是一種特殊的軟組織損傷，手指近端軟組織缺損，而遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，如不進(jìn)行合理的修復(fù)，將嚴(yán)重影響拇指的長度及功能，可選擇多種皮瓣修復(fù)。傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣[5]具有手術(shù)操作簡便、可切取面積大等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后需要長時(shí)間固定上肢、治療時(shí)間長、皮瓣臃腫等缺點(diǎn)。游離橈動(dòng)脈穿支皮瓣、腹股溝皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣等游離皮瓣[4，6-7]，雖能有效地修復(fù)了手指環(huán)形缺損，但要求較高的顯微技術(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等不足，不適合基層醫(yī)院的開展。王增濤等[8]和田秀全等[9]采用足部游離皮瓣如踇趾C形皮瓣和足部雙葉皮瓣，皮瓣厚度適中、耐磨性好，但也存在著手術(shù)復(fù)雜，供區(qū)需植皮且耐磨性差等不足。

1992年，Bertelli JA等[10]報(bào)道了以拇指背側(cè)皮神經(jīng)及其伴行的血管叢為蒂的逆行島狀皮瓣的解剖及其應(yīng)用，也有人稱之為拇指背筋膜皮瓣。國內(nèi)學(xué)者[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，拇指背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管可形成良好的網(wǎng)狀供血系統(tǒng)，皮瓣血供非?？煽?，一般用于拇指末端軟組織缺損，也有人將它與其他皮瓣瓦合，修復(fù)較大的創(chuàng)面。劉宇舟等[13]采用拇指尺背側(cè)筋膜皮瓣瓦合大魚際穿支皮瓣修復(fù)拇指橈側(cè)半環(huán)形軟組織缺損，手術(shù)效果滿意，但也存在手部有兩處供區(qū)，損傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)手功能障礙等不足。

筆者團(tuán)隊(duì)[14-15]采用拇指背尺側(cè)或橈側(cè)神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)了大量的拇指軟組織缺損，逐漸探索擴(kuò)大皮瓣的切取面積，近些年嘗試只用一塊鄰位皮瓣修復(fù)拇指較大面積缺損，效果滿意。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]該皮瓣的最大切取范圍為3 cm×2 cm，筆者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的皮瓣已超過了這個(gè)尺寸，皮瓣長軸一般控制在第1掌腕關(guān)節(jié)至拇指近節(jié)指骨中段旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以近0.5～1.0 cm處，最長已達(dá)到5.0 cm；皮瓣寬度在長軸兩側(cè)2.0 cm以內(nèi)，最寬約4.0 cm。如缺損面積較大，超過拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣最大切取范圍時(shí)，可聯(lián)合鄰指皮瓣、大魚際穿支皮瓣等皮瓣瓦合修復(fù)或改用其他皮瓣，切不可盲目擴(kuò)大面積。如創(chuàng)面靠近第1掌指關(guān)節(jié)，指背遠(yuǎn)端血管吻合支有可能遭到破壞，或者皮瓣蒂部過短不方便轉(zhuǎn)移，可將皮瓣和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)都向肢體近側(cè)設(shè)計(jì)，確保創(chuàng)面邊緣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間有2.0 cm以上寬度的完整皮膚軟組織即可。如拇指近節(jié)背側(cè)皮膚軟組織及血管吻合支破壞過多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，則放棄此皮瓣。如創(chuàng)面偏向尺側(cè)，也可以選擇橈背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。

拇指背尺側(cè)以及橈側(cè)皮神經(jīng)解剖恒定且表淺，逐層解剖，不難找到，且皮瓣血供可靠、厚度適中，也不必破壞知名血管，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作難度不大，適合基層醫(yī)院的開展。術(shù)后經(jīng)過積極的功能康復(fù)鍛煉，皮瓣外形及質(zhì)地滿意，手功能恢復(fù)也較為理想。如條件適合，可沿著皮神經(jīng)走行，向肢體近端解剖，皮瓣上預(yù)留1.0～2.0 cm皮神經(jīng)斷端，并與指固有神經(jīng)殘端相吻合，以盡快恢復(fù)皮瓣感覺。如無顯微外科技術(shù)，未吻合神經(jīng)，則經(jīng)過更長時(shí)間，感覺也能基本恢復(fù)滿意。

因蒂部為以神經(jīng)為軸心的筋膜條，軟組織相對(duì)肥厚，需在蒂部保留邊長約1 cm的三角瓣，防止蒂部過緊。本研究中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹、青紫、水皰，為蒂部組織水腫、張力增高，靜脈回流受阻所致，及時(shí)拆除部分縫線，壓力降低后緩解。蒂部盡量采用“Z”字形切口，且避免切口與拇伸肌腱平行重合，防止瘢痕攣縮和肌腱粘連。

該術(shù)式需犧牲指背部的1根感覺神經(jīng)，可能造成部分皮膚感覺障礙，需一定的時(shí)間恢復(fù)。因供區(qū)創(chuàng)面較大，不能直接拉攏縫合，需植皮覆蓋，術(shù)后皮瓣供區(qū)容易出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕攣縮，可能會(huì)影響手部外觀及功能。本研究中有2例患者供區(qū)出現(xiàn)線性瘢痕，但瘢痕位于非關(guān)節(jié)部位，對(duì)功能影響不大。

綜上，利用拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指C形缺損，手術(shù)操作簡單，皮瓣成活率高，對(duì)供區(qū)損傷不大，術(shù)后療效滿意，適合基層醫(yī)院開展。

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[收稿日期]2021-10-26

本文引用格式：石定，劉宗義，榮向科，等.拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指C形缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：18-20.