劉苗 雷冰 王昱新 姚天華

[摘要]目的：研究不翻瓣技術拔除下頜中位水平阻生智齒對患者生活質(zhì)量的影響。方法：選取2022年6月-2023年2月就診于筆者醫(yī)院口腔綜合科的410例下頜中位水平阻生智齒患者，隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組207例，對照組203例。觀察組采用不翻瓣技術，對照組采用傳統(tǒng)翻瓣技術。比較兩組術后出血、疼痛、腫脹、感染、張口受限、干槽癥的發(fā)生情況以及PoSSe評分比較，采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析。結果：觀察組術后出血、疼痛、腫脹、張口受限的發(fā)生率均高于對照組（P＜0.05）；觀察組PoSSe評分（71.24±5.01）分，高于對照組的（52.09±9.48）分（P＜0.05）。結論：不翻瓣技術用于拔除下頜中位水平阻生智齒時可以減輕患者術后疼痛、開口受限、面頰部腫脹等并發(fā)癥，宜臨床推廣應用。

[關鍵詞]不翻瓣技術；下頜阻生智齒；并發(fā)癥；術后生活質(zhì)量

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0120-04

Study on the Effect of Extraction of Impacted Mandibular Wisdom Teeth with Non-flap Technique on the Quality of Life of Patients after Operation

LIU Miao， LEI Bing， WANG Yuxin， YAO Tianhua

（ College of Stomatology， Xi'an Jiaotong University; Key Laboratory of Shaanxi Province for Craniofacial Precision Medicine Research; Clinical Research Center of Shaanxi Province for Dental and Maxillofacial Diseases; Department of General Dentistry， College of Stomatology， Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710000， Shaanxi， China ）

Abstract： Objective? To study the effect of non-flap technique on quality life of patients with the mandibular wisdom teeth in the middle position. Methods? 410 patients with impacted mandibular wisdom teeth were randomly divided into observation group and control group， including 207 cases in observation group and 203 cases in control group. The observation group adopted non-flap technique， while the control group adopted traditional flap technique. The operation time and postoperative complications （including pain， mouth limitation， cheek swelling） of the two groups were compared， and the data were statistically analyzed using SPSS 21.0 software package. Results? The incidence of postoperative bleeding， pain， swelling， and restricted mouth opening in the observation group was higher than that in the control group （P＜0.05）. The PoSSe score of the observation group （71.24±5.01） was higher than that of the control group （52.09±9.48） （P＜0.05）. Conclusion? When the non-flap technique is used to remove the impacted wisdom teeth in the middle of the mandible， it can reduce the postoperative pain， mouth limitation， cheek swelling and other complications of patients， and is suitable for clinical application.

Key words： non-flap technique; mandibular impacted wisdom teeth; complication; postoperative quality of life

下頜阻生智齒拔除術是牙槽外科最常見的外科手術之一[1]，其術后疼痛、腫脹及隨之伴有的開口受限與術中切開、分離軟組織瓣的程度明顯相關[2]。特別是中低位復雜阻生齒拔除后，疼痛、開口受限、面頰部腫脹等術后并發(fā)癥常造成患者生活質(zhì)量下降。因此，積極有效地控制術后疼痛和腫脹，可顯著改善患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的拔除下頜中位水平阻生智齒會采取切開、翻瓣、去除冠部阻力及骨阻力的方法，手術創(chuàng)傷大，患者術后反應較重[3]。近年來，也有學者提出應用“小切口”拔除下頜阻生智齒，取得了一定的臨床效果[4-5]。本研究對不翻瓣技術與傳統(tǒng)翻瓣技術在拔除下頜中位水平阻生智齒中的臨床療效及術后反應進行研究。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2022年6月-2023年2月在西安交通大學口腔醫(yī)院口腔綜合科行下頜中位水平阻生智齒拔除的410例患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，觀察組207例，對照組203例。納入標準：①年齡18～50歲患者；②臨床及影像學檢查診斷為中位水平阻生智齒；③符合臨床拔牙適應證且無拔牙禁忌證。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得西安交通大學口腔醫(yī)院倫理委員會的批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：詳細詢問病史，完善術前臨床檢查，包括開口度、局部牙齦軟組織情況等可能影響評價指標的檢查；術前常規(guī)拍攝口腔曲面體層片，了解阻生牙大小、牙根數(shù)目、牙根長短及形態(tài)、與下頜神經(jīng)管的關系等，觀察鄰牙、頜骨有無病變。

1.2.2 手術方法：兩組患者均采用微損傷拔牙法，即用高速渦輪手機+微創(chuàng)拔牙器械操作。麻醉方法采用2%鹽酸利多卡因注射液行患側下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉加4%復方阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。觀察組采用不翻瓣技術，首先徹底分離暴露牙體組織周邊的牙齦，于智齒外露部分牙體近遠中向的中份用高速渦輪機頰舌向分離牙體，邊分離邊從磨除間隙中檢查頰舌向及下方剩余牙體厚度，不必徹底分離、剩余約0.5 mm牙體時，使用牙挺利用輪軸力量將近中部分冠部分離并取出，繼續(xù)使用牙挺向外挺出剩余牙體，再用牙齦分離器對應的弧面貼著剩余牙體向前上使之抵于第二磨牙遠中鄰面（防止剩余牙體回縮至牙槽窩），繼續(xù)頰舌向分冠，依此方法直至牙根可以不撕裂牙齦而完整取出。對照組采用傳統(tǒng)手術方法，并在第二磨牙頰側齦溝內(nèi)做一切口，翻開黏骨膜瓣、暴露術區(qū)，采用NSK外科專用仰角高速渦輪機和長裂鉆（長14 mm、直徑1 mm）分冠、去除近中冠部鄰牙阻力，然后將剩余牙挺出。搔刮拔牙窩，清理殘存牙片及骨渣等，生理鹽水沖洗后，復位拔牙窩及齦瓣，縫合。兩組患者均咬棉卷壓迫止血40 min，待生命體征平穩(wěn)后離院。

1.2.3 術后處理：向患者交待拔牙后注意事項，適量口服廣譜類抗生素3 d。

1.3 觀察指標及評價標準：術后第2天和第3天對出血、疼痛[6]、腫脹、感染、張口受限、干槽癥六個方面進行評估，每個方面均為兩個選項，“有”或者“無”。術后癥狀嚴重程度評估：采用術后癥狀嚴重程度量表（Postoperative symptom severity scale，PoSSe）[4-5]評價患者術后癥狀嚴重程度，包括飲食、說話能力、感覺、外觀、疼痛、胃腸道癥狀及日常工作影響7個維度，共15個條目，每個條目按照1～5分評分，滿分75分，分數(shù)越低代表影響程度越大，該癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)進行t檢驗及卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術后出血、疼痛、腫脹、張口受限的發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術后癥狀嚴重程度比較：觀察組術后癥狀嚴重程度各維度評分均高于對照組（P＜0.05），且觀察組PoSSe評分（71.24±5.01）分，明顯高于對照組的（52.09±9.48）分（P＜0.05）。見表3。

2.3 典型病例：兩組患者拔牙前后圖片見圖1～3。

3? 討論

隨著人們口腔健康意識水平的提高，臨床工作中需要拔除阻生智齒的患者群逐步增大。其中下頜中低位阻生智齒因其解剖位置較差，手術視野范圍受限，操作空間小，患者術后出現(xiàn)疼痛、開口受限、面頰部腫脹等并發(fā)癥的概率較高。因此，能夠有效降低患者拔牙后并發(fā)癥的概率和嚴重程度的方法越來越受到學者們的廣泛關注。

拔牙術后面頰部的腫脹與術中切口范圍、牽拉時間密切相關，因此，在下頜中低位阻生智齒的拔除過程中，翻瓣方式的選擇具有重要意義。傳統(tǒng)翻瓣技術拔除下頜阻生智齒有利于充分暴露術野、縮短手術時間，在臨床中廣泛使用，但其手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥嚴重[7-9]。而不翻瓣技術在拔除下頜中位水平阻生智齒過程中則是將拔牙阻力過程中所引起的軟組織或骨組織破壞轉(zhuǎn)移到需要拔除的牙體組織上，從而有效地減輕了機體的創(chuàng)傷[10]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后出血、疼痛、腫脹、張口受限的發(fā)生率均顯著低于對照組，不翻瓣技術拔除下頜中位水平阻生智齒能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛。PoSSe總分觀察組評分顯著高于對照組，且觀察組飲食、說話能力、感覺、腫脹、疼痛、惡心及日常影響各個條目得分均高于對照組，說明不翻瓣技術拔除下頜中位水平阻生智齒能有效改善患者術后并發(fā)癥嚴重程度，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結果顯示，觀察組術后疼痛、開口受限程度及面頰部腫脹程度均小于對照組。這可能因為傳統(tǒng)翻瓣技術需要剝離的骨膜面積大，容易在切口附近出現(xiàn)黏膜撕裂、骨膜與黏膜分離，導致拔牙過程中的牙片、骨屑等物質(zhì)過度殘留，進而引起疼痛、腫脹。拔牙術后吞咽疼痛的原因主要與舌側骨板骨折，或者舌側牙齦撕裂傷有關[11-12]；開口受限程度與拔牙后炎癥滲出通道以及術后是否使用抗生素有關[13-14]，并且受軟組織瓣水腫程度影響更大[15]。傳統(tǒng)角翻瓣技術需要剝離更多的黏骨膜，而黏骨膜的剝離程度會改變拔牙創(chuàng)成骨細胞破骨細胞比例，影響拔牙創(chuàng)愈合[16]，此外，術中高速渦輪將分牙、去骨中所產(chǎn)生的牙屑、骨屑連同冷卻水一同帶入深部組織中，這些都會造成患者術后腫脹時間長、感染機會多等更嚴重的術后反應[17-20]。

在應用不翻瓣技術拔除阻生智齒時應注意：①術前評估智齒的根部阻力，因該技術手術視野局限，更適用于牙根彎曲度小、根部阻力較小的阻生智齒。②徹底分離牙齦，使用渦輪機分冠過程中注意用器械保護周邊牙齦[21]。③術后徹底清創(chuàng)，應徹底沖洗清除拔牙窩內(nèi)牙體碎片及骨屑[22]。此外，如何減少分冠次數(shù)亦本技術的關鍵，對此筆者總結了在臨床應用中的相關經(jīng)驗：①第一次分冠時，拔牙鉆下份應偏向遠中、間隙盡量擴大，應保證上份間隙的直徑為拔牙鉆直徑的2倍，避免拔牙鉆遇阻力分離的前提下，保證下份牙體磨除的量盡量多、近中半冠可順利脫位。②第一次分冠時應注意保留剩余牙體的上份牙體組織，以便為下一步用牙挺挺出剩余牙體預留“阻力支點”。第一次分冠結束后，在挺出剩余牙體時應選窄挺在剩余牙體與頰側骨壁之間楔入，并使用近遠中向輪軸力量將剩余牙體向鄰牙方向推進。③盡量避免過量磨除剩余牙體頰側組織，以免失去牙挺楔入旋轉(zhuǎn)的間隙。④每次分冠時盡量多地取出近中冠，最大限度地向近中推進剩余牙體，這樣有時僅需一次分冠即可將剩余牙體在不撕裂牙齦的情況下順利完整取出。

綜上所述，不翻瓣技術在拔除下頜中位水平阻生智齒中效果更佳，對減少患者術后并發(fā)癥及改善患者術后生活質(zhì)量有良好效果，有臨床推廣應用價值。

[參考文獻]

[1]Pico C L，do Vale F J，Caramelo F J，et al. Comparative analysis of impacted upper canines： panoramic radiography vs cone beam computed Tomography[J]. J Clin Exp Dent， 2017，9（10）：e1176-e1182.

[2]de Santana-Santos T， de Souza-Santos A A， Martins-Filho P R， et al. Prediction of postoperative facial swelling， pain and trismus following third molar surgery based on preoperative variables[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal， 2013，18（1）：e65-e70.

[3]彭亮，張啟海，吳永盛.殼聚糖海綿減少下頜阻生智齒拔除術后并發(fā)癥的臨床效果[J].北京口腔醫(yī)學，2022，30（5）：365-367.

[4]劉琴，羅秋英，卿玲，等.傳統(tǒng)拔牙術和微創(chuàng)拔牙術對拔除阻生智齒患者焦慮心理的影響[J].分子影像學雜志，2022，45（6）：934-939.

[5]姜輝，修力軍，朱光來.微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙方法對阻生智齒拔除的療效比較[J].川北醫(yī)學院學報，2022，37（5）：575-577，592.

[6]Bamgbose B O， Akinwande J A， Adeyemo W L， et al. Effects of co-administered dexamethasone and diclofenac potassium on pain，swelling and trismus following third molar surgery[J].Head Face Med，2005，1（1）：11.

[7]Marciani R D. Complications of third molar surgery and their management[J]. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am， 2012，20（2）：233-251.

[8]Koerner K R. Routine and complicated extractions： avoiding and managing complications[J]. Alpha Omegan， 2013，106（3/4）：59.

[9]周蕾，王傳江.兩種微動力系統(tǒng)在上頜中高位近中阻生智齒拔除中的應用研究[J]. 口腔醫(yī)學研究，2022，38（9）：859-862.

[10]周兵，余麗娜，范瑩瑩.Bio-Oss骨粉聯(lián)合或單獨使用濃縮生長因子與膠原蛋白在下頜阻生智齒導致第二磨牙遠中骨缺損的修復效果比較[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2022，43（6）：983-987.

[11]董方，何升騰，童遠武，等.超聲骨刀在下頜復雜阻生智齒拔除中的應用及對疼痛介質(zhì)水平的影響[J].中國醫(yī)學裝備，2021，18（5）：39-43.

[12]陳宇，閆妍，劉長亮.高頻電刀聯(lián)合高速渦輪牙鉆治療下頜低位埋伏阻生智齒療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（3）：124-127.

[13]杜巖，趙湘，常攀輝.渦輪手機法與傳統(tǒng)劈鑿法在下頜阻生智齒拔除術中下牙槽神經(jīng)損傷情況的比較[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2021，35（3）：191-194.

[14]賈朝清，王惠敏.微創(chuàng)拔牙法在低位阻生智齒拔除術中的應用效果分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2021，35（2）：102-104.

[15]王凌霄，李鈞，單兆臣，等.兩種翻瓣方式在下頜中低位阻生智齒拔除中的療效研究[J].口腔醫(yī)學，2018，38（6）：518-522.

[16]林珊，戴麗冰，翁春輝，等.渦輪手機拔牙法與傳統(tǒng)劈鑿拔牙法拔除下頜中位Ⅰ類近中阻生智齒術后腫脹的比較[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2021，35（1）：40-41.

[17]陳音音，郭澤清，莊燕茹.微創(chuàng)拔牙即刻種植即刻修復對上頜中切牙美學效果和唇側骨板改建的影響[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（8）：119-124.

[18]劉建捷，王雪濤.截冠留根法在下頜阻生智齒拔除中的應用效果評價[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（8）：992-994.

[19]杜文斌，張帥，曹瑋奇，等.牙根十字分牙法聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿在下頜阻生齒拔除術中的應用效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（2）：157-160.

[20]吳煜，李志剛，鄒士琦，等.大學生阻生智齒拔除術前的焦慮水平及相關因素[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志，2020，34（12）：1001-1005.

[21]Fleischman D， Davis R M， Lee L B. Subcutaneous and periorbital emphysema following dental procedure[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg， 2014， 30（2）：43-45.

[22]雷飛，倪菁，王丹楊.微創(chuàng)拔牙技術在下頜埋伏阻生智齒拔除過程中的應用研究[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2020，36（6）：338-341.

[收稿日期]2023-06-21

本文引用格式：劉苗，雷冰，王昱新，等.不翻瓣技術拔除下頜中位水平阻生智齒對患者術后生活質(zhì)量的影響研究[J].中國美容醫(yī)學，2023，33（4）：120-123.