劉洋 馮澤偉 葛曉磊 王林娜 馬文盛

[摘要]目的：通過(guò)錐體束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）研究Forsus矯治器對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期患者頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)的影響。方法：選取42例生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期的安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合患者，行Forsus功能矯治的20例患者納入實(shí)驗(yàn)組，未行功能矯治的22例患者納入對(duì)照組，治療前后均進(jìn)行CBCT掃描。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組B點(diǎn)前移量[（3.00±1.46）mm、（-0.63±2.81）mm]，ANB角度變化[（-1.76±0.82）°、（-0.75±1.06）°]，關(guān)節(jié)窩深度改變[（-0.02±0.74）mm、（0.82±0.89）mm]，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角變化[（-3.97±7.32）°、（4.11±5.25）°]，髁突頂部高度變化[（0.60±0.82）mm、（0.06±1.09）mm]，髁突頂部冠狀面面積變化[（15.82±9.46）mm2、（7.45±15.35）mm2]及牙合平面角變化[（0.75±2.12）°、（-0.55±1.64）°]各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：Forsus矯治器可以導(dǎo)致下頜骨位置前移及顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的適應(yīng)性改建，治療后牙合平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。

[關(guān)鍵詞]Forsus矯治器；固定功能矯治器；頜骨；顳下頜關(guān)節(jié)；錐體束CT

[中圖分類號(hào)]R782.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）04-0049-05

Effect of Forsus Appliances on the Jaws and Temporomandibular Joint in Patients during Late Peak Period

LIU Yang， FENG Zewei， GE Xiaolei， WANG Linna， MA Wensheng

（Department of Orthodontics， Hebei Key Laboratory of Stomatology， Hebei Clinical Research Center for Oral Diseases， School and Hospital of Stomatology， Hebei Medical University， Shijiazhuang 050017， Hebei，China）

Abstract： Objective? The effect of the Forsus appliance on the morphological structure of the jaws and temporomandibular joints in patients during late peak period was studied by CBCT. Methods? 42 patients with Class II malocclusion during late peak period were selected， 20 patients who underwent Forsus functional treatment were included in the experimental group， 22 cases without functional treatment were included in the control group， and CBCT scans were performed before and after treatment. Results? These differences between experimental group and control group were statistically significant ： B-point advance[（3.00±1.46）mm，（-0.63±2.81）mm]， change of ANB angle[（-1.76±0.82）°， （-0.75±1.06）°]， change of mandibular fossa height[（-0.02±0.74）mm，（0.82±0.89）mm]， change of inclination angle of articular tubercle[（-3.97±7.32）°， （4.11±5.25）°]， change of apical height of condyle[（0.60±0.82）mm， （0.06±1.09）mm]， change of coronal area of the apical condyle（15.82±9.46）mm2， （7.45±15.35）mm2] and change of occlusion plane angle[（0.75±2.12）°， （-0.55±1.64）°]. Conclusion? Forsus appliances can lead to anterior displacement of the mandible and alteration of the morphology of the temporomandibular joint， with the occlusal plane rotating clockwise after treatment.

Key words： forsus appliance; fixed-function appliances; jaws; temporomandibular joint; cone-beam computerized tomography

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合是一種常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，其發(fā)病機(jī)制為下頜后縮畸形和（或）上頜前突畸形。研究發(fā)現(xiàn)[1]，下頜后縮畸形是其主要原因。Forsus作為固定的下頜前移矯治器用于導(dǎo)下頜向前，刺激下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，可在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期或高峰后期使用，甚至可應(yīng)用于沒(méi)有生長(zhǎng)潛力的年輕成人患者[2]。戴入Forsus矯治器后下頜向前下方移位，與生理張口運(yùn)動(dòng)髁突沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)向前下方移位一致。顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)可變的結(jié)構(gòu)，它是一種能夠適應(yīng)功能的關(guān)節(jié)[3]。功能性矯治器在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期對(duì)下頜的作用已經(jīng)被許多學(xué)者認(rèn)可，但在生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期的作用尚有爭(zhēng)議。目前，F(xiàn)orsus矯治器應(yīng)用于生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期患者其改善骨骼的作用機(jī)制不甚明確，F(xiàn)orsus矯治器應(yīng)用于生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期患者對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)及下頜骨的生長(zhǎng)改建是否產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響未見(jiàn)明確報(bào)道。本研究通過(guò)使用錐體束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）對(duì)接受Forsus矯治器治療的患者與對(duì)照組患者作對(duì)比，觀察Forsus矯治器對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期患者頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年7月-2020年4月河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科收治的42例處于頸椎成熟指數(shù)Ⅳ～Ⅴ的生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期[4]安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合患者為研究對(duì)象，其中男21例，女21例，年齡12～16歲，平均14.5歲。其中將行Forsus功能矯治器+直絲弓矯治器治療的20例患者（男10例，女10例）納入實(shí)驗(yàn)組，未進(jìn)行功能矯治的22例患者（男11例，女11例）納入對(duì)照組，均為非拔牙矯治患者，無(wú)其他支抗裝置使用。本研究均經(jīng)患兒家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥1/2單位安氏Ⅱ類磨牙與尖牙關(guān)系，ANB＞5°；②上頜正常，下頜后縮，覆蓋≥5 mm，U1-SN 100°～120°，Ⅲ°深覆牙合，頦唇溝較深，下頜前伸后側(cè)貌改善；③根據(jù)頭顱側(cè)位片，由頸椎生長(zhǎng)程度判斷患者骨齡處于CVMS Ⅳ～Ⅴ；④MP-SN＜35，均角或低角面型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在正畸治療史；②有手術(shù)及外傷史；③有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史；④有牙齒嚴(yán)重傾斜和前牙擁擠、有口呼吸不良習(xí)慣及明顯的上牙弓狹窄；⑤存在任何影響骨骼和一般生長(zhǎng)的全身性疾病。

1.4 治療方法：實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用Forsus功能矯治器+直絲弓矯治器，直至達(dá)到中性或中性偏近中磨牙關(guān)系，覆蓋≤3 mm，覆牙合正常，去除Forsus矯治器。治療前（T0期）及治療后（T1期）均拍攝CBCT，20例實(shí)驗(yàn)組患者總治療周期為24～36個(gè)月，其中Forsus治療周期為7～12個(gè)月；對(duì)照組患者因個(gè)人原因只要求解決牙齒排列問(wèn)題，拒絕糾正矢狀向關(guān)系，只采用直絲弓矯治器治療。治療前（T0＇期）及治療后（T1＇期）均拍攝CBCT，22例患者總治療周期為25～35個(gè)月。

1.5 CBCT掃描及確定平面：應(yīng)用CBCT機(jī)（KaVo 3D eXam 型，卡瓦公司，美國(guó)）單次360°旋轉(zhuǎn)掃描作為投照角度，120 kV，5 mA，層厚0.3 mm，掃描范圍17 cm×23 cm，掃描時(shí)間為17.8 s。采用Invivo 5軟件（Anatomage公司，美國(guó)） 讀取原始圖像數(shù)據(jù)并進(jìn)行顱面骨骼的三維重建。

參照Green MN等[5]的方法確定基準(zhǔn)平面。正中矢狀面（MSP）：Ba點(diǎn)、N點(diǎn)、IF點(diǎn)（顱底點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-切牙孔點(diǎn)）；水平面（HP）：找到經(jīng)過(guò)右側(cè)P點(diǎn)（外耳道之最上點(diǎn)）和右側(cè)Or點(diǎn)（眶下緣最低點(diǎn)）與MSP垂直的平面，將其平行上移至N點(diǎn)（鼻根點(diǎn)）水平；鼻根冠狀面（NCP）：經(jīng)過(guò)N點(diǎn)，與上述兩平面垂直；原點(diǎn)：N點(diǎn)。見(jiàn)圖1。有關(guān)頜骨位置[6]、頜骨尺寸及頭影測(cè)量[7]的相關(guān)指標(biāo)均在此基準(zhǔn)平面測(cè)量，頜骨長(zhǎng)度及角度測(cè)量指標(biāo)為三維測(cè)量。見(jiàn)圖2～3。

在此基礎(chǔ)上髁突的軸面斷層掃描影像上，定義髁突面積最大的軸面為髁突最大軸面；將髁突最大軸面上的最大直徑定義為髁突內(nèi)外徑；過(guò)髁突內(nèi)外徑所在直線且與軸面垂直的髁突截面，定義為髁突中心冠狀面；過(guò)髁突最大軸面最大直徑的中點(diǎn)，且與髁突中心冠狀面和髁突最大軸面垂直的髁突截面，定義為髁突中心矢狀面。有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)測(cè)量指標(biāo)均在此截面測(cè)量[8-11]。

1.6 確定測(cè)量項(xiàng)目：見(jiàn)表1。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，配對(duì)t檢驗(yàn)分析兩組治療前后的變化；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)分析實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的前后變化量是否存在組間差異。所有的測(cè)量工作均由同一測(cè)量者完成，使用同一臺(tái)電腦，讀數(shù)時(shí)長(zhǎng)度精確到0.01 mm，角度精確到0.01°。隨機(jī)選取15例實(shí)驗(yàn)組治療前樣本，間隔2周后進(jìn)行第二次重復(fù)測(cè)量，對(duì)首測(cè)和復(fù)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了可靠性系數(shù)分析。用Dahlberg的可靠性系數(shù)（Coeffcient of Reliability，CR）公式進(jìn)行了可靠性檢驗(yàn)。

2? 結(jié)果

2.1 治療中及治療后顳下頜關(guān)節(jié)臨床檢查：實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組所有患者均未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響及雜音等關(guān)節(jié)癥狀。

2.2 重測(cè)信度檢驗(yàn)：所有測(cè)量項(xiàng)目的可靠性系數(shù)CR均大于0.98，本研究使用的測(cè)量方法具有高度的可靠性。

2.3 兩組治療前后測(cè)量項(xiàng)目比較：①有關(guān)頜骨及關(guān)節(jié)的位置結(jié)果顯示，對(duì)照組A點(diǎn)下移（3.43±2.01）mm（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組B點(diǎn)前移（3.00±1.46）mm（P＜0.01），對(duì)照組髁突頂點(diǎn)后移（1.83±1.89）mm（P＜0.01），且各項(xiàng)指標(biāo)兩組治療前后變化量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②有關(guān)頜骨尺寸的結(jié)果顯示，兩組的下頜骨總長(zhǎng)、下頜升支長(zhǎng)，下頜骨體長(zhǎng)均有增長(zhǎng)（均P＜0.05），但兩組治療前后變化量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③有關(guān)頭影測(cè)量結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組ANB角減?。?.76±0.82）°（P＜0.01），Wits值減?。?.29±4.20）mm（P＜0.01）；對(duì)照組U6-PP距離增加（1.16±1.68）mm（P＜0.01），L1-MP距離增加（1.02±1.54）mm（P＜0.01），且各項(xiàng)指標(biāo)兩組治療前后變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組

牙合平面角增加（0.75±2.12）°，對(duì)照組牙合平面角減?。?.55±1.64）°，兩組治療前后變化量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；④有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)窩深度減小（0.02±0.74）mm，對(duì)照組關(guān)節(jié)窩深度增加（0.82±0.89）mm（P＜0.01），兩組治療前后變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜角實(shí)驗(yàn)組減?。?.97±7.32）°（P＜0.05），對(duì)照組增加（4.11±5.25）°（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組髁突頂部高度增加（0.60±0.82）mm（P＜0.01），髁突頂部冠狀面面積增加（15.82±9.46）mm2（P＜0.01），兩組各項(xiàng)指標(biāo)治療前后變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

本研究表明，F(xiàn)orsus矯治器可以帶來(lái)生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期患者顳下頜關(guān)節(jié)窩和髁突的形態(tài)改建。Paulsen HU[12]和田曉光等[13]分別借助CT和磁共振觀察使用Herbst矯治器和Forsus矯治器治療下頜后縮患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者髁突后上部有新骨生成的雙輪廓影像，因而髁突適應(yīng)性改建是功能矯治器矯治骨性下頜后縮的主要機(jī)制，與本研究中發(fā)生的髁突適應(yīng)性改建的研究結(jié)果一致。關(guān)節(jié)解剖學(xué)相關(guān)研究表明[14]，骨性Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合患者關(guān)節(jié)凹較深，因此下頜在做前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)迫使下頜增加向下的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)髁突前部壓向關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面，這可能與本研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)凹深度及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的傾斜角度改變有關(guān)。Gupta A[15]用三維有限元研究應(yīng)用功能矯治器時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)中產(chǎn)生的應(yīng)力模式，通過(guò)模擬功能矯治器的下頜前伸發(fā)現(xiàn)髁突在后上側(cè)面受到拉伸應(yīng)力，這可能有助于解釋髁突在這個(gè)方向的生長(zhǎng)。髁突軟骨和關(guān)節(jié)窩對(duì)機(jī)械力的重塑反應(yīng)可能與拉伸和壓縮應(yīng)力模式的位置相關(guān)，這種應(yīng)力模式可能會(huì)隨著構(gòu)建咬合尺寸的變化而改變。

該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)Forsus矯治器治療前后髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置沒(méi)有明顯變化，基本上保持生理的髁-窩關(guān)系，說(shuō)明Forsus矯治器沒(méi)有導(dǎo)致非生理性的盤(pán)-髁關(guān)系。因此，我們可以推斷Forsus裝置治療不是在沒(méi)有癥狀和體征的患者中發(fā)生TMJ功能障礙的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者[16-17]經(jīng)過(guò)研究持有類似的觀點(diǎn)。

對(duì)于頜骨的改變，F(xiàn)orsus矯治器可以導(dǎo)致下頜骨的矢狀向前移。劉麗等[18]的研究發(fā)現(xiàn)Forsus抑制了上頜骨的發(fā)育，而本研究發(fā)現(xiàn)A點(diǎn)矢狀向位置未見(jiàn)明顯改變，可能原因是其研究為回顧性非對(duì)照研究，未排除生長(zhǎng)對(duì)于結(jié)果的影響，如何從骨骼效應(yīng)中排除生長(zhǎng)的影響是一個(gè)長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)論。本研究選取相同矢狀骨面型的未接受功能矯形治療的患者作為對(duì)照組，可以將被測(cè)試矯治器的效果與顱面生長(zhǎng)產(chǎn)生的效果區(qū)分開(kāi)來(lái)。本研究還發(fā)現(xiàn)Forsus矯治器對(duì)下頜骨生長(zhǎng)的影響似乎有限，未觀察到下頜骨長(zhǎng)度相對(duì)于對(duì)照組有顯著增加，這個(gè)發(fā)現(xiàn)與針對(duì)另外的功能性下頜前移裝置Herbst[19]和FMA[20]的研究結(jié)果不一致。這種差異最大可能與矯治器的剛性有關(guān)，因?yàn)镠erbst和FMA與Forsus相比，剛性更高，剛性的Herbst和FMA在一期治療時(shí)未將切牙納入治療機(jī)制，從而在較小程度上引起牙槽變化，以確保穩(wěn)定地促進(jìn)下頜骨達(dá)到更靠前的治療位置。研究結(jié)果的不同還可能與患者骨骼成熟度的差異有關(guān)，本研究選取生長(zhǎng)發(fā)育高峰后期人群（CSⅣ～Ⅴ），生長(zhǎng)潛力有限，以往學(xué)者的研究多選取頸椎骨齡分期為CSⅡ～Ⅲ或CS Ⅲ～Ⅳ的患者。

有關(guān)下頜平面及牙合平面的旋轉(zhuǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組牙合平面發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，這主要是由于矯治器產(chǎn)生了對(duì)上頜磨牙垂直向的限制及下頜切牙的唇傾壓低的力量。與Li H[21]的研究結(jié)果類似。下頜平面角在治療后無(wú)顯著變化，未見(jiàn)明顯的頜骨旋轉(zhuǎn)，可見(jiàn)Forsus矯治器的治療并未造成下頜平面角的增加。邵玶[22]和蘭澤棟等[23]的研究也有類似的結(jié)果。Li將應(yīng)用Forsus矯治器的患者按照矯治效果分為三類：骨改建組、牙槽改建組及骨牙槽改建組，在骨改建組甚至觀察到下頜平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其原因可能是下頜升支的生長(zhǎng)。那么Forsus矯治Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，在垂直向的選擇上是否應(yīng)該放寬，還有待于進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期]2022-09-27

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