鄒軍 張宏宇 陳勝 陳雯

基金項(xiàng)目：常州市第一人民醫(yī)院護(hù)理專項(xiàng)預(yù)研基金項(xiàng)目（編號：yy2020014、yy2021004）

作者簡介：鄒軍（1992.7-），男，江蘇常州人，本科，主管護(hù)師，主要從事急診急救與危重癥護(hù)理、護(hù)理教育研究

通訊作者：張宏宇（1984.9-），男，江蘇常州人，本科，副主任護(hù)師，主要從事急診急救與危重癥護(hù)理、教學(xué)管理研究

摘要：目的? 編制急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，為預(yù)檢分診快速準(zhǔn)確評估創(chuàng)傷患者病情提供有效的測評工具。方法? 采用德爾菲專家函詢法構(gòu)建條目池，形成初始評估量表，采用Cronbach's a系數(shù)、折半信度和重測信度進(jìn)行信度檢驗(yàn)。采用內(nèi)容效度、探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行效度檢驗(yàn)。結(jié)果? 量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.941，折半信度為0.721，重測信度為0.927；S-CVI/UA為0.846，S-CVI/Ave為0.975；KMO=0.960，？字2=5904.207，P＜0.05；？字2/df為1.154，GFI為1.154，RMSEA為0.023，RMR為0.048，AVE平方根值分別為0.786、0.823、0.749。結(jié)論? 最終形成了包括來院體征評估、受傷機(jī)制評估、來院方式評估3個維度，共26個條目的急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表，具有良好的信效度，可以應(yīng)用于預(yù)檢分診快速評估創(chuàng)傷患者的病情。

關(guān)鍵詞：預(yù)檢分診；創(chuàng)傷；量表；信效度

中圖分類號：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.09.010

文章編號：11006-1959（2024）09-0060-05

Preparation and Validity Test of the Pre-examination Evaluation Scale

for Emergency Trauma Patients

ZOU Jun，ZHANG Hong-yu，CHEN Sheng，CHEN Wen

（Emergency Medicine Department of The First People's Hospital of Changzhou，Changzhou 213000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To compile a pre-examination assessment scale for emergency trauma patients and test its reliability and validity， so as to provide an effective assessment tool for rapid and accurate assessment of trauma patients' condition.Methods? The Delphi expert correspondence method was used to construct the entry pool and form the initial evaluation scale. Cronbach's a coefficient， split half reliability and retest reliability were used for reliability test. Content validity， exploratory factor analysis and confirmatory factor analysis were used to test the validity.Results? The total Cronbach's α coefficient was 0.941， the broken half reliability was 0.721， and the retest reliability was 0.927. S-CVI/UA was 0.846， and S-CVI/Ave was 0.975. KMO=0.960， ？字2=5904.207， P<0.05;？字2/df was 1.154， GFI was 1.154， RMSEA was 0.023， RMR was 0.048， and AVE square root values were 0.786， 0.823， and 0.749， respectively.Conclusion? A pre-examination and evaluation scale for emergency trauma patients with 26 items is finally formed， including 3 dimensions of admission signs evaluation， injury mechanism evaluation and admission mode evaluation. It has good reliability and validity， and can be applied to pre-examination and triage to quickly evaluate the condition of trauma patients.

Key words：Pre-examination and triage;Trauma;Scale;Reliability and validity

創(chuàng)傷救治是公共衛(wèi)生保健的一個主要問題[1]，每年約有580萬人死于創(chuàng)傷，占全世界死亡人數(shù)的10%[2]。創(chuàng)傷已成為我國第5大致死原因，與發(fā)達(dá)國家比較，我國嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率高，死亡率高[3]。創(chuàng)傷分診是根據(jù)患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，通過快速評估當(dāng)前手術(shù)需求的優(yōu)先次序，或病情的嚴(yán)重程度分配適當(dāng)醫(yī)療護(hù)理資源的過程[4]?？焖僮R別潛在危險的創(chuàng)傷患者，并立即啟動創(chuàng)傷救治應(yīng)急響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，是預(yù)檢分診的職責(zé)所在。當(dāng)預(yù)檢評估不足時，就會容易發(fā)生分診錯誤，導(dǎo)致傷員被分流到非創(chuàng)傷中心[5]。國外研究報道[6]，超過30%的中度至重度損傷患者沒有在創(chuàng)傷中心接受治療。根據(jù)美國外科醫(yī)師學(xué)會創(chuàng)傷委員會（American College of Surgeons Committee of Trauma， ACSCOT）的建議，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的漏診率與死亡率的增加直接相關(guān)[7]，需要提高預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率。多個國家與地區(qū)基于美國疾控與預(yù)防中心和外科醫(yī)師學(xué)會創(chuàng)傷委員會開發(fā)了創(chuàng)傷分流決策方案，以患者生命體征與意識狀態(tài)作為基礎(chǔ)，以生理、解剖學(xué)、損傷機(jī)制作為治療方向，對創(chuàng)傷患者進(jìn)行處理，此評估-救治模式適合多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)下的聯(lián)合治療，并不適用于創(chuàng)傷患者的快速分診評估[8]。ISS目前已得到世界各國從事創(chuàng)傷臨床和科研單位的認(rèn)可，可用于評估創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度與預(yù)后[9]，但由于其評估機(jī)制復(fù)雜，時間較長，不適合預(yù)檢分診的使用。因此，研制一個科學(xué)、有效、全面、快速的創(chuàng)傷預(yù)檢測評工具迫在眉睫。本研究旨在建立急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，為后續(xù)預(yù)檢評估提供有效可靠的測量工具。

1資料與方法

1.1研究小組? 小組成員共8人，包括急診醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷中心、EICU，其中護(hù)士長7人，碩士研究生2人。主要任務(wù)安排包括構(gòu)建條目池、實(shí)施專家函詢、整理與修改建議、分析數(shù)據(jù)等。

1.2確定量表結(jié)構(gòu)? 本量表研制目的是完善急診預(yù)檢分診對創(chuàng)傷患者的病情評估，提高分診準(zhǔn)確率。評估內(nèi)容有針對性，圍繞創(chuàng)傷患者的癥狀與體征，以免漏診有意義的資料。通過廣泛研讀創(chuàng)傷救治、預(yù)檢分診的相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合專家指導(dǎo)意見決定以改良早期預(yù)警評分量表（MEWS）作為基礎(chǔ)，結(jié)合ISS與“OLDCART”“PQRST”預(yù)檢分診模式制定量表框架。研究小組根據(jù)創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診的特點(diǎn)對整合的各要素進(jìn)行梳理，確定了初始量表的6個維度：①生命體征評估；②意識狀態(tài)評估；③發(fā)病機(jī)制評估；④一般情況評估；⑤來院方式評估；⑥受傷部位評估。

1.3構(gòu)建條目池? 通過文獻(xiàn)檢索，中文檢索詞包括預(yù)檢分診、創(chuàng)傷救治、創(chuàng)傷預(yù)檢評估；英文檢索詞包括triage、trauma treatment、Pre-trauma assessment，初步構(gòu)建的條目池包含6個維度、40個條目；后經(jīng)研究小組和專家研究刪除了部分存在歧義的條目，將量表調(diào)整為6個維度、38個條目。

1.4專家函詢? 于2023年2月-3月進(jìn)行兩輪專家函詢，專家遴選的標(biāo)準(zhǔn)包括：①從事急救醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理工作10年以上者；②具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；③滿足下列條件之一：科主任、護(hù)士長；④自愿參加本次研究并取得知情同意。函詢專家包括來自浙江、上海、江蘇、福建的17名臨床專家（急診科主任1名，創(chuàng)傷中心主任2名，急診科護(hù)士長14名），工作年限14～27年，副高級職稱及以上10位，研究生學(xué)歷5位。專家函詢包括3個部分：第一部分為本課題的研究方向與目的；第二部分為量表維度、評估條目、條目重要性評分、填表說明和修改意見；第三部分為專家基本信息、對函詢內(nèi)容的熟悉程度、對條目的判斷依據(jù)及影響程度評分。請專家對條目的熟悉程度和判斷依據(jù)進(jìn)行評定，采用Likert 5級評分法進(jìn)行賦分。刪除重要性均值＜4分的條目，內(nèi)容效度指數(shù)≥0.78，變異系數(shù)＜0.25為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目[10]。綜合專家意見對內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整與修改，形成初始預(yù)檢評估量表。

1.5預(yù)調(diào)查? 采用隨機(jī)抽樣法于2023年4月15日-30日選取江蘇省常州市某三級甲等醫(yī)院醫(yī)生與護(hù)士共25人進(jìn)行預(yù)調(diào)查。納入在急診工作5年以上，具有預(yù)檢分診資質(zhì)的護(hù)士或參與創(chuàng)傷救治的急診醫(yī)生與創(chuàng)傷中心醫(yī)生。采用問卷星的形式，首頁統(tǒng)一表明此問卷調(diào)查的內(nèi)容與目的以及填寫說明，問卷填寫完畢現(xiàn)場確認(rèn)填寫情況保證完整。

1.6量表的信效度檢驗(yàn)

1.6.1調(diào)查對象與方法? 2023年5月10日-25日選取江蘇省7所三級甲等醫(yī)院醫(yī)生與護(hù)士作為調(diào)查對象進(jìn)行信效度分析，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)調(diào)查相同。根據(jù)Kendall評估樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10倍，樣本回收中會存在部分無效問卷，需將樣本量提高10%。2輪專家函詢后，初稿包括26個條目，需要143～286例樣本。進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析需要樣本量大于200例[11]，考慮樣本回收會存在無效問卷，需要增加10%的樣本量[12]。

1.6.2資料收集及質(zhì)量控制? 以問卷星的形式發(fā)放問卷。在填寫問卷前，研究小組成員會聯(lián)系好科室的相關(guān)負(fù)責(zé)人，由護(hù)士長轉(zhuǎn)發(fā)問卷至科室工作群進(jìn)行填寫。填寫前研究小組成員會對問卷填寫做好說明要求：①所有條目均為必答題；②合理設(shè)置每頁作答時間，以保證答題質(zhì)量；③核對填寫地址確保每個IP只填寫1次。完成填寫后，所有數(shù)據(jù)由組員進(jìn)行判讀，刪除不符合要求的問卷，剔除答案均一致的問卷。

1.6.3項(xiàng)目分析法? ①條目分布法：測評量表中的條目選擇率＜80%，則保留此條目[13]；②臨界比值法：刪除差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）的條目；③臨界比值＞3則提示該條目的鑒別能力較好，予以保留；④Cronbach's a系數(shù)法：刪除某條目后，量表總的Cronbach's a系數(shù)明顯上升，則刪除該條目[14]。量表中的條目不能同時滿足上述4個條件的予以刪除。

1.7信度檢驗(yàn)方法? 采用Cronbach's a系數(shù)、折半信度、重測信度評估總分與各維度之間穩(wěn)定性、一致性。Cronbach's a系數(shù)＞0.70、折半信度＞0.70、重測信度＞0.70說明信度較好[15]。

1.8效度檢驗(yàn)方法

1.8.1內(nèi)容效度? 通過專家對整個量表內(nèi)容進(jìn)行評定，包括I-CVI和S-CVI，I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.80表示量表的內(nèi)容效度較好[16]。

1.8.2結(jié)構(gòu)效度? ①探索性因子分析：通過探索性因子分析檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度，一般采用KMO檢驗(yàn)來判斷是否適合做因子分析。KMO值的取值為0～1，當(dāng)KMO值＜0.5時表明相關(guān)性較差，不適合做因子分析，當(dāng)KMO值越大表明變量之間的相關(guān)性越高，適合做因子分析，選擇累計方差貢獻(xiàn)率＞40%的公因子，保留因子載荷值≥0.4的條目[17]。②驗(yàn)證性因子分析：通過驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合程度，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：？訩：？字2/df為1～3表示量表具有較好的擬合程度；？訪：GFI＜0.1、RMSEA＜0.1、RMR＜0.05表示量表具有較好的擬合效度；？訫：比較AVE平方根值，大于該因子與其它因子的相關(guān)系數(shù)絕對值，并且所有因子均呈現(xiàn)出這樣的結(jié)論，則說明量表具有良好的區(qū)分效度；？訬：標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)值＞0.7，則說明各條目間有較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系[18-20]。

1.9區(qū)分效度? 采用Pearson相關(guān)分析評價量表各維度間、各維度與總量表間的相關(guān)性，若相關(guān)系數(shù)＞0.4且P＜0.05表明量表的區(qū)分效度好[21]。

1.10統(tǒng)計學(xué)方法? 數(shù)據(jù)由問卷星自動導(dǎo)出，確保雙人核對后錄入，采用SPSS 25.0和AMOS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Cronbach's α系數(shù)、分半信度和重測信度評估量表的信度，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度（探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析）評估量表的效度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果? 本次研究經(jīng)過2輪專家函詢，多名專家提出了修改與刪除建議。第一輪專家權(quán)威系數(shù)均值為0.903，第一輪Kendall協(xié)同系數(shù)為0.263（？字2=165.731，P＜0.05），各條目的變異系數(shù)為0.08～0.29，5名專家均認(rèn)為條目“患者的一般情況”對創(chuàng)傷患者病情影響不大，建議刪除；4名專家認(rèn)為條目“患者的年齡、性別與既往史”對創(chuàng)傷患者的病情評估相關(guān)性不大，建議刪除；5名專家提出“發(fā)病機(jī)制評估”內(nèi)容過于復(fù)雜，建議修改條目并簡化；3名專家提出條目“患者意識狀態(tài)評估”與條目“GCS評估”在內(nèi)容上存在重復(fù)，建議整合；4名專家提出條目“受傷部位評估”與“發(fā)病機(jī)制評估”內(nèi)容上存在重復(fù)，建議根據(jù)創(chuàng)傷特點(diǎn)予以整合修改條目。根據(jù)專家建議調(diào)整4個條目，刪除11個條目。第二輪專家權(quán)威系數(shù)均值為0.897，第二輪Kendall協(xié)同系數(shù)為0.167（？字2=73.794，P＜0.05），各條目的變異系數(shù)為0.08～0.21。表明專家意見趨于統(tǒng)一，可信程度較高，無增減及修改條目。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，總Cronbach's α系數(shù)為0.901。預(yù)調(diào)查所收集建議包括：精煉相關(guān)條目表述、減少醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語的使用、個別條目舉例解釋。研究小組根據(jù)所收集的建議對條目進(jìn)行了修改調(diào)整，完善量表。

2.2調(diào)查對象的一般資料? 本研究共通過問卷星共回收問卷330份，刪除不符合要求問卷24份，有效問卷306份，回收率為92.72%。

2.3項(xiàng)目分析結(jié)果? 根據(jù)項(xiàng)目分析的結(jié)果進(jìn)行條目篩選，臨界比值法結(jié)果顯示，低分組和高分組各條目CR值為8.252～16.874（P＜0.05）。各條目的臨界比值＞3，且P＜0.05，條目鑒別能力好符合要求，予以保留。刪除各條目后，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.937～0.941，≤量表總的Cronbach's α系數(shù)（0.941）。經(jīng)過項(xiàng)目分析未刪除條目，對26個條目進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

2.4信度檢驗(yàn)結(jié)果? 量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.941，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.951，0.590，0.859。量表總的折半信度為0.721。2周后重測信度為0.927，各維度重測信度為0.953，0.948，0.806（P＜0.05）。

2.5效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.5.1內(nèi)容效度? S-CVI/UA為0.846（所有專家給3或4分的條目比例），大于0.8，S-CVI/Ave為0.975（量表所有I-CVI的均值），大于0.9表明該量表具有較好的內(nèi)容效度。

2.5.2結(jié)構(gòu)效度? 探索性因子分析中，KMO=0.960，？字2=5904.207，P＜0.05，說明本研究量表適合做因子分析。結(jié)果顯示，26個條目的因子載荷值均≥0.4，共同性均＞0.2，因此保留量表的26個條目，最終提取3個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為68.595%，見表1。本量表有5個初始維度，與研究結(jié)果不符，經(jīng)專家組討論結(jié)合創(chuàng)傷患者預(yù)檢分診評估特點(diǎn)，將“意識狀態(tài)評估”與“生命體征評估”整合為“創(chuàng)傷患者來院時各項(xiàng)體征評估”；“創(chuàng)傷患者損傷性質(zhì)評估”與“損傷部位評估”整合為“創(chuàng)傷患者受傷機(jī)制評估”，最終形成3個維度。

2.5.3驗(yàn)證性因子分析? 針對區(qū)分效度進(jìn)行分析，？字2/df為1.154＜3、GFI為1.154、RMSEA為0.023＜0.1、RMR為0.048＜0.05表示量表擬合效度情況良好；AVE平方根值分別為0.786、0.823、0.749，表明該量表具有良好的區(qū)分效度；標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)為0.771～0.854（＞0.7），表明量表有著較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。

2.5.4區(qū)分效度? 量表各維度間、各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù)為0.409～0.854（P＜0.05），表明量表具有較好的區(qū)分效度。

3討論

3.1急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表具有較好的信度? 信度檢驗(yàn)中，Cronbach's α為0.7～0.9，數(shù)值越高表明內(nèi)部一致性越高；折半信度＞0.7為可接受的范圍；重測信度＞0.7表示量表具有較好的穩(wěn)定性。本研究中量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.941；各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.590～0.859；量表總的折半信度為0.721，雖然折半信度較低但也＞0.7，符合要求；2周后重測信度為0.927，各維度重測信度為0.806～0.953。綜上量表具有較好的信度。

3.2急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表具有較好的效度? 效度檢驗(yàn)中，S-CVI/UA為0.846，S-CVI/Ave為0.975表明量表具有較好的內(nèi)容效度，條目具有較好的代表性；探索性因子分析中，KMO=0.960，？字2=5904.207，提取3個公因子，雖與量表初始5個維度不符，但在專家組討論后，最終形成3個維度，與實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符；區(qū)分效度中量表各維度間、各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù)為0.409～0.854，說明量表具有較好區(qū)分效度；驗(yàn)證性因子分析中，？字2/df為1.154，GFI為1.154，RMSEA為0.023，RMR為0.048，表示量表擬合效度情況良好，AVE平方根值提示量表具有良好的區(qū)分效度，標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)為0.771～0.854（＞0.7），表明量表有著較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系，量表具有較好的效度。

3.3急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表具有較好的臨床應(yīng)用價值? 急診創(chuàng)傷患者疾病復(fù)雜且具有隱匿性，合適的測量工具對患者病情評估至關(guān)重要。ISS對創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度與預(yù)后有較好的預(yù)測效果，已得到廣泛應(yīng)用，但由于其評估機(jī)制復(fù)雜，時間較長，不適合用于預(yù)檢評估。目前多使用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)評估患者病情的嚴(yán)重程度，單純使用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)不能做到全面評估。國外相關(guān)研究提出的創(chuàng)傷分流決策方案注重多學(xué)科創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)下的聯(lián)合治療，雖然在病情評估上較完善，但更強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場評估與救治同步。急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表，經(jīng)過2輪專家函詢后形成了3個維度，26個創(chuàng)傷評估條目，內(nèi)容全面，方法簡單快捷，便于操作，適用于預(yù)檢分診對創(chuàng)傷患者病情的快速評估，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

本研究制定的急診創(chuàng)傷患者預(yù)檢評估量表各項(xiàng)指標(biāo)均符合量表編制要求，可作為急診創(chuàng)傷患者分診評估的有效工具，也為創(chuàng)傷患者的分級或者篩選危重癥創(chuàng)傷患者提供可靠依據(jù)。未來研究可以擴(kuò)大樣本量并選擇不同地區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步驗(yàn)證優(yōu)化量表，以期為急診創(chuàng)傷患者的預(yù)檢分診提供更為準(zhǔn)確的證據(jù)。

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收稿日期：2023-07-29；修回日期：2023-08-21

編輯/肖婷婷