羅明先 葉菁菁 張 婷 李秀毛 牟勝旭

黏膜壓力性損傷的概念是美國(guó)壓力損傷顧問(wèn)小組于2016年正式提出,即損傷部位位于黏膜,屬于醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的一類[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是術(shù)后患者最先抵達(dá)的場(chǎng)所,病情較急且危重,存在活動(dòng)能力受限、感覺(jué)減退、營(yíng)養(yǎng)狀況差、循環(huán)受損等問(wèn)題,也受各種支持治療儀器和眾多監(jiān)護(hù)設(shè)備的影響[2]。研究顯示,ICU患者黏膜壓力性損傷的發(fā)生率高達(dá)22%,在發(fā)生壓力性損傷的患者比例中遠(yuǎn)超過(guò)未入住ICU的患者,其中鼻胃管造成的壓力性損傷占醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的8%[3]。鼻黏膜壓力性損傷可引起患者出現(xiàn)疼痛、感染的現(xiàn)象,導(dǎo)致組織相互粘連。增加患者的醫(yī)療支出、延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加醫(yī)務(wù)人員相關(guān)投訴的可能性[4]。本文對(duì)重癥患者鼻黏膜壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 鼻黏膜壓力性損傷發(fā)生機(jī)制

鼻部具有特殊的生理結(jié)構(gòu),易分泌且保留較多的油脂和較厚的汗?jié)n,導(dǎo)致局部用于固定導(dǎo)管的膠布粘性不夠;鼻翼、鼻部軟三角區(qū)鼻軟骨和皮膚之間脂肪又相對(duì)較少,當(dāng)人體鼻黏膜上皮細(xì)胞與環(huán)境刺激物(病原體、過(guò)敏原、環(huán)境有害物質(zhì)等)發(fā)生反應(yīng),上皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷并產(chǎn)生特定的宿主反應(yīng),釋放一系列蛋白分子(細(xì)胞因子、趨化因子和生長(zhǎng)因子)和炎癥遞質(zhì),使炎癥細(xì)胞遷移至局部形成浸潤(rùn),同時(shí)上皮細(xì)胞自身進(jìn)行修復(fù)和重塑反應(yīng)[5]。鼻咽部環(huán)境潮濕,調(diào)查顯示,留置鼻胃管時(shí)患者主訴鼻咽部不適可高于50%[6]。另外,鼻胃管受材質(zhì)及重量的影響,若長(zhǎng)時(shí)間留置管腔,對(duì)局部組織可產(chǎn)生持續(xù)的壓力。上皮細(xì)胞損傷后出現(xiàn)修復(fù)能力下降,產(chǎn)生異常重塑,更易受到環(huán)境物質(zhì)的損害,且鼻翼部承受的壓力直接來(lái)源于鼻胃管,傳統(tǒng)膠布固定與鼻腔、鼻翼部及管路接觸面積小,對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生相應(yīng)的牽拉,對(duì)周圍皮膚造成不同程度的壓迫。

2 鼻黏膜壓力性損傷的影響因素

2.1 患者自身因素

因患者疾病對(duì)診療的需求,是造成鼻黏膜壓力性損傷的主要影響因素。據(jù)報(bào)道[7],感覺(jué)受損的患者鼻黏膜壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)最高,其次是年齡<3歲或>60歲,年齡、出生體質(zhì)量越低風(fēng)險(xiǎn)越高,3歲以上兒童患病率較低。新生兒ICU中胎齡越小,疾病治療所需要的時(shí)間與發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷的幾率成正比,尤其是胎齡30周前出生的嬰兒風(fēng)險(xiǎn)最高[8]。Coyer等[3]發(fā)現(xiàn),年齡>75歲非ICU患者的鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率明顯高于其他年齡段。此外,患者疾病的嚴(yán)重程度也與鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率相關(guān)。研究顯示,采用序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分表、急性生理功能和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估的患者,其結(jié)果與鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率有較強(qiáng)的相關(guān)性[7]。APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分較高者,機(jī)體有菌血癥和高C反應(yīng)蛋白的患者更易出現(xiàn)鼻黏膜壓力性損傷。急診入院、發(fā)熱(體溫>37.5℃)、意識(shí)障礙、有糖尿病史、營(yíng)養(yǎng)不良、血清白蛋白水平低、缺氧狀態(tài)(氧飽和度<90%)、Braden危險(xiǎn)評(píng)分<19分、血糖水平>10mmol/L、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、具有心腎等基礎(chǔ)疾病、不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)體組織灌注出現(xiàn)減少或不良、持續(xù)使用血管活性藥物導(dǎo)致鼻黏膜體積縮小和缺氧缺血等患者,鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率高[9]。

2.2 醫(yī)療器械因素

研究顯示,對(duì)于材質(zhì)較硬、型號(hào)較大、不方便調(diào)整其位置、不便于固定移除,且彈性不足的器械,發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷的幾率較高[10]。此外,醫(yī)療器械的數(shù)量和種類對(duì)其損傷的發(fā)生也有重大關(guān)聯(lián),使用的數(shù)量越多出現(xiàn)黏膜損傷的概率增大[11]。同時(shí)經(jīng)鼻置入的管道越多,對(duì)鼻黏膜壓力越大,易發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷,與de Faria等[12]研究結(jié)果一致。Stellar等[10]在兒科醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的研究中發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)療器械數(shù)量的增加,鼻黏膜壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.2.1鼻胃管 鼻胃管是影響ICU患者鼻黏膜壓力性損傷發(fā)生的因素,其留置時(shí)間也是較大的影響因素。一項(xiàng)ICU患者醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),鼻胃管造成的壓力性損傷是最常見(jiàn)的類型之一,占12.3%[13]。在一項(xiàng)針對(duì)鼻胃管相關(guān)性壓力性損傷的研究中,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)ICU患者鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率為88.2%[14]。究其原因,可能與胃管是ICU患者經(jīng)鼻留置的主要管道,多數(shù)患者需要鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)。

2.2.2鼻氧管 鼻氧管也是ICU患者鼻黏膜壓力性損傷的影響因素。據(jù)報(bào)道[15],醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷中,因使用氧氣管而產(chǎn)生的鼻黏膜壓力性損傷較常見(jiàn),占13%。Pittman等[16]研究發(fā)現(xiàn),鼻氧管是造成醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的常見(jiàn)器械。最近的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷報(bào)道中指出,吸氧管是造成壓力性損傷的主要器械之一[17]。

2.2.3經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管 經(jīng)鼻留置空腸營(yíng)養(yǎng)管的患者發(fā)生鼻黏膜壓力性損傷的可能性更大?？赡芘c患者的營(yíng)養(yǎng)狀況差以及空腸營(yíng)養(yǎng)管的材質(zhì)較硬有關(guān)[15]。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者,鼻腸管是主要通道,部分患者鼻部表面易分泌油脂,粘貼的膠布需要頻繁更換,以免管道脫出,更換過(guò)程中對(duì)導(dǎo)管的左右移動(dòng)增加了對(duì)鼻腔內(nèi)黏膜的摩擦,易損傷鼻黏膜。

2.2.4醫(yī)療器械的固定方法及時(shí)間 由于疾病因素,醫(yī)療器械固定部位的分泌物更易聚集,導(dǎo)致黏膜發(fā)生浸漬,不具有原來(lái)的彈性,起初合適的器械選擇,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后,患者的機(jī)體可能由于液體復(fù)蘇或局部水腫,導(dǎo)致組織張力的擴(kuò)大,局部黏膜受較高的外來(lái)壓力而出現(xiàn)損傷[18]。醫(yī)療器械使用時(shí)間的長(zhǎng)短與鼻黏膜壓力性損傷發(fā)生呈正相關(guān)。

2.3 護(hù)理因素

由于臨床護(hù)士的年資與經(jīng)驗(yàn)不同,對(duì)黏膜壓力性損傷的產(chǎn)生以及預(yù)防存在認(rèn)知不足和防范意識(shí)不夠,現(xiàn)有的評(píng)估工具與黏膜壓力性損傷的評(píng)估適配度不高,在醫(yī)療器械使用過(guò)程中未及時(shí)恰當(dāng)?shù)膶?duì)局部黏膜進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,提高患者發(fā)生黏膜壓力性損傷的可能性,減少對(duì)鼻黏膜以及尿道黏膜的關(guān)注度[3]。有效的溝通,交接班清楚,注意患者局部黏膜清潔度,均有利于預(yù)防鼻黏膜壓力性損傷。

3 鼻黏膜壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理

3.1 有效評(píng)估與管理

研究顯示,開(kāi)展鼻黏膜壓力性損傷的相關(guān)指導(dǎo)培訓(xùn)與講座,保證護(hù)士積極評(píng)估、準(zhǔn)確識(shí)別并記錄和全面監(jiān)測(cè)不同醫(yī)療器械下的黏膜組織,可減少鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率[17]。通過(guò)查閱文獻(xiàn),搜索目前使用較多且權(quán)威的壓力性損傷相關(guān)知識(shí)及預(yù)防策略,制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)方案,并應(yīng)用于臨床。當(dāng)使用強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)提前對(duì)患者的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估與分級(jí)處理時(shí),不僅提升壓力性損傷的評(píng)估準(zhǔn)確率和報(bào)告完整率,還降低醫(yī)院獲得性壓力性損傷的幾率,表明及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估與報(bào)告是有效的預(yù)防措施之一?，F(xiàn)階段對(duì)鼻黏膜壓力性損傷的相關(guān)評(píng)估和管理方面未頒布標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的流程示意圖,仍處于初探索階段。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極探索有效的干預(yù)方案,避免鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

3.2 器械的合理管理

晏蓉等[19]提出,患者選用的型號(hào)或相關(guān)材質(zhì)應(yīng)根據(jù)鼻腔大小寬窄合理選擇。在新生兒的報(bào)道中,研究者建議選用單側(cè)鼻腔高流量或鼻罩治療的方式,替代同時(shí)進(jìn)行的雙鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣的方法,效果較好[14]。研究提出,臨床使用改良鼻氣管插管可有效減少與鼻腔黏膜的接觸面積,減輕對(duì)鼻腔黏膜的直接壓迫力度[20]。目前使用的固定方法如“工”字形、“Q”形、繩線固定等,雖然牢靠性都有相應(yīng)的提高,但不能有效的解決鼻部壓力性損傷的問(wèn)題。使用的固定膠布材料多種多樣,如無(wú)紡布、絲綢膠帶、普通布膠布以及彈力膠帶等。這些不同的固定材質(zhì)在固定管路的同時(shí)無(wú)法緩解由于管路壓力造成的鼻部黏膜損傷,且高敏性材質(zhì)膠布極易造成患者皮膚瘙癢、破潰等問(wèn)題[21]。應(yīng)選用合適大小、寬窄的醫(yī)療器械并進(jìn)行正確的放置,避免將其放置有損傷的黏膜區(qū)域。據(jù)報(bào)道,患者需長(zhǎng)期留置胃管、鼻腸管時(shí),可選擇交替放置鼻腔,使每側(cè)鼻腔黏膜進(jìn)行自身修復(fù),避免導(dǎo)致一側(cè)鼻腔黏膜損傷;若鼻腔已經(jīng)發(fā)生黏膜損傷,可經(jīng)口腔放置鼻腸管[22]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確選擇與患者匹配型號(hào)的氣管插管、胃管等導(dǎo)管,避免鼻黏膜壓力性損傷發(fā)生。

3.3 預(yù)防性敷料的使用

ICU患者使用生物活性皮膚保護(hù)劑、凝乳激素涂抹劑或替代膠帶時(shí),可有效減輕鼻、氣管插管對(duì)鼻腔黏膜的壓力程度和損傷程度。據(jù)報(bào)道[23],當(dāng)使用氧氣含量較高的脂肪酸復(fù)合物進(jìn)行涂抹時(shí),不僅能有效加快局部組織氧合的速度,還能消除對(duì)皮膚所產(chǎn)生的大部分壓力和黏膜之間摩擦力。孫偉等[24]研究顯示,采用新型膠布固定三腔喂養(yǎng)管,可有效預(yù)防鼻部壓力性損傷,減輕患者疼痛感、提高鼻部舒適程度,改善經(jīng)鼻插管引起的入睡困難,促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。

3.4 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理

多學(xué)科參與的方式可有效預(yù)防鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估、合理制定和正確實(shí)施可達(dá)到預(yù)期效果。當(dāng)ICU患者清醒后,應(yīng)及時(shí)、全面、耐心的進(jìn)行置管相關(guān)知識(shí)的健康教育和心理支持,告知各導(dǎo)管的作用和必要性,減少患者發(fā)生躁動(dòng),避免導(dǎo)管牽拉而意外脫落。

4 小結(jié)

鼻黏膜壓力性損傷是一種易被忽視的損傷,如何早期評(píng)估發(fā)現(xiàn)并預(yù)防仍是關(guān)注的重點(diǎn)。目前,壓力性損傷的評(píng)估工具和分期與鼻黏膜壓力性損傷的相關(guān)評(píng)價(jià)適配度不高,且護(hù)理人員對(duì)鼻黏膜壓力性損傷的認(rèn)知不足、評(píng)估不到位。因此,今后需進(jìn)一步完善鼻黏膜壓力性損傷的具體監(jiān)測(cè)方案,創(chuàng)建科學(xué)的分級(jí)分類系統(tǒng),構(gòu)建實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,提高護(hù)理人員對(duì)鼻黏膜壓力性損傷的識(shí)別、預(yù)防和管理水平,降低鼻黏膜壓力性損傷的發(fā)生率,提高患者及家屬滿意度。