王洪花 郝艷青 邱 菊

腦出血是由于非外傷原因?qū)е碌幕颊吣X實質(zhì)出現(xiàn)血管破裂出血[1]。發(fā)生腦出血的患者術(shù)后常伴有肢體運動或神經(jīng)功能障礙,具有較高的致殘率[2]。隨著健康教育信息的傳播,人們的健康意識亦不斷提升,患者在發(fā)病初期即通過120等方法前往醫(yī)院就診[3],為了進一步檢查或進行有效的救治往往需要對其進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運。院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指在醫(yī)療機構(gòu)的某一區(qū)域轉(zhuǎn)運至該院另一區(qū)域的過程[4]。由于腦出血患者病情急,具有較高的轉(zhuǎn)運風險,目前尚無統(tǒng)一的腦出血患者轉(zhuǎn)運過程中的護理質(zhì)量評價指標體系,為提高轉(zhuǎn)運效率、降低轉(zhuǎn)運風險,提高患者的安全性,本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式(結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果)理論框架為依據(jù),結(jié)合Delphi專家函詢方法構(gòu)建急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系,并以此提高轉(zhuǎn)運過程護理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2022年9月-11月急診腦出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運的82例患者納入對照組,2023年1月-3月轉(zhuǎn)運的92例患者納入觀察組。納入標準:(1)患者行CT檢查,符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]中腦出血的診斷標準;(2)經(jīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)運至神經(jīng)外科進一步治療。排除標準:(1)腦梗死等非出血性腦血管病;(2)患者或家屬拒絕院內(nèi)轉(zhuǎn)運進一步治療;(3)病情危重且于院內(nèi)轉(zhuǎn)運前死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1組建研究團隊 本研究團隊由10名成員組成,包括急診科主任1名、護士長1名、護士1名、醫(yī)生2名,神經(jīng)外科主任1名、護士長2名,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生2名;學歷:博士3名,碩士3名,本科4名。

1.2.2文獻檢索 文獻檢索關(guān)鍵詞:“腦出血/院內(nèi)轉(zhuǎn)運/轉(zhuǎn)運質(zhì)量/評價體系/質(zhì)量評價”“Cerebral hemorrhage/ Intrahospital transfer /Transportation quality/Evaluation system/Quality evaluation”,檢索數(shù)據(jù)庫為PUMED、MEDLINE、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、National Guildeline Clearinghouse(NGC)、Web of Science、Embase等,發(fā)表時限為2015年1月-2021年12月。納入標準:(1) 符合檢索關(guān)鍵詞直接檢索到的文章樣本;(2)文獻內(nèi)容齊全且能全網(wǎng)下載的文章樣本;(3) 符合檢索時間的文章樣本。排除標準:(1) 存在其他類似合并癥干擾結(jié)果科學性的文獻;(2) 中途被撤銷相關(guān)文庫錄入資格的文章樣本。

1.2.3指標初步構(gòu)建 以上述文獻資料為支持,根據(jù)文獻內(nèi)容以及團隊成員討論列出訪談提綱,確定急診科、神經(jīng)外科的10名醫(yī)生以及18名護士為訪談對象進行訪談,對訪談結(jié)果進行整理、提取、總結(jié),并以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式(結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果)為理論支持框架,初步構(gòu)建急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理評價指標體系。

1.2.4Delphi方法構(gòu)建指標 (1)確定函詢專家:本研究以目的抽樣方法選擇來自北京、山東、上海、重慶、天津等10個省市的28名專家作為函詢專家。函詢專家標準:副高級以上職稱;本科以上學歷;從事神經(jīng)內(nèi)科/急診科/神經(jīng)外科/臨床護理/護理管理相關(guān)工作10年以上;自愿參與本研究,并且配合兩輪函詢。最終共有24名專家參與函詢。(2)方法:本研究以E-mail的方式將函詢問卷發(fā)送至各函詢專家,第一輪函詢問卷主要包括本研究的相關(guān)介紹、Delphi方法相關(guān)介紹、指標評分方法、專家回復其意見以及相關(guān)背景資料,包括年齡、性別、職稱、職務、所在醫(yī)院等級、相關(guān)工作經(jīng)驗等。收到第一輪專家回復的相關(guān)信息后,進行匯總并錄入數(shù)據(jù)、分析,形成第二輪問卷。將第二輪問卷發(fā)送至各函詢專家,并結(jié)合各位專家的意見,最終確定急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價的相關(guān)指標。

1.3 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標應用

通過團隊成員討論制定具體的指標應用方案,對護士進行相關(guān)理論以及實際操作的培訓。將2022年9月-11月82例急診腦出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者納入對照組,由急診科護士長和神經(jīng)外科護士長對對照組轉(zhuǎn)運情況進行調(diào)查及質(zhì)控,匯總數(shù)據(jù),團隊成員根據(jù)數(shù)據(jù)進行匯總分析;將2023年1月-3月92例急診腦出血院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者納入觀察組,應用急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系。比較護理質(zhì)量指標實施前后轉(zhuǎn)運中監(jiān)測及治療達標率、轉(zhuǎn)運人員相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用epidata 4.6以雙錄入方法錄入數(shù)據(jù)及專家評分法對各指標計算權(quán)重值。專家的積極性以問卷回收率表示,權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示,指標的變異程度以CV表示,指標體系的意見協(xié)調(diào)程度采用Kendall's檢驗。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

本研究中接受函詢的24名專家均來自三級甲等醫(yī)院,年齡37～57歲,相關(guān)工作經(jīng)驗11～39年,其中男性2名,女性22名;副高級職稱10名,正高級職稱14名;研究方向為臨床護理13名,護理管理6名,臨床醫(yī)學4名,護理教育1名;學歷為本科8名,碩士14名,博士2名;工作年限<20年5名,≥20年19名。

2.2 專家積極性程度

第一輪發(fā)放問卷31份,回收問卷24份,有效回收率為77.42%;第二輪發(fā)放問卷24份,回收問卷24份,有效回收率為100%,表明專家具有較高的積極性。

2.3 專家權(quán)威程度

一般權(quán)威系數(shù)≥0.7[6]視為可接受的范圍,本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.842,具有較高的權(quán)威性。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度,表1

表1 專家協(xié)調(diào)程度

專家協(xié)調(diào)程度以Kendal'W表示,CV越小表明專家意見越趨向于一致,Kendal'W越大表明專家協(xié)調(diào)程度越高。本研究兩輪指標的CV為0.07～0.15,Kendal'W為0.226～0.612(P<0.05),評價指標具有較高的協(xié)調(diào)程度。

2.5 專家函詢結(jié)果,表2

表2 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系

根據(jù)專家函詢結(jié)果,對指標進行刪除、修改或增加,其中刪除的指標為轉(zhuǎn)運患者死亡率、轉(zhuǎn)運用時評估準確率、轉(zhuǎn)運護理操作規(guī)范執(zhí)行率;修改的指標為:轉(zhuǎn)運過程考核合格率修改為轉(zhuǎn)運過程培訓效果的考核與評價、患者滿意度評分改為患者或家屬滿意度評分;增加有完善的轉(zhuǎn)運風險評估體系、轉(zhuǎn)運相關(guān)交接、溝通、協(xié)調(diào)的制度性保障、傳染病患者防護落實率。最終構(gòu)建包括一級指標3個、二級指標12個、三級指標38個的急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系。

2.6 兩組轉(zhuǎn)運人員相關(guān)不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測及治療達標率的比較,表3

表3 兩組轉(zhuǎn)運人員相關(guān)不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運中監(jiān)測及治療達標率的比較 n(%)

3 討論

3.1 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量指標構(gòu)建的科學性

本研究指標體系構(gòu)建以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式(結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果)理論為依據(jù),既往多項研究顯示[7-9],該理論能夠闡明結(jié)構(gòu)-護理過程-患者預后之間的關(guān)系,其中結(jié)構(gòu)指標包括人、物、組織結(jié)構(gòu)等環(huán)境對護理質(zhì)量的影響;過程指標指護士的具體實施操作過程,即患者實際感受的護理服務;結(jié)果指標指護士對患者進行護理后的結(jié)果,常見的也是最重要的是患者滿意度情況。同時,本研究在指標體系的構(gòu)建過程中,結(jié)合Delphi方法專家函詢確定指標體系,參與本研究的專家均為急診/護理/神經(jīng)外科工作10年以上的專家,具有豐富的理論及實踐經(jīng)驗,且每位專家均給予相應的意見或建議,提高指標構(gòu)建的科學性。本研究結(jié)果顯示,兩輪指標的CV為0.07～0.15,Kendal'W為0.226～0.612(P<0.05),評價指標的專家一致性和協(xié)調(diào)程度較好,具有代表性和權(quán)威性。

3.2 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量指標內(nèi)容以及權(quán)重情況

三級指標中結(jié)構(gòu)指標是護理過程指標,二級指標中的結(jié)構(gòu)指標為組織管理、人力資源、教育培訓、物資裝備,轉(zhuǎn)運人員的專業(yè)性是轉(zhuǎn)運過程的關(guān)鍵因素之一,提示我們配備經(jīng)過良好培訓的轉(zhuǎn)運人員是質(zhì)量保障的基礎。在二級指標的過程指標中轉(zhuǎn)運實踐權(quán)重最高,其次為轉(zhuǎn)運評估,表明對轉(zhuǎn)運過程做好充分的評估并配備熟悉轉(zhuǎn)運過程的轉(zhuǎn)運人員是提高轉(zhuǎn)運過程護理質(zhì)量的保障。研究顯示[10-11],對轉(zhuǎn)運人員進行相關(guān)培訓并培養(yǎng)良好的臨床思維能夠提高轉(zhuǎn)運的安全性。本研究對相關(guān)人員的訪談過程中,訪談對象認為如進行更多的實踐能夠提高其應對各種突發(fā)事件的能力,提高轉(zhuǎn)運信心,并降低轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件風險。研究認為[12-13],通過對更多患者的轉(zhuǎn)運,提高轉(zhuǎn)運人員責任意識,正確權(quán)衡轉(zhuǎn)運過程中獲益與風險,減少不良事件發(fā)生率。在三級指標的結(jié)果指標中,傳染病患者防護落實率權(quán)重最高為0.503。由于神經(jīng)細胞損傷后難以恢復[14],而神經(jīng)系統(tǒng)作為身體的指揮系統(tǒng),一旦受損可能出現(xiàn)對應功能異?；蛘系K,因而腦出血患者具有病情急的特點,提高轉(zhuǎn)運效率,縮短轉(zhuǎn)運時間,使患者及時的接受救治,降低后遺癥的發(fā)生風險或發(fā)生率。在二級指標的結(jié)果指標中,滿意度、不良事件、患者結(jié)局的權(quán)重依次為0.329、0.193、0.382,反映出了以患者為核心的理念。

3.3 急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量指標應用

基于人力、物力、目前已有數(shù)據(jù)等條件,綜合各指標的權(quán)重以及重要性評分,最終確定了“轉(zhuǎn)運人員相關(guān)不良事件發(fā)生率” “轉(zhuǎn)運中監(jiān)測及治療達標率”進行應用。本研究在調(diào)研、分析的基礎上,以“頭腦風暴”的方法對目前轉(zhuǎn)運過程中存在的缺陷分析原因并制定對策,降低轉(zhuǎn)運人員相關(guān)不良事件發(fā)生率,提高轉(zhuǎn)運中監(jiān)測及治療達標率。

4 小結(jié)

護理質(zhì)量指護理人員為患者提供護理技術(shù)服務和基礎護理服務的效果,以及滿足患者對護理服務一切合理需求的綜合[15]。急診腦出血患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中,需注重轉(zhuǎn)運過程的護理質(zhì)量。通過構(gòu)建急診腦出血患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量評價指標體系,在規(guī)范轉(zhuǎn)運過程的同時,進一步促進護理質(zhì)量的提升。