張 楨 劉冬鳳 劉麗華

醫(yī)院感染是指在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)出現(xiàn)的感染,包含肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)傷口感染等多種類型,是臨床治療效果的主要影響因素之一[1-2]。危重新生兒臟器發(fā)育尚未成熟、機(jī)體免疫防御機(jī)制有待完善,加之疾病、治療操作因素影響,醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險大[3]。楊新梅[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn),新生兒病房醫(yī)院感染發(fā)生率為2.34%,且以呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染高發(fā),而危重新生兒病情危重,機(jī)體免疫防御功能差,并發(fā)醫(yī)院感染風(fēng)險更大。分析危重新生兒醫(yī)院感染現(xiàn)狀、危險因素、病原菌分布及護(hù)理干預(yù)策略[5-6],并嘗試從護(hù)理管理視角探究醫(yī)院感染管理對策,肯定了護(hù)理管理對醫(yī)院感染管理質(zhì)量改進(jìn)的重要意義。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式為指導(dǎo),構(gòu)建危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系,并驗證其應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

(1)遴選組員:從科室報名護(hù)士中遴選組員,共4名,成立研究小組。納入標(biāo)準(zhǔn):工作年限超過5年;本科及以上學(xué)歷;主管護(hù)師及以上職稱;熟悉研究主題,且有醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理經(jīng)驗;溝通協(xié)調(diào)能力良好;能全程參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修護(hù)士;產(chǎn)、病假中途退出研究。組員平均年齡(32.95±5.18)歲;學(xué)歷:本科3名,本科以上1名;工作年限平均(6.28±2.47)年;職稱:主管護(hù)師2名,副主任護(hù)師2名;工作崗位:臨床護(hù)理2名,護(hù)理管理2名。(2)分工培訓(xùn):小組成員通過討論確定各自分工,負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索篩選、指標(biāo)提取整理、函詢問卷編制、問卷發(fā)放回收、指標(biāo)修訂整理、患者資料收集、觀察指標(biāo)測評。由科室有培訓(xùn)資質(zhì)的副主任護(hù)師對組員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括函詢流程、文獻(xiàn)檢索分析、函詢問卷編制、評價體系構(gòu)建等,培訓(xùn)時長為2課時,培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)天,通過現(xiàn)場問答實施考核,10題/人,全部答對者為培訓(xùn)合格。

1.2 危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系構(gòu)建方法

1.2.1檢索篩選文獻(xiàn) (1)檢索數(shù)據(jù)庫:包括中英文數(shù)據(jù)庫,中文數(shù)據(jù)庫5個,分別為中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中華醫(yī)學(xué)會期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)、中國知網(wǎng)、維普中文期刊;英文數(shù)據(jù)庫4個,分別為Embase、PubMed、Web of Science 、OVID。(2)檢索關(guān)鍵詞:中文檢索關(guān)鍵詞包括“(危重新生兒/早產(chǎn)兒/NICU)(醫(yī)院感染/院內(nèi)感染/感染)(護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理管理/護(hù)理評價/護(hù)理敏感指標(biāo))”,英文檢索關(guān)鍵詞包括"(Critically ill newborn/preterm infant /NICU) (Nosocomial infection/Nosocomial infection/Infection) (Quality of care/Care management/Care evaluation/Care sensitive indicators)"。發(fā)表時限為2017年5月-2021年4月。(3)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn):選取2名研究人員閱讀檢索得到文獻(xiàn),包括文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文,并結(jié)合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,先獨立閱讀、篩選,再比對兩人篩選結(jié)果,如對某一文獻(xiàn)納入、排除持不同意見,則另選研究人員再次閱讀、篩選,作為最終結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為危重新生兒;研究內(nèi)容為醫(yī)院感染或院內(nèi)感染預(yù)防護(hù)理管理/護(hù)理質(zhì)量評價;可獲取文獻(xiàn)全文;文獻(xiàn)采用中英文表述;文獻(xiàn)有明確結(jié)論且結(jié)構(gòu)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):與其他檢索文獻(xiàn)內(nèi)容高度相似;文獻(xiàn)結(jié)論與臨床實際不符;文獻(xiàn)質(zhì)量評價為C級。(4)文獻(xiàn)檢索篩選結(jié)果:通過檢索得到中文文獻(xiàn)68篇,英文文獻(xiàn)35篇;研究人員閱讀、篩選,剔除中文文獻(xiàn)21篇,英文文獻(xiàn)17篇,最終納入中文文獻(xiàn)47篇,英文文獻(xiàn)18篇。

1.2.2提取評價指標(biāo) 由2名組員負(fù)責(zé)提取評價指標(biāo),組員先獨立閱讀文獻(xiàn)、提取指標(biāo),再比對兩人提取結(jié)果,選出結(jié)果不一致的指標(biāo),開展小組討論,以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式為指導(dǎo)對指標(biāo)進(jìn)行整理,最終形成三維質(zhì)量評價體系,包括一級指標(biāo) 3個,二級指標(biāo)13個,三級指標(biāo)48個。

1.2.3編制函詢問卷 研究編制的首輪函詢問卷包括問卷說明、指標(biāo)評價、專家情況調(diào)查三部分。(1)問卷說明:介紹研究目的、問卷內(nèi)容、問卷填寫方法及注意事項。(2)指標(biāo)評價:該部分旨在評價各級指標(biāo)于危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價的重要性,采取5級評分法,非常不重要～非常重要對應(yīng)分值為1～5分,每個指標(biāo)后均留有意見補充欄,供函詢專家補充指標(biāo)修訂意見[7]。(3)函詢專家情況調(diào)查:包含基礎(chǔ)信息、函詢內(nèi)容熟悉度、函詢判斷依據(jù)3部分。基礎(chǔ)信息包含性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、工作崗位、職稱級別、函詢參與次數(shù);函詢內(nèi)容熟悉度分為“非常不熟悉～非常熟悉”5級,分值為1～5分[8];函詢判斷依據(jù)包括理論分析、臨床經(jīng)驗、主觀判斷、國內(nèi)外文獻(xiàn),各項依據(jù)對函詢判斷的影響分為大、中、小3級[9]。

1.2.4遴選函詢專家 從省內(nèi)二甲、三甲、三乙醫(yī)院NICU、新生兒科臨床護(hù)理、護(hù)理管理及醫(yī)院感染管理領(lǐng)域選取專家共17名,組建函詢專家組。專家納入標(biāo)準(zhǔn):工作年限>10年;本科及以上學(xué)歷;副高級及以上職稱;熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)工作;既往有函詢參與經(jīng)歷;配合開展每輪函詢。排除標(biāo)準(zhǔn):函詢內(nèi)容熟悉度調(diào)查顯示為“不熟悉或非常不熟悉”;某輪函詢指標(biāo)重要性評價全選同一選項;缺席某一輪函詢。

1.2.5開展德爾菲法專家函詢 正式開展研究前,征詢各專家對函詢方式及周期意見,根據(jù)整體意見確定函詢方式為電子郵件,本研究共開展2輪函詢,每輪函詢周期為1周,問卷處置周期為1周。2021年5月開展首輪函詢,統(tǒng)一時間向各專家電子郵箱發(fā)送問卷,隨即致電專家提醒及時下載問卷,說明問卷回收時間,問卷發(fā)放1周后,統(tǒng)計郵箱返回問卷,整理問卷中指標(biāo)重要性評分、專家意見、專家情況調(diào)查結(jié)果,剔除“重要性評分<3.5分,變異系數(shù)>0.25”[10-11]的指標(biāo),綜合專家意見、小組討論結(jié)果修訂納入指標(biāo),據(jù)此形成新的指標(biāo)體系,繼續(xù)實施函詢,如專家意見近乎一致,則函詢結(jié)束。

1.3 危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系應(yīng)用方法

1.3.1研究對象 選取2020年1月-2021年6月我院收治的危重新生兒54例設(shè)為對照組,2021年7月-2022年12月我院收治的危重新生兒54例設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合危重患兒收治標(biāo)準(zhǔn);無感染病史;病情穩(wěn)定;住院時間超過48h;患兒家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并多種疾病;入院48h內(nèi)并發(fā)感染;因病情惡化、死亡或轉(zhuǎn)院退出研究。對照組男性38例,女性16例;出生體重(3.38±0.52)kg,周齡(3.18±1.40)周;疾病類型:早產(chǎn)兒13例,新生兒呼吸窘迫綜合征14例,其他27例;機(jī)械通氣時間(4.42±1.68)d;住院時間(10.39±3.74)d。觀察組男性35例,女性19例;出生體重(3.42±0.50)kg;周齡(3.22±1.35)周;疾病類型:早產(chǎn)兒12例,新生兒呼吸窘迫綜合征12例,其他30例;機(jī)械通氣時間(4.50±1.65)d;住院時間(10.18±3.80)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3.2方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理模式,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系。(1)建立完善醫(yī)院感染管理相關(guān)制度:以危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系為指導(dǎo),結(jié)合評價體系中結(jié)構(gòu)指標(biāo)核查醫(yī)院感染管理制度、流程是否健全,并結(jié)合過程指標(biāo)下各二級、三級指標(biāo)對醫(yī)院感染管理制度、流程進(jìn)行細(xì)化,以完善醫(yī)院感染管理制度與流程,確保各項操作規(guī)范執(zhí)行。(2)計劃、實施“一步一劃”式護(hù)理干預(yù):根據(jù)“危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系”編制“危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理計劃表”,計劃表包含護(hù)理項目、執(zhí)行條目、備注欄3部分,其中護(hù)理項目對應(yīng)過程指標(biāo)下二級指標(biāo),有感染風(fēng)險評估、病房環(huán)境管理、手衛(wèi)生與無菌操作、感染預(yù)防護(hù)理、醫(yī)療廢物管理、感染病例通報6項,執(zhí)行條目為過程指標(biāo)下三級指標(biāo),共25項,備注欄用于護(hù)士說明項目執(zhí)行不達(dá)標(biāo)原因。研究采用“一人一表”,即每名患兒配有對應(yīng)編號的“危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理計劃表”,護(hù)士每完成一項操作,采用綠色馬克筆劃去相應(yīng)內(nèi)容,操作結(jié)束后統(tǒng)計未劃去操作,于備注欄說明原因,每周召開1次護(hù)理工作會議,圍繞未執(zhí)行項目展開討論。(3)計劃、實施“一步一查”式護(hù)理管理:根據(jù)“危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系”編制“危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價表”,評價表包含護(hù)理項目、執(zhí)行條目、執(zhí)行評價3部分,其中護(hù)理項目、執(zhí)行條目內(nèi)容與計劃表基本一致,執(zhí)行評價部分分為執(zhí)行狀況評價、操作規(guī)范評價,執(zhí)行狀況評價旨在了解護(hù)士是否實施對應(yīng)操作,有“√(已執(zhí)行)”“×(未執(zhí)行)”2個選項,操作規(guī)范評價旨在了解護(hù)士執(zhí)行操作與規(guī)范要求是否相符,有“√(操作規(guī)范)”“×(操作不規(guī)范)”2個選項。護(hù)理管理者據(jù)表評價危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理,并與“危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理計劃表”評價比較,每周組織1次護(hù)理分析會,明確存在的問題,通過頭腦風(fēng)暴法分析其原因,提出改進(jìn)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)醫(yī)院感染發(fā)生率:統(tǒng)計住院期間及出院48h內(nèi)出現(xiàn)感染的患兒例數(shù),計算醫(yī)院感染發(fā)生率,參考衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[12]”進(jìn)行診斷,參考相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R[13-14],診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。(2)家屬護(hù)理滿意度:出院前,采用自制的患兒家屬護(hù)理滿意度問卷實施調(diào)查,內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、病情溝通、專業(yè)操作、護(hù)理時機(jī)4個方面,每方面5個條目,條目評價包含“非常不滿意～非常滿意”5個級別,分值范圍1～5分,總分為100分,分值越高表明護(hù)理滿意度越高;問卷Cronbachs's α系數(shù)為0.851。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法函詢結(jié)果

2.1.1專家基本信息 研究納入的17名專家中男性3名,女性14名;年齡(45.20±9.71)歲;學(xué)歷:本科13名,本科以上4名;工作年限(14.05±3.27)年:工作崗位:臨床護(hù)理8名,護(hù)理管理6名,臨床醫(yī)學(xué)3名;職稱:副高級14名,正高級3名;函詢參與次數(shù):1次12名,>1次5名。

2.1.2專家積極性 第1、2輪函詢發(fā)放問卷分別為17份、17份,回收有效問卷分別為17份、17份,有效問卷回收率均為100%。

2.1.3專家權(quán)威度(Cr) Cr=(Ca+Cs)/2[15],其中Cs為熟悉程度系數(shù),Ca為判斷依據(jù)系數(shù);第1輪Ca、Cs分別為0.817、0.881,第2輪Ca、Cs分別為0.839、0.901,計算得到第1、2輪Cr分別為0.849、0.870。

2.1.4專家意見協(xié)調(diào)度 第1、2輪專家意見肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.437(χ2=37.028,P<0.001)、0.529(χ2=42.195,P<0.001),提示專家意見協(xié)調(diào)度表現(xiàn)較好。

2.2 危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系,表1

表1 危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系

研究小組結(jié)合函詢專家的意見,第1輪函詢剔除重要性評分<3.5、變異系數(shù)>0.25的二級指標(biāo)2個、三級指標(biāo)7個;參考專家意見修訂二級指標(biāo)4個、三級指標(biāo)12個。第2輪函詢剔除重要性評分<3.5、變異系數(shù)>0.25的二級指標(biāo)1個、三級指標(biāo)3個;參考專家意見修訂二級指標(biāo)2個、三級指標(biāo)5個。最終形成的指標(biāo)體系包含一級指標(biāo)3個,二級指標(biāo)10個,三級指標(biāo)38個,指標(biāo)變異系數(shù)為0.084～0.175。

2.3 評價體系臨床應(yīng)用結(jié)果

2.3.1兩組醫(yī)院感染發(fā)生率的比較

觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率為5.56%(3/54),對照組為20.37%(11/54),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.252,P<0.05)。

2.3.2兩組患兒家屬護(hù)理滿意度的比較,表2

表2 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度的比較 (分,

3 討論

3.1 危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系具有科學(xué)性、可靠性

本研究結(jié)果顯示,構(gòu)建的危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系具有較強(qiáng)的科學(xué)性與可靠性。危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系科學(xué)性的決定因素為研究理論、研究方法,本研究基于文獻(xiàn)研究法篩選指標(biāo)、基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論形成危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系初稿,通過文獻(xiàn)研究法獲取評價指標(biāo),能實現(xiàn)對其他文獻(xiàn)成果的總結(jié),保證研究的客觀性及科學(xué)性;而“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論是對護(hù)理質(zhì)量實施全面、全程質(zhì)量評價的理論模型,為研究科學(xué)性提供有力保障;研究基于德爾菲法對危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行評價、修訂,通過持續(xù)函詢實現(xiàn)對領(lǐng)域內(nèi)專家意見的集中、統(tǒng)一,充分體現(xiàn)了研究方法的科學(xué)性。危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系的可靠性決定因素有專家來源、專家積極性、專家權(quán)威度、專家意見協(xié)調(diào)度4個;研究所選函詢專家均有豐富的臨床護(hù)理、護(hù)理管理經(jīng)驗,專家工作年限均超過10年、職稱均為副高級及以上,專家知識結(jié)構(gòu)層次高,在領(lǐng)域內(nèi)具有較強(qiáng)的代表性,為函詢結(jié)果可靠性提供保障;研究第1、2輪函詢問卷回收率均為100%,表明專家對研究保持較高的積極性,能全身心投入到函詢中,并給出可靠的評價、建議;研究第1、2輪函詢專家權(quán)威度分別為0.849、0.870,而一般認(rèn)為Cr大于0.7為可接受范圍,表明專家熟悉函詢內(nèi)容,且函詢判斷有可靠依據(jù);第1、2輪專家意見協(xié)調(diào)度肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.437、 0.529,而一般認(rèn)為肯德爾和諧系數(shù)越大則專家意見協(xié)調(diào)度表現(xiàn)越好,表明函詢專家意見趨于一致,保證了函詢結(jié)果的可靠性。

3.2 危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系應(yīng)用效果較好

3.2.1危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系應(yīng)用可降低醫(yī)院感染風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示,觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系應(yīng)用可增強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防效果,降低醫(yī)院感染發(fā)生率;施玉珍等[16]調(diào)查顯示,新生兒醫(yī)院感染發(fā)生是多因素作用結(jié)果,應(yīng)結(jié)合新生兒醫(yī)院感染危險因素確定防控對策;本研究構(gòu)建的危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系實現(xiàn)了風(fēng)險評估、預(yù)防結(jié)合,明確了危重新生兒醫(yī)院感染的危險因素,確定了對應(yīng)護(hù)理防控措施,并督促護(hù)理措施規(guī)范執(zhí)行,弱化危險因素影響,降低呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等醫(yī)院感染風(fēng)險。莫元春等[17]構(gòu)建的醫(yī)院感染質(zhì)量指標(biāo)評價體系應(yīng)用后醫(yī)院感染發(fā)生率明顯降低;本研究構(gòu)建的危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系更為全面性、針對性,且在指標(biāo)體系應(yīng)用上實現(xiàn)了自評、他評相結(jié)合,強(qiáng)化應(yīng)用效果。

3.2.2危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系應(yīng)用可提升患兒家屬護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒家屬護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05),表明危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系應(yīng)用可規(guī)范護(hù)理操作、督促護(hù)理執(zhí)行,有助于提升患兒家屬護(hù)理滿意度。究其原因,本研究構(gòu)建的危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系對護(hù)理團(tuán)隊、護(hù)理操作、護(hù)理制度均提出了要求,明確了醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理目標(biāo),規(guī)范護(hù)理操作;同時,考慮家屬對患兒病情保持持續(xù)關(guān)注,明確了病情通報要求,滿足患兒家屬需求,確保病情溝通通暢;此外,護(hù)士按計劃逐一、規(guī)范執(zhí)行操作,并全面評價醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理,以評促改,督促護(hù)士持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量,有助于提升患兒家屬護(hù)理滿意度。

綜上所述,危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評價體系有較強(qiáng)的科學(xué)性、可靠性,臨床應(yīng)用能持續(xù)評價、改進(jìn)危重新生兒醫(yī)院感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)量,有效防控醫(yī)院感染,提升患兒家屬護(hù)理滿意度。