劉 鵬 黃金蘭 余 玲 馮高飛 楊曉霖

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）腫瘤科，深圳 518172； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州 510405； 4. 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)研究中心，佛山 528308）

中醫(yī)藥高等院校是傳承中醫(yī)學(xué)的重要載體，如何能在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)技能的同時，強化醫(yī)學(xué)人文教育，尤其是在畢業(yè)臨床實習(xí)階段，如何實現(xiàn)理論與實踐、技能與人文、病史采集與疾病敘事相互融合，顯得尤為必要和重要。當(dāng)前，高校對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)人文的教育越來越重視，逐漸形成了一些制度，但是在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)中還沒有一個完整系統(tǒng)的課程。從本科臨床基礎(chǔ)、橋梁課程再到臨床專業(yè)課程，教學(xué)理念和育人模式基本都集中在教授醫(yī)學(xué)基本知識和技能，臨床畢業(yè)實習(xí)階段的教學(xué)將不可避免面對非醫(yī)學(xué)素養(yǎng)先天不足和缺失。從中醫(yī)學(xué)中汲取敘事醫(yī)學(xué)智慧和培育敘事素養(yǎng)，彌補醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)教育短板，使敘事醫(yī)學(xué)走進醫(yī)學(xué)生的課堂，可以有效地促進醫(yī)學(xué)生敘事能力的養(yǎng)成。本文基于中醫(yī)學(xué)的特點，探究一種醫(yī)學(xué)人文視域下通過敘事醫(yī)學(xué)課程教育培養(yǎng)臨床畢業(yè)實習(xí)醫(yī)學(xué)生具備敘事修養(yǎng)、敘事能力及人文情懷的育人模式。

1 敘事醫(yī)學(xué)教育背景與現(xiàn)狀

敘事醫(yī)學(xué)教育是伴隨著敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的一種新的教學(xué)理念。敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine）的目的在于建構(gòu)醫(yī)生的敘事能力，這種能力是一個人可以吸收、解釋和回應(yīng)故事等人類困境的能力，有利于臨床醫(yī)師提高對患者的共情能力、專業(yè)性、親和力（信任關(guān)系）以及在醫(yī)療活動中自我行為的反省，共情與反思為其核心理念［1］。敘事醫(yī)學(xué)的誕生，拓展了醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)涵和外延，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者進行自我反思，也有利于改善臨床療效。結(jié)合國情及中國特色，我國敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展有其自身特點。

1.1 西方敘事醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

敘事醫(yī)學(xué)作為教育領(lǐng)域的一種新興理念，西方學(xué)者認為敘事醫(yī)學(xué)，是一種采用敘事技巧的醫(yī)學(xué)方法，能增強患者對疾病的理解從而彌補科學(xué)與疾病的鴻溝［2］，在臨床上更好理解敘事醫(yī)學(xué)，可以幫助醫(yī)生在病理生理學(xué)和臨床感悟之間構(gòu)建一座橋梁［3-5］。敘事醫(yī)學(xué)賦予醫(yī)學(xué)生以更多理解和共情來接觸患者的疾病體驗，這被認為是一種具有創(chuàng)新且有效促進醫(yī)學(xué)生專業(yè)發(fā)展的方法。

敘事醫(yī)學(xué)課程為人文醫(yī)學(xué)重建提供了實踐自我反觀和同理心的契機［6］。根據(jù)2009 年美國醫(yī)院協(xié)會的統(tǒng)計，在參與調(diào)研的100 余所醫(yī)學(xué)院校中，有近50%將敘事醫(yī)學(xué)列入核心課程［7］。英國King's College London于2010年9月開設(shè)醫(yī)學(xué)人文理學(xué)碩士項目，通過基于人本主義的人文精細閱讀和反思性寫作等有利于職業(yè)延伸的方法，設(shè)置必修核心模塊“醫(yī)學(xué)人文科學(xué)專題”和“醫(yī)學(xué)人文科學(xué)技能”，以培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生的反思和移情等敘事本領(lǐng)［8］。Milota 等［9］基于最佳證據(jù)級別回顧了醫(yī)學(xué)教育全球范圍內(nèi)36 篇敘事醫(yī)學(xué)文獻研究，發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)是一種有效的教學(xué)工具和一個清晰可復(fù)制的方法，可以對參與者的態(tài)度、知識和技能產(chǎn)生積極的影響。

由此可見，敘事醫(yī)學(xué)教育是一種可以通過敘事能力來提升醫(yī)學(xué)生與患者共同決策能力的一種重要手段［10-11］。這類干預(yù)措施旨在幫助學(xué)生提高他們的聽和觀察能力，刺激他們的移情能力，增強他們的反省和換位思考能力［12］。有研究［13］顯示，對醫(yī)學(xué)教育中以藝術(shù)為基礎(chǔ)的課程（包括哥倫比亞大學(xué)敘事醫(yī)學(xué)項目的研究報告）可能與醫(yī)學(xué)生增加同理心、溝通、觀察和道德推理技能有關(guān)。Barber和Moreno-Leguizamon［14］對9 項敘事醫(yī)學(xué)教育文獻綜述研究，發(fā)現(xiàn)了4 個新興主題的證據(jù)：對溝通技巧的強調(diào)，尤其是增加同情心；個人和專業(yè)成長；愉悅，或參與的學(xué)生的享受；由熟練的主持人領(lǐng)導(dǎo)小團體設(shè)置的顯著的教育結(jié)構(gòu)。此外，敘事醫(yī)學(xué)教育揭示了患者的觀點，促進醫(yī)療主體人員的自我反省，還可以為同事提供情感支持。換句話說，它使得醫(yī)療專業(yè)人士在與同事關(guān)系，以及與患者互動中認識自己，能夠有效地反映他們的情緒和行為。

1.2 國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展及其教育現(xiàn)狀

相對來說，我國的敘事醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)人文系統(tǒng)教學(xué)相對延后。張大慶［15］研究發(fā)現(xiàn)，包括敘事醫(yī)學(xué)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文教育改革，其發(fā)展經(jīng)歷了3 次浪潮。20 世紀后期，敘事醫(yī)學(xué)逐漸為醫(yī)生所熟悉［16］。各大醫(yī)學(xué)院校近年來都在強調(diào)踐行醫(yī)學(xué)人文科學(xué)教育的重要性，希望將人文科學(xué)的精神帶回醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，然而，醫(yī)學(xué)人文科學(xué)教育改革的現(xiàn)狀卻面臨著巨大的困難。在國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校的課程里，敘事醫(yī)學(xué)卻不在醫(yī)學(xué)人文科學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)教育管理者和醫(yī)學(xué)生尚未認識到敘事的重要性和敘事理論應(yīng)用研究的重要性［7］。

我國目前重視敘事醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用、敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院?；驁F體相對有限。與國外醫(yī)學(xué)院校重視醫(yī)患交流、培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)能力形成了鮮明對比，2011 年，在北大醫(yī)學(xué)人文研究院召開了敘事醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會。2012 年，北大腫瘤醫(yī)院敘事醫(yī)學(xué)研討會上強調(diào)，醫(yī)學(xué)敘事能力的教育和養(yǎng)成應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，敘事醫(yī)學(xué)也是醫(yī)、護、患以及家屬、醫(yī)院各個層面有效溝通和理解途徑［17］。此外，國內(nèi)多家臨床醫(yī)學(xué)院應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，開始在醫(yī)生群體中尤其是低年資醫(yī)生的應(yīng)用實踐，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科在首席專家凌鋒教授帶領(lǐng)下引入敘事醫(yī)學(xué)書寫平行病例［18］。

南方醫(yī)科大學(xué)楊曉霖教授10 年來致力于傳播敘事醫(yī)學(xué)理念構(gòu)建中國敘事醫(yī)學(xué)。2011年，楊曉霖教授發(fā)表國內(nèi)首篇深入論述敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)論文，并在南方醫(yī)科大學(xué)開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)選修課。2016 年，在書院制學(xué)生中設(shè)置了敘事與人文系列課程；2017 年，南方醫(yī)科大學(xué)將敘事醫(yī)學(xué)融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必修課程；2022 年，開始在專業(yè)型碩士研究生中開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)與職業(yè)倫理課程。2018 年，南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院建立了敘事醫(yī)學(xué)研究中心，楊曉霖教授帶領(lǐng)團隊對國內(nèi)外的敘事醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)成果和生命健康敘事刊物進行了全面梳理；2019 年，國內(nèi)首家生命健康敘事分享中心成立，致力于將敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究成果應(yīng)用于民的生命質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的改善［19-20］。2021 年4 月底，北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院成立全國首家中醫(yī)院生命健康敘事分享中心，積極融入中醫(yī)敘事智慧和生命健康敘事臨床教學(xué)理念。

2 中醫(yī)學(xué)中的敘事醫(yī)學(xué)智慧

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的敘事性隨著技術(shù)的發(fā)展而逐漸減弱，而中醫(yī)學(xué)是伴隨中醫(yī)傳統(tǒng)文化的發(fā)展而歷久彌新。其對疾病的了解是以“時間-空間-生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的整體觀點為指導(dǎo)，是研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及認識疾病本質(zhì)的基本觀點。在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長河中，蘊含著豐富的敘事智慧，也相應(yīng)地體現(xiàn)在如“仁愛觀”“疾病觀”“醫(yī)案醫(yī)話”等中醫(yī)獨特載體上。

2.1 “仁愛觀”與生命健康敘事的深層聯(lián)系

儒家文化中的“仁愛”“仁者愛人”、道家堅持“泛愛”、墨家的“兼愛”、佛家注重對于“人本”的弘揚與中醫(yī)學(xué)“救世濟世”的宗旨，都是人文關(guān)懷與理論基礎(chǔ)的核心構(gòu)成。例如將傳統(tǒng)文化中的“禮”“仁愛”思想與中醫(yī)學(xué)文化中的“大醫(yī)精誠”思想應(yīng)用于當(dāng)今醫(yī)療實踐，常常能使患者汲取新生的力量［21］。

中華文明史讓中醫(yī)天生富含人文關(guān)懷，強調(diào)以患者為中心，而非以疾病為中心，體現(xiàn)了中醫(yī)與西醫(yī)敘事文化淵源的不同［22］。如早在《素問·疏五過》中提及診治疾病時易犯的5 種過失，基于心身合一特點，強調(diào)“病生于內(nèi)”的病因病機?！鹅`樞·師傳》中的“百姓人民皆欲順其志”“臨病人，問所便”，皆體現(xiàn)生病著人的重要性。再到唐代孫思邈《大醫(yī)精誠》提出了醫(yī)者應(yīng)具備的職業(yè)行為規(guī)范，體現(xiàn)了以人為本的核心理念。此外，中醫(yī)的四診——望、聞、問、切，是一種能反映出醫(yī)生多感官，深入交流的能力，是敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵體現(xiàn)，是對患者疾痛全方位認識的過程，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的臨證綜合疾病觀。

2.2 中醫(yī)“疾病觀”與敘事關(guān)系

中醫(yī)敘事智慧，與強調(diào)性別、大眾、族際及媒介等文化的西醫(yī)敘事不同，重視天人合一思想，著重于人與人及人與自然之間的關(guān)系，陰陽學(xué)說促進了中醫(yī)古典敘事的動因和平衡，強調(diào)“致中和”的基本哲學(xué)原則［23］。鞏亞男等［24］指出中醫(yī)整體失衡、內(nèi)外兼修的發(fā)病觀，與強調(diào)人文關(guān)懷的敘事醫(yī)學(xué)“去專家化”相符合；中醫(yī)強調(diào)以患者為中心，三因制宜等觀念與敘事醫(yī)學(xué)的診療個性化觀點相一致；強調(diào)以患者為中心而不是以疾病為中心的診療過程，突出人文關(guān)懷與敘事醫(yī)學(xué)的精神相吻合。中醫(yī)學(xué)中的“衛(wèi)生厚生”“心身哲學(xué)”“治未病”及“吐故納新”，與生命健康敘事的“敘事調(diào)節(jié)”“全人健康理念”“健康教育與疾病預(yù)防”“敘事賦能”比較，通過深入提煉中醫(yī)傳統(tǒng)著作中的敘事理念與敘事思想等，能夠促進生命健康敘事與傳統(tǒng)文化的整合，構(gòu)建具有中國特色敘事醫(yī)學(xué)研究和教育體系［25］。

敘事醫(yī)學(xué)在強調(diào)社會制度、家庭倫理、人文關(guān)懷和個體感受對疾病發(fā)生和發(fā)展的影響的同時，從時間和空間兩個維度出發(fā)，肯定生物因素對疾病的影響，從中醫(yī)學(xué)的疾病觀來看待人類的疾病歷程，有利于進一步了解中西方敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)系［24］?？梢?，中醫(yī)學(xué)體系中充滿著敘事醫(yī)學(xué)智慧，二者之間有著許多的共通之處，中醫(yī)院校的教學(xué)體系可以更好地汲取敘事智慧、應(yīng)用敘事方法，培養(yǎng)學(xué)生的敘事素養(yǎng)與能力。

2.3 中醫(yī)學(xué)生命健康敘事的實踐模式

突出立德樹人，以德為先。醫(yī)師的德在于“仁術(shù)勤和”的高度融合，不可或缺。優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)該是真、智、善、美兼具的，目前醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療體制的考核評價體系只關(guān)注術(shù)、勤，對于仁、和相對不足，或者只是在宣傳的時候提到。中醫(yī)的“仁心仁術(shù)”“和衷有容”的醫(yī)德觀和敘事醫(yī)學(xué)“共情與反思”的核心理念是極具相似性。將中醫(yī)學(xué)的上述思想融入臨床實踐，將提升醫(yī)者的德行修養(yǎng)是形而上為“道”，武裝行而下的“術(shù)”，也將鏈接醫(yī)患，增加醫(yī)生、患者、醫(yī)院、社會的黏合度，從而有助于提升醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)患和諧。而如何實現(xiàn)“仁術(shù)勤和”的高度融合，應(yīng)該從臨床實習(xí)基礎(chǔ)階段著手，從理念到思維、從理論到實踐、從認知到行動，早期融入臨床實習(xí)活動各個層面。

3 敘事醫(yī)學(xué)育人模式分析與探討

對于敘事醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法，Charon［26］提出，要提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生對患者的照護水平可通過特定的訓(xùn)練模式，而目前敘事醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法主要體現(xiàn)在精細化閱讀和反思性寫作兩個方面。楊曉霖［25］提出，醫(yī)者職業(yè)敘事這一綜合職業(yè)能力是每一位醫(yī)護人員必備的內(nèi)在素養(yǎng)，而內(nèi)化過程必須經(jīng)由基本敘事理念的深入理解、文本和影片細讀過程的分析和闡釋、不同視角的故事講述和寫作等環(huán)節(jié)才能完成，把敘事素養(yǎng)提升真正融入醫(yī)學(xué)教育中。本文圍繞傳播敘事理念——不同視角的敘事共情能力培養(yǎng)；精細閱讀——醫(yī)學(xué)人文讀書分享會；敘事素養(yǎng)——人文電影敘事闡釋；反思性寫作——平行敘事病歷書寫4 個板塊展開分析探討，融入中醫(yī)學(xué)特色的敘事智慧，以期形成一種適合中醫(yī)院校實習(xí)醫(yī)生的育人模式。

3.1 敘事理念——共情能力培養(yǎng)

共情能力，對于未來醫(yī)療工作非常重要，應(yīng)該是醫(yī)學(xué)教育的目標之一。其中重要方法就是人際溝通技能培訓(xùn)。在這之前，醫(yī)學(xué)教學(xué)與培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力有課堂教學(xué)、角色體驗或者技能培訓(xùn)。這些方法是在一個相對統(tǒng)一的框架下設(shè)定的教學(xué)內(nèi)容和方法，很難照顧到個體化需求。而敘事醫(yī)學(xué)，在理解他人情緒方面甚至被感動的能力都存在現(xiàn)實差異，創(chuàng)建了用敘事的方法來講述私人化、多樣性的個人故事的教育形式。而且由于敘事具備時間性、因果性、獨特性、主體間性和倫理性的特征，在構(gòu)建故事的過程中，每一位醫(yī)學(xué)生都能充分地從不同的層面體會自己與患者間的關(guān)系。因此，敘事醫(yī)學(xué)是一種能力，它鼓勵醫(yī)學(xué)生在固定的角色范圍內(nèi)，發(fā)揮或擴大他們對疾病的深度認識、吸收理解、解釋和對故事的感動。這種培養(yǎng)方式彌補了以往醫(yī)務(wù)人員共情能力培養(yǎng)形式過于籠統(tǒng)和抽象的不足，也以尊重個性化、可操作性強的優(yōu)勢，為醫(yī)學(xué)教育提供新的路徑。

首先就是傾聽，這是臨床實習(xí)學(xué)生在病房實踐的重要內(nèi)容，與患者溝通絕不僅僅是態(tài)度的親善、語言的溫柔，而是需要通過對患者的故事和困境的吸收、理解內(nèi)涵和做出主動回應(yīng)，從字句、語言、文化等方面，為他們提供充滿尊重、共情、深層醫(yī)療關(guān)懷和深入理解的溝通過程，讓他們在與患者的溝通中用心傾聽患者對疾病的敘述，洞悉疾病帶給我們的真諦，提高患者的依從度，增加彼此的信任感。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在敘事醫(yī)學(xué)視域下包括情感照護在內(nèi)的共情能力、觀點采擇、換位思考等，從而站在患者的角度體會生命的價值，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)注患者的社會、文化甚至倫理層面的問題。

歷代中醫(yī)醫(yī)家對于醫(yī)患共情、醫(yī)患關(guān)系有較為深刻的認知，如明代名醫(yī)龔?fù)①t［27］在《萬病回春》一書中認為，醫(yī)生應(yīng)存仁心、治病救人是第一位的，不能受個人好惡、關(guān)系好壞和金錢多寡的影響。強調(diào)醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方作用的結(jié)果，并以“醫(yī)家十要”“病家十要”兩首通俗易記的歌謠強調(diào)，正是醫(yī)患雙方善于反思的重要前提，保證了良好的療效，減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。清代名醫(yī)喻昌［28］有說：“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情，篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處?！焙椭C的醫(yī)患關(guān)系，首先要求醫(yī)者對病苦中的人給予關(guān)愛，牢固樹立以人為本、治病救人的理念，才能為醫(yī)患關(guān)系的和諧筑起堅實的基石。

每月針對新入科的中醫(yī)臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生，分享中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)理念、敘事內(nèi)涵、敘事技能和敘事治療及意義，開展醫(yī)學(xué)人文視域下的入科教育，培養(yǎng)敘事素養(yǎng)和能力。

3.2 精細閱讀——醫(yī)學(xué)人文讀書分享會

精細閱讀，又稱為敘事情境理解力，即醫(yī)生傾聽、解釋及回應(yīng)故事的能力。Charon［26］將文學(xué)敘事學(xué)即如何對故事進行構(gòu)建、講述、理解的方法應(yīng)用于精細閱讀中，提出了精讀材料的五要點（結(jié)構(gòu)、形式、時間、場景和要求），對精讀材料進行分類和定向。結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，設(shè)計醫(yī)學(xué)敘事閱讀課程，設(shè)置醫(yī)學(xué)人文讀書角，選讀《敘事醫(yī)學(xué)——尊重疾病的故事》《醫(yī)生的修煉》《最好的告白》等。開展醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)學(xué)人文讀書分享會，與生死、疾病、疼痛、衰老等相關(guān)的文學(xué)作品進行交流討論。在作品細讀過程中，換位思考，體會他人情感，產(chǎn)生替代情緒等共情體驗，也有利于敘事能力的培養(yǎng)。因此，通過精細閱讀不同體裁關(guān)于疾病、痛苦和生死相關(guān)的作品，通過共情醫(yī)學(xué)實習(xí)生能夠更好地理解患者生病時的身心感受，進而提升溝通技巧。

正如現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育之父威廉·奧斯勒要求，醫(yī)學(xué)生每天閱讀經(jīng)典文學(xué)作品，以成為一名富有同理心的杰出臨床醫(yī)生，他建議給每個醫(yī)學(xué)生開具一張文學(xué)閱讀處方，為每一門醫(yī)學(xué)課程匹配一個相應(yīng)的文學(xué)家［29］。文學(xué)虛構(gòu)敘事閱讀能幫助醫(yī)學(xué)生更好地聆聽和“閱讀”患者，幫助醫(yī)學(xué)實習(xí)生更好地想象其他人的生活故事和內(nèi)心世界。此外，敘事閱讀可以激發(fā)臨床實習(xí)生去了解人類的類似經(jīng)驗和反應(yīng)模式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去探索個體的內(nèi)在差異，豐富語言、行為和思想，從而達到敘事閱讀能力、敘事觀察和傾聽能力的培養(yǎng)目標［7］。

開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)讀書角，開展讀書和分享會。在醫(yī)學(xué)人文尤其是中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的視域下，實習(xí)生分享讀后感，交流心得體會，形成讀書筆記和讀書報告。

3.3 敘事素養(yǎng)——人文電影敘事闡釋

影視劇，作為一種文學(xué)敘事形式，可以應(yīng)用于醫(yī)學(xué)人文教育中，具有深遠教益，被稱作“影視醫(yī)學(xué)教育”［30］。通過中醫(yī)學(xué)相關(guān)電影熏陶醫(yī)學(xué)實習(xí)生對中醫(yī)學(xué)中的仁心仁術(shù)、仁愛之心、惻隱之心、大醫(yī)之體等有直觀感受。觀看以醫(yī)生為主題的話劇、電影或電視劇，不僅能夠幫助實習(xí)醫(yī)生了解疾病，也有利于形成職業(yè)觀和認同感。觀影后現(xiàn)場討論自由發(fā)言，鼓勵醫(yī)學(xué)生開放性地表達自己的觀點，獲取交流溝通技巧，也可以圍繞健康服務(wù)中的倫理與道德困境，形成觀影體會，由敘事指導(dǎo)教師批閱。影視醫(yī)學(xué)教育是一種新的醫(yī)學(xué)人文教育課程模式，能夠有效提升醫(yī)學(xué)生共情能力，增進職業(yè)認同和心理承受能力。

定期組織實習(xí)生觀看中醫(yī)相關(guān)影視作品，例如《精誠大醫(yī)》《蒼生大醫(yī)》《大明劫》《醫(yī)癡葉天士》《天下第一針》《皇甫謐》等。集體觀看，個別分享。根據(jù)影視主題內(nèi)容，每期基于一個中醫(yī)案例預(yù)先設(shè)立一個敘事醫(yī)學(xué)視域下的探討主題。由帶教教師或者邀請專業(yè)領(lǐng)域人士一起分享交流，實習(xí)生觀影后形成的個人觀點與問題解讀，提煉問題、總結(jié)感悟，或者結(jié)合中醫(yī)臨床案例，形成敘事案例和故事，進一步提升敘事素養(yǎng)。

3.4 反思性寫作——平行敘事病歷書寫

敘事醫(yī)學(xué)作品的書寫（平行病歷：以一般性語言和第一人稱書寫患者的記述），是一種引發(fā)醫(yī)患共情和自我反思的敘事形式。敘事往往基于反思并利用個人經(jīng)驗來制造意義［30-31］。敘事醫(yī)學(xué)的平行病歷，主要是指在學(xué)會探究醫(yī)學(xué)科學(xué)之外的疾病敘事，根據(jù)患者的情況形成一份區(qū)別于診療常規(guī)的人文病歷，連接于患者的各種疾苦描述走進患者的世界，將疾苦故事所象征的不同層次意義、隱含思想、觀念和信仰等重述出來，以期重塑醫(yī)學(xué)的人文價值［32］。

反思性寫作是為了表達對客觀現(xiàn)實的主觀感受，對原有主題形成新的認識，幫助實習(xí)醫(yī)學(xué)生設(shè)身處地了解患者的感受，從而拉近雙方心理距離，而在口述和筆錄中進行的一種意識性反思活動。引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)學(xué)生把自己在這段經(jīng)歷中的所見所思所想，用平實的文字記錄一段經(jīng)歷或一段故事，然后按照一定邏輯關(guān)系敘述出來，并反思這個過程。

中醫(yī)學(xué)的醫(yī)案醫(yī)話是中醫(yī)臨證記載和分析個案診療過程的敘議結(jié)合的文本，以記載中醫(yī)辨證論治、理法方藥的診治思考與心悟為核心內(nèi)容。其精髓是醫(yī)者對自身診療思維的反思與提煉，臨床診療中的望、聞、問、切四診資料就是對患者疾痛的全面診察。因此，在臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生帶教的診療過程中推行平行病歷，既是記錄實習(xí)醫(yī)學(xué)生全面診療疾病的過程，更是實習(xí)醫(yī)學(xué)生對患者的共情及反思的體現(xiàn)。建立在中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話基礎(chǔ)之上的中醫(yī)平行病歷以醫(yī)案、醫(yī)話為基礎(chǔ)，為醫(yī)患、護患、醫(yī)院與社會提供了有效的交流可能，也契合當(dāng)今臨床人文關(guān)懷的大背景和大環(huán)境［33］。

在帶教教師的引導(dǎo)下，中醫(yī)臨床畢業(yè)實習(xí)醫(yī)學(xué)生通過撰寫中醫(yī)醫(yī)案，轉(zhuǎn)化為平行病歷，在醫(yī)案和收集整理中進行反思性寫作。

4 結(jié) 語

21 世紀是中藥發(fā)展的新的黃金時代，國家重申中西醫(yī)并重的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方針。中醫(yī)藥普通高等院校是中醫(yī)藥傳承和發(fā)展的搖籃，是中醫(yī)學(xué)深厚土壤的策源地。醫(yī)學(xué)生在本科前期階段具備了中醫(yī)學(xué)知識與技能，如何能從中醫(yī)學(xué)文化中汲取生命精華，找到中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的契合點，從本科醫(yī)學(xué)初始階段就注重“德”和“藝”雙修。因此，醫(yī)學(xué)人文視域下中醫(yī)院校臨床實習(xí)生在畢業(yè)實習(xí)階段的敘事醫(yī)學(xué)育人模式改革，具有切實意義和長遠的社會效應(yīng)。

從全國各大醫(yī)院對醫(yī)療人才的需求方面來講，21世紀是“敘事能力+X能力”人才的時代，特別是醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的人才培育，敘事能力日漸成為醫(yī)患、護患、醫(yī)院與社會可持續(xù)和諧發(fā)展的有利條件。從國家宏觀政策基礎(chǔ)來看，現(xiàn)在強調(diào)“全方位、全周期為百姓提供健康服務(wù)”的“大衛(wèi)生、大健康”的時代，過去是以“治病救人”為中心，現(xiàn)在更多關(guān)注人民的“全人健康”。在“大健康”語境下，敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)相輔相成，也是精準醫(yī)學(xué)得以實現(xiàn)的重要保證。

本文基于中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)特征，通過探討傳播敘事理念、引導(dǎo)精細閱讀、主動影視賞析、平行病歷書寫幾種教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)人文視域下，引導(dǎo)中醫(yī)臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生從中醫(yī)學(xué)古籍中的醫(yī)理學(xué)習(xí)、醫(yī)案解讀、醫(yī)德賞析中，汲取中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念和智慧，進而在中醫(yī)學(xué)思維下構(gòu)建敘事教學(xué)理論，形成一種具有中醫(yī)學(xué)特色的高等院校臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)育人模式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明劉鵬：撰寫論文；黃金蘭、余玲：修訂論文；馮高飛：指導(dǎo)論文；楊曉霖：總體把關(guān)，審定論文。