孫新月 高曉藝 康 概

（1. 首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京 100069； 2. 首都醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院，北京 100069； 3. 首都醫(yī)科大學學生處，北京100069）

近年來，在新醫(yī)改的不斷推進下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要性日益凸顯，“健康中國”戰(zhàn)略中指出，加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點要突出，補齊基層醫(yī)療人才短板是重中之重［1］。但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)人才短缺問題仍較為突出，存在結(jié)構(gòu)不合理、隊伍不穩(wěn)定、缺乏激勵制度等痛點難點［2］。

隨著我國醫(yī)學高等教育的快速發(fā)展與人民群眾對于健康需求的不斷增加，醫(yī)學生的數(shù)量也大大提高［3］，因而國家大力倡導(dǎo)醫(yī)學生畢業(yè)面向基層就業(yè)，一方面，緊張的就業(yè)形勢要求醫(yī)學生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)；另一方面，醫(yī)學畢業(yè)生擁有過硬的專業(yè)知識和較強的學習能力，能夠助力基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得更好的發(fā)展［4］。但相關(guān)研究［5］表明，畢業(yè)后到基層就業(yè)的醫(yī)學生人數(shù)依舊偏少，在校醫(yī)學生基層就業(yè)意向較低，對基層就業(yè)政策了解程度不高［6］。醫(yī)學生基層就業(yè)工作體系構(gòu)建是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)機制，需要政府、社會、學校、家庭與個人之間等各方面力量的共同合作，絕非解決單一矛盾便能做到的。因此，本研究基于組態(tài)視角，運用清晰集定性比較分析（crisp-set qualitative comparative analysis，CsQCA）方法，以北京某醫(yī)學院校為樣本，探究本科階段醫(yī)學生前往基層衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)意愿的影響機理，旨在為提高醫(yī)學生基層就業(yè)意愿和高質(zhì)量就業(yè)提供科學參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以北京某醫(yī)學院校在校本科生為調(diào)查對象，采用隨機抽樣的方式，對本科生進行網(wǎng)上問卷星的發(fā)放。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷

研究對課題前期醫(yī)學生基層就業(yè)意愿半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果進行梳理，訪談結(jié)果顯示影響醫(yī)學生基層就業(yè)意愿主要集中在工資待遇、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持以及實現(xiàn)自我理想5 個方面，隨后本研究自行編制醫(yī)學生基層就業(yè)意愿調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包含調(diào)查對象基本信息：性別、家庭所在地、政治面貌、培養(yǎng)層次、專業(yè)以及是否愿意前往基層就業(yè)等。參考田藍嵐等［7］、張韓等［8］、鄭德娟等［9］的研究結(jié)果并結(jié)合訪談內(nèi)容，問卷選取工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價值體現(xiàn)5 個維度作為基層就業(yè)意愿評價指標，本題為多選題。問卷通過問卷星進行網(wǎng)上發(fā)布，剔除答題時間過短的問卷5 份，并剔除培養(yǎng)層次為“碩士研究生”與“博士研究生”的問卷35 份，最后共收回問卷202 份，問卷發(fā)放均獲得研究對象的知情同意。

1.2.2 清晰集定性比較分析（CsQCA）

定性比較分析（qualitative comparative analysis，QCA）是一種兼顧個案導(dǎo)向與變量導(dǎo)向的研究方法。QCA 運用條件組態(tài)和集合論，能夠找出變量之間的“聯(lián)合效應(yīng)”［10］。此外，QCA突破了因果復(fù)雜性分析中案例數(shù)量和變量控制的局限，能夠同時適合中小樣本和大樣本的研究分析［11］。本研究以醫(yī)學生前往基層就業(yè)意愿為結(jié)果變量，以工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價值體現(xiàn)為條件變量，考察影響醫(yī)學生基層就業(yè)意愿的作用機制。

本研究使用清晰集定性比較分析，首先根據(jù)問卷結(jié)果生成二分變量表，即“有意愿前往基層就業(yè)”設(shè)為1，“無意愿前往基層就業(yè)”設(shè)為0，選擇“高工資薪酬” “高職業(yè)發(fā)展” “高工作環(huán)境”“高情感支持” “高自我價值體現(xiàn)”設(shè)為1，反之設(shè)為0。隨后檢驗條件變量的必要性，通常認為，如果前因變量對結(jié)果變量的一致性值大于0.9，則前因變量為必要性條件［12］。最后進行條件變量的充分性檢驗，生成真值表，本研究頻數(shù)閾值設(shè)為5，原始一致性設(shè)為0.8［12］。運用fsQCA 3.0軟件得出運算結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況

醫(yī)學生基本情況見表1。

表1 醫(yī)學生基本情況

2.2 必要條件分析

在進行組態(tài)分析前，根據(jù)表2 醫(yī)學生基層就業(yè)意愿進行必要條件分析。結(jié)果顯示，工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價值體現(xiàn)5 個條件變量的一致性均小于0.9，表明它們均無法構(gòu)成解釋有醫(yī)院的必要條件，因此，可以將5 個條件變量均納入充分性分析，進行多條件變量協(xié)作分析。

表2 醫(yī)學生基層就業(yè)意愿必要條件分析

2.3 醫(yī)學生基層就業(yè)意愿影響路徑

表3 組態(tài)分析結(jié)果顯示，有4 條等效路徑造成醫(yī)學生存在基層就業(yè)意愿，這4 條路徑的總體一致性為0.957，總體覆蓋度為0.625，表明這4條路徑可以較好地解釋醫(yī)學生有意愿前往基層就業(yè)，且能解釋62.5%的案例。

表3 醫(yī)學生基層就業(yè)意愿影響路徑

路徑1：“高工作環(huán)境+低情感支持+低自我價值體現(xiàn)”，表明當工作環(huán)境好的情況下，即使無法獲得來自外界的情感支持以及自我價值體現(xiàn)程度較低，仍能使醫(yī)學生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.953，原始覆蓋度為0.329。

路徑2：“低職業(yè)發(fā)展+高工作環(huán)境+低自我價值體現(xiàn)”，表明當工作環(huán)境好的情況下，即使工作崗位無法獲得較大的發(fā)展空間，以及自我價值體現(xiàn)程度較低，仍能使醫(yī)學生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.949，原始覆蓋度為0.375。

路徑2：“低職業(yè)發(fā)展+高工作環(huán)境+低自我價值體現(xiàn)”，表明當工作環(huán)境好的情況下，即使工作崗位無法獲得較大的發(fā)展空間，以及自我價值體現(xiàn)程度較低，仍能使醫(yī)學生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.949，原始覆蓋度為0.375。

路徑3：“高工資薪酬+高職業(yè)發(fā)展+低工作環(huán)境+低情感支持”，表明當工資薪酬較高以及工作崗位可獲得較大發(fā)展空間的情況下，即使工作環(huán)境較差，以及無法獲得來自外界的情感支持，仍能使醫(yī)學生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為0.932，原始覆蓋度為0.149。

路徑4：“高工資薪酬+高職業(yè)發(fā)展+高工作環(huán)境+高情感支持+高自我價值體現(xiàn)”，此條路徑表明在5 個維度均具備的情況下，醫(yī)學生愿意前往基層就業(yè)。此條路徑的一致性為1，原始覆蓋度為0.059。

同時本研究針對醫(yī)學生沒有意愿前往基層就業(yè)進行了組態(tài)分析，結(jié)果共生成2 條路徑，包括路徑5（低工資薪酬+低職業(yè)發(fā)展+低工作環(huán)境+低自我價值體現(xiàn)）、路徑6（低工資薪酬+低工作環(huán)境+高情感支持+低自我價值體現(xiàn)）。

3 討 論

3.1 良好的工作環(huán)境對醫(yī)學生前往基層就業(yè)具有較強的吸引力

CSQCA 結(jié)果表明，醫(yī)學生有意愿前往基層就業(yè)的4 條路徑中，高工作環(huán)境作為核心條件出現(xiàn)3 次，同時在無意愿的兩條路徑中，低工作環(huán)境分別以核心條件與外圍條件出現(xiàn)，表明良好的工作環(huán)境對醫(yī)學生前往基層就業(yè)具有較強的吸引力?？赡艿脑蚴悄壳按筢t(yī)院的工作崗位競爭比較激烈，工作量及壓力較大，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作崗位相對輕松，形成對醫(yī)學生的吸引力［13］。但隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中重要性的增強，其工作任務(wù)也會隨之增加。相關(guān)研究［14］顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)較落后、硬件設(shè)施較差等均會影響基層人員對工作的滿意度。因此，良好的工作環(huán)境并不完全代表崗位輕松而簡單。這就要求一是需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完善崗位責任制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作能夠更加有效地開展；二是繼續(xù)改善基層就業(yè)硬件環(huán)境，完善基層衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施；三是要營造溫馨、舒適、和諧的工作環(huán)境，最終吸引醫(yī)學生到基層就業(yè)。

3.2 工資薪酬與職業(yè)發(fā)展協(xié)同影響醫(yī)學生基層就業(yè)意愿

路徑3 結(jié)果顯示工資薪酬較高以及工作崗位具有較大的發(fā)展空間時，即使工作環(huán)境較差，無法獲得情感支持，醫(yī)學生仍然愿意前往基層就業(yè)。表明目前工資薪酬與職業(yè)發(fā)展對醫(yī)學生選擇前往基層就業(yè)仍是較為重要的兩個現(xiàn)實原因。有研究［15］表明在分級診療背景下，上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在人才待遇上有差別，這也迫使上級醫(yī)院在管理中能夠進一步吸引基層人才，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法吸引高學歷的醫(yī)學生。同時在職業(yè)發(fā)展方面，相關(guān)研究［13］表明醫(yī)學生教學周期長，因此大多數(shù)醫(yī)學生就業(yè)期望較高，注重工作崗位職業(yè)發(fā)展。當前高等院校均已開設(shè)職業(yè)發(fā)展與就業(yè)指導(dǎo)相關(guān)課程，但仍存在重理論輕實踐、政策講解不深入等問題，使得醫(yī)學生不了解最新的基層就業(yè)政策，對基層就業(yè)存在誤區(qū)［16］。鑒于此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)靈活運用激勵手段，完善職稱評聘、進修深造等方面的有利政策和措施，方能產(chǎn)生可持續(xù)吸引力。同時醫(yī)學院校也要針對不同專業(yè)的醫(yī)學人才，開展“走進基層”相關(guān)社會實踐，引導(dǎo)他們通過實踐重新認識基層、熟悉基層就業(yè)政策，進而引導(dǎo)和鼓勵其選擇基層崗位。

3.3 學校與家庭應(yīng)給予醫(yī)學生基層就業(yè)情感支持與關(guān)注醫(yī)學生自我價值體現(xiàn)

路徑4 中所有前因變量均存在，可以被稱為“全面要素型”。在此路徑下，情感支持與自我價值體現(xiàn)雖作為外圍變量，但是仍是提高醫(yī)學生基層就業(yè)意愿不可或缺的因素。對于醫(yī)學生來說，情感支持多數(shù)來自學校和家庭，即學校和家庭對醫(yī)學生就業(yè)選擇方面的正向情感支持非常重要。在醫(yī)學生決定前往基層就業(yè)時，適當給予肯定與支持可以給予醫(yī)學生心理情感的滿足，并持續(xù)帶入未來的工作當中，形成正向反饋。同時相關(guān)研究［17］表明心理情感上的滿足能夠進一步強化個人使命感，實現(xiàn)自我價值。因此，醫(yī)學院校一是應(yīng)通過課堂授課與實踐活動相結(jié)合將醫(yī)學生從“以疾病治療為中心”的理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙灶A(yù)防疾病為中心的”的理念，激發(fā)醫(yī)學生服務(wù)基層、奉獻社會的情感；二是應(yīng)在日常的理論教育中，引導(dǎo)醫(yī)學生正確把握個人與自我、病患、人民健康之間的關(guān)系，個人利益與他人、集體、國家利益之間的關(guān)系，將自我的職業(yè)價值置于社會價值中，最終實現(xiàn)自我價值的同時實現(xiàn)社會價值［18］。

3.4 局限性

本研究存在以下局限性。一是在編制問卷時，對工資薪酬、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境、情感支持、自我價值體現(xiàn)5 個維度進行評價時并未使用定量量表或等級量表進行測評，使用高低值進行評價較為粗糙。課題組下一階段計劃尋找通用成熟量表或進行量表編制對5 個維度進行評價，并結(jié)合本研究結(jié)果進行深入討論。二是此次基層就業(yè)意愿影響路徑旨在對所有本科醫(yī)學生進行調(diào)查，并未統(tǒng)計本科生所在年級，因此，課題組下一階段計劃將調(diào)查對象按年級區(qū)分，使用定性比較分析法進一步探究不同年級的基層醫(yī)療機構(gòu)影響路徑。

4 結(jié) 語

本研究使用定性比較分析全面評估醫(yī)學生基層就業(yè)意愿的綜合影響，相較單因素研究更具有現(xiàn)實意義。醫(yī)學生基層就業(yè)工作體系完善絕非一朝一夕，而是需要醫(yī)學生本人、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、家庭與高校之間相互協(xié)同，共同構(gòu)建。醫(yī)學生本人應(yīng)當勇?lián)姑?，高校、家庭與社會都應(yīng)當對其全力支持，共同推動基層健康中國的人才結(jié)構(gòu)建設(shè)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明孫新月：細化研究方案，進行實踐，處理數(shù)據(jù)，撰寫論文；高曉藝：細化研究方案，進行實踐，整理數(shù)據(jù)；康概：提出論點思路，分析數(shù)據(jù)，總體把關(guān)，修改、審定論文。