商 雙，楊奕望

（上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院，上海 201203）

江南地區(qū)是清代的醫(yī)學(xué)中心，醫(yī)派林立，從醫(yī)人員眾多，民眾具備一定的醫(yī)學(xué)知識。在此社會背景下，醫(yī)界產(chǎn)生了很多“診治法則”，如帶有地域特色的“南方無正傷寒”“麻黃不過錢”，面對烈性疾病的“霍亂必用附子”，以及針對具體疾病時期的“產(chǎn)后忌補”等。清代吳門名醫(yī)徐靈胎（1693—1771）在《醫(yī)學(xué)源流論·邪說陷溺論》中總結(jié)了四種“邪說”：一為“古方不可以治今病”；二為“深秋不可用白虎”；三為“痢疾血癥，皆無止法”；四為“餓不死之傷寒，吃不死之痢疾”[1]65-66。這些“義所難通，害又立見”但“人人奉以為典訓(xùn)”的說法難究源頭，或是源于古時醫(yī)書、現(xiàn)世經(jīng)驗，或是源于民俗習(xí)慣、市井傳言。在這些法則的指導(dǎo)下，雖然有時療效顯著，但此類“法則”通常具有片面、絕對、普適性低等特點，遣詞簡易，傳播迅速，并無具體的應(yīng)用條件，易被誤用。在實際治療時若不詳加辨證，無法匹配個人具體情況，因而眾說紛紜，難有定論，遂為醫(yī)學(xué)“歧說”。歧說一般都會形成一定的傳播規(guī)模，成為醫(yī)學(xué)“常識”，民眾頗為信服，包括部分醫(yī)者在內(nèi)。醫(yī)者所言通常更易被患者認可，很多情況下醫(yī)者反而成為權(quán)威的“歧說傳播者”。

歧說有、正誤兩面，歧說的傳播亦有利、弊兩端，可對疾病治療過程產(chǎn)生影響。從患者角度來看，歧說使患者有對醫(yī)療提出質(zhì)疑的理論支撐，在診療中更具話語權(quán)。而歧說在醫(yī)者病案中明顯體現(xiàn)為弊大于利，醫(yī)療過程中，確立疾病療法是診療的核心環(huán)節(jié)，患者執(zhí)歧說，選用錯誤療法、阻礙醫(yī)療之例屢見不鮮。醫(yī)者若想對抗社會醫(yī)療風(fēng)氣，扭轉(zhuǎn)經(jīng)長期影響形成的認知，需不懼眾人懷疑，承擔(dān)診療風(fēng)險，隨時靈活應(yīng)變。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·醫(yī)者誤人無罪論》記載當(dāng)時社會現(xiàn)象：“言補益者，以為良醫(yī)；言攻散者，以為庸醫(yī)；言溫?zé)嵴?，以為有益；言清涼者，以為傷生?！盵1]71-72醫(yī)者的良莠被社會流行的用藥習(xí)慣界定，而非實際療效，不符合患者用藥理想的方藥將失去早期的競爭優(yōu)勢，因此部分醫(yī)者選擇迎合患者喜好用藥，以此演化出對部分疾病的固定療法，從而提高被選擇的可能性，進一步加深了流行風(fēng)氣的影響。筆者通過分析清代江南民眾面對傳統(tǒng)用藥、疑難雜?。ㄈ绡憽⒘?、霍亂）、胎產(chǎn)疾病等情況，考察醫(yī)說分歧下的醫(yī)患行為特點。

一、溫補易售：醫(yī)者對“萬靈藥”的喜與憎

金元時期，劉河間“主火論”、朱丹溪“相火論”盛行，后世醫(yī)界用藥常偏于苦寒而克伐人體真陽，出現(xiàn)寒涼時弊[2]418-421。明代江南地區(qū)溫補學(xué)派發(fā)展，代表醫(yī)家有薛己、孫一奎、張景岳、趙獻可等，在一定程度上緩解了濫用寒涼之弊端。然而明末清初溫補風(fēng)氣盛行，帶來了新的流弊，藥用溫補同樣在江南地區(qū)相習(xí)成風(fēng)[2]705-708。蔣竹山研究認為，清代江南好用補藥的現(xiàn)象大約始于乾隆元年（1736）[3]。中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展隨著社會用藥風(fēng)氣、疾病類型等的改變而變化，學(xué)者游江對明清時期以江浙地區(qū)為主的11 位代表性醫(yī)家的醫(yī)案進行研究，認為中醫(yī)溫補學(xué)說的主導(dǎo)期在1486—1599 年，用藥以溫?zé)釣橹?；學(xué)術(shù)轉(zhuǎn)型期在1600—1664 年，用藥趨勢從溫補轉(zhuǎn)向寒涼；溫病學(xué)說主導(dǎo)期在1665—1866 年，用藥以寒涼為主[4]。民眾服用溫補藥，多為不明體質(zhì)之別而貪補，桐鄉(xiāng)醫(yī)家陸以湉（1802—1865）《冷廬醫(yī)話·慎藥》曰：“世俗喜服熱補藥，如桂、附、鹿膠等，老人尤甚，以其能壯陽也，不知高年大半陰虧，服之必液耗水竭，反促壽命?！盵5]19清代醫(yī)著對于溫補藥的批判屢見不鮮，然而溫補藥本身并不殺人，徐靈胎多言溫補誤病，卻不禁用溫補，言“但必對證，乃可施治耳”[6]6-7。有人質(zhì)疑王孟英（1808—1863）批駁他人投用溫補，但自己同樣大用溫補時，其言：“溫補亦治病之一法，何可廢也？第用較少耳?！盵7]313醫(yī)者“反對溫補”實際反對濫用溫補以及溫補媚世殺人。

溫補藥作為藥物中的特殊存在，承擔(dān)了超越療效的功能，具有醫(yī)療之外的社會意義，如人參的使用就涉及挖采、流通、消費等問題[3]。溫補盛行的社會現(xiàn)象影響醫(yī)患雙方在診療過程中的心理及行為，流行醫(yī)療風(fēng)氣與反對意見交織下的醫(yī)患交互充滿矛盾與沖突。溫補藥是患者心中的萬靈仙藥、醫(yī)者的免罪金牌，其泛濫的原因主要有以下4 種：一是“溫補無罪”觀念深入人心，徐靈胎在治療卒中患者后感嘆：“如更以參附等藥助火助痰，則無一生者。及其死也，則以為病本不治，非溫補之誤，舉世皆然也?！盵6]3-4清代江南社會的群體意識中，開具溫補藥的醫(yī)者對患者病情的惡化并無責(zé)任，即使因使用溫補而死，多認為疾病原已難治，部分醫(yī)者同樣利用此種心理規(guī)避醫(yī)療責(zé)任；二是患者對溫補藥極為推崇，認為百病皆可用溫補，民眾日常養(yǎng)生同樣進補，王孟英曾總結(jié)此種心理：“世人不知藥為治病而設(shè)，徒以貪生畏死之念，橫于胸中，遂不暇顧及體之有病無病，病之在表在里，但聞溫補之藥，無不欣然樂從者。”[8]266-267三是醫(yī)者為獲得治療權(quán)迎合患者喜好使用溫補，徐靈胎曾言：“富貴之人聞此等說，不但不信，且觸其怒，于是諂諛之人群進溫補，無不死者，終無一人悔悟也。”[6]2-3此時醫(yī)者使用溫補藥有其“非治療”意圖，利用患者“喜溫補”的心理獲得治療權(quán)；四是醫(yī)者不知辨證，百病套用溫補方，王孟英嚴(yán)辭批駁此種行為：“今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病，動手輒補，舉國如狂?！盵7]301“乃衣缽相傳，不必察其體病脈證之千頭萬緒，僅以溫補之品二十余味，相迭為用，即成一媚世之方。且托足《金匱》之門，摹擬腎氣之變，蓋知熟地之陰柔，可縛附、桂之剛猛，誤投不至即敗，偶中又可邀功?！盵8]266-267王孟英認為當(dāng)時醫(yī)者不明辨證，只知補虛，利用藥物配伍開具“萬能溫補方”，有效時收獲名利，無效時他人無從怪罪，誤投時病勢不會急轉(zhuǎn)直下。上述因素互相交織、互相影響，在實際醫(yī)案中各有偏重，很難單獨而論。

清代江南民間醫(yī)者對部分疾病的治療形式固化，一有流行治法便套用不再改動，其中溫補最為常見，徐靈胎在治療中風(fēng)患者的醫(yī)案中多次提及當(dāng)時醫(yī)者間流行溫補治風(fēng)證，甚至重用參附?！朵t(yī)案》載徐靈胎治療葑門金姓中風(fēng)不起，前醫(yī)方用人參桂附等藥，徐靈胎見藥方后直言：“此近日時醫(yī)治風(fēng)證不祧之方也。”最終徐氏用祛風(fēng)消痰清火方，病家三劑而起[6]1。此案中時醫(yī)使用流行套法治療患者無效，徐靈胎治療時并未受到反對與質(zhì)疑，患者家屬甚至前往醫(yī)宅拜謝并“許以重貲”，但更多情況下醫(yī)者會因其特立獨行的治法而遭遇挫折。

《歸硯錄》亦有記載王孟英所遇多數(shù)醫(yī)者辨證不明且畏用猛劑之案例。蔣寶齋之母，患痢已久，神疲少寐不能起，醫(yī)者認為其體虛而投補藥，結(jié)果愈補愈殆。王孟英診療后見患者有熱象且氣郁痰凝，治療首要通陽，處方小陷胸湯加減，“群醫(yī)謂是猛劑，無不咋舌”。蔣寶齋云：“鎮(zhèn)補滋斂，業(yè)已備嘗，不但無功，病反日劇，且服之?！比齽┖蟛∏檗D(zhuǎn)安，此時“溫補之法”又乘勢而入，患者家屬仍聽前醫(yī)之言進補月余，患者再次病危，不得不邀王孟英復(fù)診，仍用前方加減而愈[9]452。這一案例中，患者在遍嘗補藥后一試“猛劑”而愈，看似并未拘泥于補藥，實際是投補無效后的妥協(xié)，別無他選之時，王孟英獲得治療權(quán)?！叭横t(yī)”在患者服補藥病情加重后，仍未有轉(zhuǎn)換治法之意，只看到患者表現(xiàn)為“虛”的一面，而不見當(dāng)下需解決的“實熱”之象，從始至終并無悔意?！皽匮a無罪”“患者喜用”，醫(yī)者用溫補存在雙重保險，用對有功，用錯無罪。

另一患者朱湘槎就在慣用溫補之醫(yī)的治療下身亡，朱湘槎患瘧且兼熱象，因“群謂肥人之體慮虛其陽”而不敢服用王孟英所開涼劑，另一醫(yī)者“迎合主見，大投溫補”，患者不久狂躁而亡。王孟英評價使用溫補的醫(yī)者：“蓋明知溫補易售，可以避罪徼功，故樂操其術(shù)，而不肯改弦易轍也。”[10]388-389這幾則案例的矛盾既存在于不同醫(yī)者之間，又存在于醫(yī)者與患者之間，使用溫補的醫(yī)者在固定疾病下用方思維單一，偏好溫補的患方與其相合，順利合作。醫(yī)者所載的病案中，誤用或堅持用溫補的醫(yī)者往往承擔(dān)負面形象，患者缺乏醫(yī)療知識，若迷途知返多能痊愈。

溫補藥不僅是部分醫(yī)者的立身之方，也是患者的安全寄托，為此誤藥的患者比比皆是，對于溫補藥的過度喜愛往往導(dǎo)致患者病情惡化。王孟英長期在江南地區(qū)行醫(yī)，屢次遇見喜用溫補且不知悔改的患者。韓貢甫之妻患暑瘧，王孟英認為不可服用溫散劑，但當(dāng)越醫(yī)勸服術(shù)、樸、姜、椒等藥時，“病家聞用溫化，恪信弗疑”，患者家屬喜好溫藥，與主張溫藥的醫(yī)者一拍即合，服用后病勢更甚。二次邀王孟英診疾時再言不可服用溫燥熱補藥，然而患者喜溫之心不改，再次更換醫(yī)者?；挤诫m在患者病情轉(zhuǎn)劇時意識到需換醫(yī)診療，但僅僅換醫(yī)而不換治法，患者仍服用姜、附等溫補藥，并未使換醫(yī)行為取得積極效果，最終患者血脫離世[10]365。此例中患方更愿意堅持自我判斷，專門選擇開具溫補藥的醫(yī)者，即選擇與自我認知相符的治療方案，導(dǎo)致醫(yī)者作為專業(yè)人士的診療作用減弱，反而成為患者實現(xiàn)自身治療意愿、滿足用藥喜好的工具。

據(jù)《洄溪醫(yī)案》載，程春谷常年大便出血，一日突然大出血后暈厥，急灌參附蘇醒，后每日服用參附扶陽，一旦停用，手腳冰冷，醫(yī)者不敢易方，亦無法治愈，徐靈胎受急邀來治，程春谷認為自己尚能存活，全因參附吊命，但徐靈胎診后用與參附藥性相反的清涼平淡藥治愈[6]43-44。此案中，徐靈胎用藥要求為患者本人不可視方，服藥前患者家屬、友人見方均有疑慮，幸得患者之弟程風(fēng)衣支持用藥，病家當(dāng)時認為參附為救命藥，見處方清涼難免生疑，在方用三劑病情好轉(zhuǎn)后徐靈胎才向患方解釋，扶陽是一時急救之法，血脫亡陰，一味補陽使厥深陰虧，徐靈胎用白茅根引前服參附之力達外，兼養(yǎng)血清火。參附不可隨意施用，而患者往往不能通曉醫(yī)理，普通醫(yī)者雖有學(xué)識，但在診斷用藥時也并不能時時準(zhǔn)確，溫補藥服用后又能得一時功效，從而眾人依賴溫補，延誤醫(yī)治。清代醫(yī)者在行醫(yī)過程、醫(yī)療著作中對濫用溫補藥進行控訴，社會風(fēng)氣雖沒有明顯改變，但對后世醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生了積極影響。

二、峻劑難施：風(fēng)險與療效的調(diào)和

晉唐時期便有對傷寒與溫病認識不同的記載，明清時期溫病學(xué)說迅速發(fā)展，傷寒與溫病的學(xué)術(shù)爭論也更為激烈，近現(xiàn)代傷寒與溫病學(xué)說的統(tǒng)一成為主流趨勢[11]。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的傷寒與溫病均為外感表證，名醫(yī)秦伯未在談及傷寒與溫病的分歧時總結(jié)傷寒與溫病的基本區(qū)別，包括發(fā)病原因、辨證方法、治療原則的不同：傷寒為人體感受寒邪，醫(yī)者以六經(jīng)辨證為綱，初用辛溫解表，最后回陽；溫病為人體感受溫邪，醫(yī)者以三焦辨證為綱，初用辛涼解表，最后救陰，這些不同點即分歧的根源[12]339-347。

清代江南地區(qū)醫(yī)派林立，傷寒、溫病理論發(fā)展、碰撞，不同醫(yī)者對于外感病的理解治療大相徑庭，在醫(yī)案中多具象表現(xiàn)為對“麻黃”等藥物的使用，溫病派認為麻黃為發(fā)散重劑，春夏溫?zé)岵〔豢墒褂寐辄S；傷寒派則認為麻黃雖為峻劑，但合理使用便可。

清代丹徒醫(yī)家李冠仙（1772—？）曾言：“江南無正傷寒，不能用麻黃湯也?！盵13]5-6此觀念在江南地區(qū)流行，為民眾熟知，更有“麻黃不過錢”之說。另有很多醫(yī)者認為麻黃需合理運用。清初名家張璐（1617—1699）在治療郭公喘嗽氣逆時，使用含有麻黃的千金麥門冬湯治愈，郭公在用藥前發(fā)出疑問：“松陵諸醫(yī)，咸詆麻黃為發(fā)汗之重劑，不可輕試，僅用杏仁、蘇子、甘、桔、前胡等藥。服之其咳轉(zhuǎn)甚，何也？”當(dāng)時松陵醫(yī)者均認為麻黃為重劑，且深入普通民眾認知，使其害怕使用麻黃。張璐答：“麻黃雖云主表，今在麥門冬湯中，不過借以開發(fā)肺氣，原非發(fā)汗之謂。麻黃在大青龍湯、麻黃湯、麻杏甘石湯方，其力便峻，以其中皆有杏仁也?！盵14]162-163張璐認為麻黃之峻由杏仁相引而出，應(yīng)分方而論，在為麻黃正名的同時打消患者疑慮，使其安心用藥。

醫(yī)者不用峻劑，亦有擔(dān)心承擔(dān)消極后果的顧慮。徐靈胎醫(yī)案載，常州名醫(yī)法丹書因王孝賢夫人體弱且素有血證，雖知患者痰喘應(yīng)用小青龍湯，但害怕患者因服用麻黃桂枝死亡，避而不用，治療無效下請徐靈胎施治，法丹書言明顧慮：“病家焉能知之，治本病而死，死而無怨；如用麻桂而死，則不咎病本無治，而恨麻桂殺之矣?！笨梢娀颊邔β楣鹩蟹婪稇B(tài)度，且會因使用麻桂而追責(zé)醫(yī)家。法丹書以醫(yī)為生、珍惜醫(yī)名而不能冒險使用麻桂，但亦不阻止徐靈胎用方。最終徐靈胎愿意擔(dān)責(zé)，開方小青龍湯治效[6]28-29。兩位醫(yī)者雖因身份差別而有著不同的治法理念，但并不針鋒相對，徐靈胎并非以醫(yī)為生者，且不以醫(yī)求名，對于應(yīng)當(dāng)使用麻桂時沒有顧慮，他同樣也對法丹書的治法表示理解。

麻黃為發(fā)散風(fēng)寒常用藥品，藥效顯著，但因其在江南地域?qū)倬?，為保留其藥效的同時減輕其藥性，使患者沒有顧慮，醫(yī)者使用麻黃湯浸制豆卷代替麻黃。陸以湉《冷廬醫(yī)話·用藥》曰：“吳人畏服重藥。馬元儀預(yù)用麻黃浸豆發(fā)糵，凡遇應(yīng)用麻黃者，方書大黃豆卷，俾病家無所疑懼?！盵5]34-35醫(yī)者使用豆卷，本是為防止麻黃發(fā)散太過減輕藥性的折衷做法，但部分醫(yī)者依賴使用，不管病因寒溫，凡遇發(fā)熱時癥均用含豆卷的套方。誤用豆卷者易發(fā)癍、耗傷陰液，嚴(yán)重者后續(xù)難以救治。晚清江陰醫(yī)家吳東旸《醫(yī)學(xué)求是》（初刊于1880—1885）多次提及當(dāng)時行醫(yī)者盲目跟風(fēng)，使用套方而不辨證，一方治百病，凡寒熱時癥均用麻黃所制“豆卷”發(fā)散，“實見夫時方之不按病情，慣用劫奪津液之藥耳。滬地五方雜處，行醫(yī)者不止千人，而所稱時名者，四季中但是寒熱時癥，無方不用豆卷，竟有一倡百和之風(fēng)”[15]121-122。此種現(xiàn)象時至近代仍舊存在，近代名醫(yī)章巨膺（1899—1972）對清代至近代時醫(yī)千方一律的現(xiàn)象進行批判，時醫(yī)因葉天士、吳鞠通使用辛涼輕劑，方便易學(xué)，輕病容易自愈，病變不易被患者責(zé)怪，于是不管病情輕重，均用豆豉、豆卷、石斛、銀翹等組合而成的現(xiàn)成醫(yī)方，并且在醫(yī)方上必寫防昏厥，以此居功免過[16]200-207。

醫(yī)者仁心，各家學(xué)說的爭鳴具有極高的社會意義、學(xué)術(shù)意義，促進了清代江南醫(yī)療發(fā)展。在辨證論治條件下，疾病的治療也并非單一化。但對于醫(yī)療個體而言，由于知識水平、社會環(huán)境、個人追求、患者需求等限制，很難實現(xiàn)對合適療法的選擇，從而導(dǎo)致醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)患畏用麻桂以及醫(yī)者唯用輕劑、習(xí)用套方的現(xiàn)象。

三、險病難醫(yī)：病因莫測，慎擇良方

瘧、痢為多發(fā)疾病，疾病分型多、兼證雜，霍亂則是進展迅速的兇險疾病，三者的治療極具爭議，均為清代難以輕易治愈的烈性疾病。

（一）瘧痢多發(fā)難治

瘧疾多因感受瘧邪，正邪相爭，臨床表現(xiàn)以間歇性寒戰(zhàn)壯熱、頭痛、汗出為主，多發(fā)于夏秋季，大致可分為正瘧、溫瘧、寒瘧、瘴瘧、濕瘧、勞瘧、瘧母。中醫(yī)藥發(fā)展過程中，歷代醫(yī)家對于瘧疾病因、病機、治法的探討從未停息，對于瘧疾的認識呈多元化[17]。瘧疾在清代社會屬于難治、多發(fā)疾病，并無固定療法，民間關(guān)于瘧疾的治法、傳言極多，患者時常需嘗試多種療法，最終并非均能治愈。例如黃鼎如之母患瘧，發(fā)作3 次，每發(fā)加重，“方瘧勢披猖之際，鼎如、上水兩昆仲，頗以為憂，延諸名家議治”，在病情危急情況下，患者二子為其延請多位名家診治，但醫(yī)者所出治法多不同，“有主人參白虎湯者，有用犀角地黃湯者，有欲大劑溫補者，有執(zhí)小柴胡加減者”。王孟英則認為是伏暑夾痰導(dǎo)致陰虛陽越，最終從一眾名醫(yī)中脫穎而出，而王孟英獲得治療權(quán)并非易事，“賴孟英力排眾論，病家始有把握。與孟英意見相合者，何君新之也，慫恿參贊，與有功焉”[7]334。醫(yī)者需要在診療場景下思維敏捷、以理服人，爭取患者家屬的認可，同樣需有與自己想法相合的醫(yī)家從旁相助，如此可獲得疾病的治療權(quán)。醫(yī)者治瘧多只執(zhí)一方，如興華名醫(yī)魏筱泉（1850—1923）為寧人張姓者治瘧，言“時醫(yī)以治瘧套方治之不效”[18]。還有醫(yī)者泥于古法，王孟英在其醫(yī)案中提及當(dāng)時醫(yī)家對于“古法”小柴胡湯治瘧的誤用：“小柴胡乃正瘧之主方，古人謂為和劑，須知是傷寒之和劑，在溫暑等證，不特手足異經(jīng)……古人立方之嚴(yán)密，何后人不加體察耶？”[7]310-311

又如痢疾，臨床表現(xiàn)以腹痛腹瀉，里急后重，下痢赤白膿血為主，為夏秋季多發(fā)的腸道疾病。痢疾病因復(fù)雜，現(xiàn)有分型包括濕熱痢、寒濕痢、陰虛痢、虛寒痢、休息痢、疫毒痢。王孟英《王氏醫(yī)案三編》載，貢生朱生甫突患痢疾，醫(yī)者觀點各不相同：“許敬齋宗景岳，謂痢必本于寒濕，主干姜、桂、樸以溫化；洪石生尚東垣，聞其向患脫肛，主清暑益氣以舉陷；或云素善飲而有鼻衄，血熱陰虧，既受暑邪，宜玉女法以兩清；或云痢必有積，不必問其余，宜大黃、歸、枳以蕩滌。聚議紛紜，乃郎仲和等不知所從而質(zhì)諸孟英?！盵10]376-377最終，王孟英釋明醫(yī)理，一一駁斥他醫(yī)用方之誤，得到患者之子朱仲和的信任，患者服用其所主的白頭翁湯加減方痊愈。痢疾療法眾多，醫(yī)者所用之方各有道理，兩方認為痢有固定療法，兩方則不直接治痢，轉(zhuǎn)而從脫肛與鼻衄下手治療。痢疾難治，專業(yè)醫(yī)者尚且難有定方，患方更是難以抉擇?？梢娫谟鲆婋y治病時，患方轉(zhuǎn)而請更多醫(yī)者以求眾人認可之法或請更為權(quán)威的醫(yī)者定方，這在清代江南地區(qū)醫(yī)患互動中是較為常見的處理方式。

醫(yī)者只用套方治痢時，患者亦別無選擇。丹徒醫(yī)者姚龍光治療患者痢愈后不能安眠，前醫(yī)開方：“惟治痢用木香、檳榔之類，余皆滋陰平肝、養(yǎng)血斂神之劑，數(shù)醫(yī)一轍，約服七八十帖，故病勢至此極耳?！盵19]62-63徐靈胎治療施姓患者暑痢，方用黃連、阿膠等藥后患者好轉(zhuǎn)，然而因天氣原因，三日后再往診，患者家屬已經(jīng)延請他醫(yī)使用參姜等藥，越服病情越重，最終導(dǎo)致患者死亡。徐靈胎言：“近日治暑痢者，皆用《傷寒論》中治陰寒入臟之寒痢法，以理中湯加減，無不腐臟慘死，甚至有七竅流血者，而醫(yī)家病家視為一定治法?！盵6]22-23醫(yī)者與患者均不辨寒熱，使用溫補套方，致使患者身死，仍不見改變療法。

痢疾治療之誤，多在醫(yī)者堅守一方而應(yīng)對一切痢疾。痢疾患病原因各有不同，病程較長，有虛實寒熱轉(zhuǎn)化，初痢多實熱，久痢多虛寒，疾病轉(zhuǎn)化時，治法也應(yīng)隨證而變，醫(yī)者多見痢疾而使用一定療法，不辨證而用方，致使治病無效?；颊邔膊≌J識不足，面對醫(yī)者療法，或聽取醫(yī)理進行判斷，或隨緣用方。

（二）霍亂寒熱之辨

霍亂是因感受疫毒，損傷脾胃，升降失司，臨床表現(xiàn)以劇烈而頻繁的吐瀉為主要特征的傳染性疾病，死亡率極高。關(guān)于霍亂的歧說有“霍亂皆屬于寒”“霍亂必用附子”等?！秱摗酚盟哪鏈?、理中丸治療霍亂，《三因方》等提出霍亂本于風(fēng)冷，因此在霍亂治療上醫(yī)者多執(zhí)“有寒無熱”觀點。隨著溫病學(xué)說的發(fā)展，王孟英將霍亂分為寒霍亂與時疫霍亂，兩者治法并不互通，有寒熱之別[20]182。

王孟英使用寒涼劑蠶矢湯治療黃蓮泉家傭戚媼霍亂轉(zhuǎn)筋，兩日好轉(zhuǎn)，但三日后突然病情加重，于是患者急忙延請住所附近濟仁堂朱醫(yī)，認為“霍亂皆屬于寒”，開方附子理中湯，黃蓮泉見藥猛烈，與王安伯相商，王安伯認為：“以予度之，且勿服也。若謂寒證，則前日之藥下咽即斃，吐瀉安能漸止乎？”于是黃蓮泉再請王孟英診療，見方后言余暑未清不可用熱藥，又感嘆于當(dāng)時江南藥用溫補無過的風(fēng)氣：“今日溫補為極是，縱下咽不及救，亦惟歸罪于前手寒涼之誤也。設(shè)初起即誤死于溫補，而世人亦但知霍亂轉(zhuǎn)筋，是危險之證，從無一人能此知證有陰陽之異，治法有寒熱之殊?！盵8]272霍亂為危急證，輕證誤用溫補或許仍有挽回余地，而霍亂錯用之后，患者生死難料，此例中患者主人黃蓮泉對姜附的謹(jǐn)慎使患者戚媼未誤服熱藥。

晚清政治家翁同龢（1830—1904）在日記中記載其為仆人王升治療霍亂的過程，疾病之始延請醫(yī)者，使用清暑之劑無效。翁同龢認為“此病非姜附不治”，并查看《醫(yī)圣心源》進行核對，同樣得到“霍亂轉(zhuǎn)筋必用附子”的結(jié)論，于是自己為王升開處方，方用附子、干姜、生姜，又按照當(dāng)時“有人持治時疫方用姜附重劑者”使用一方，王升略有好轉(zhuǎn)，但“神氣甚敗”。第二日午間王升癥狀更加劇烈，又請來宋伯新與閔姓者為王升診療，翁同龢對姜附的使用得到肯定，但因病情深重，王升繼續(xù)使用姜附后均吐而不受，在第三日晚間好轉(zhuǎn)。同時有徐姓者忽然倒地，病同王升，卻在服用姜附后不治身亡[21]243-244。可見“霍亂皆屬于寒”“霍亂必用附子”的論斷有其適用條件，但在流傳過程中卻將一切霍亂囊括其中，導(dǎo)致醫(yī)者、患者在用方時并不能隨證判斷。翁同龢用藥處方過程具有隨意性，效果具有偶然性，雖查閱醫(yī)書，且遵從“陽癥宜清解，陰癥宜溫中”用藥原則，但容易因缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識而無法做到藥隨證變，王升與徐姓患者的不同結(jié)局起到了警示作用。

四、產(chǎn)病多憂：家長干預(yù)下的“孝”“效”平衡

胎產(chǎn)病為?？萍膊。ㄈ焉锊∨c產(chǎn)后病，胎產(chǎn)為生理過程，但在這段過程中婦女易產(chǎn)生多種病理情況，胎產(chǎn)期調(diào)養(yǎng)不當(dāng)可能引發(fā)各種疾病，醫(yī)者和產(chǎn)婦家屬極為重視。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·胎產(chǎn)論》曰：“婦科之最重者二端，墮胎與難產(chǎn)耳。世之治墮胎者，往往純用滋補。治難產(chǎn)者，往往專于攻下。二者皆非也?！盵22]33-34產(chǎn)后病中“產(chǎn)后宜溫補”“產(chǎn)后忌補”兩說并行。丹溪延續(xù)仲景《金匱》，認為“產(chǎn)后多虛”，以大補氣血為先；明清醫(yī)家提出產(chǎn)后“多虛多瘀”；當(dāng)代研究認為產(chǎn)后病以氣虛血瘀為主，治療需兼顧補氣化瘀[23]。產(chǎn)后婦女體虛而有宜補之說，產(chǎn)后多瘀而有產(chǎn)后忌補一說。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》言：“世俗相傳之邪說，如胎前宜涼，產(chǎn)后宜溫等論。夫胎前宜涼，理或有之。若產(chǎn)后宜溫，則脫血之后，陰氣大傷，孤陽獨熾，又瘀血未凈，結(jié)為蘊熱，乃反用姜桂等藥，我見時醫(yī)以此殺人無數(shù)……或云：產(chǎn)后瘀血，得寒則凝，得熱則行，此大謬也?！毙祆`胎認為瘀血因熱者，應(yīng)用寒解；瘀血因寒者，應(yīng)用熱解，而“產(chǎn)后瘀血，熱結(jié)為多，熱瘀成塊，更益以熱，則煉成干血，永無解散之日……惟實見其真屬寒氣所結(jié)之瘀，則宜用溫散”[1]46-47。

清代醫(yī)者、民眾堅持“產(chǎn)后宜溫補忌寒涼”的現(xiàn)象極為常見。如徐靈胎治療陸炳若妻產(chǎn)后風(fēng)熱，瘀血未盡，他醫(yī)認為“產(chǎn)后屬虛寒”，使用干姜、熟地等熱藥，產(chǎn)婦未有好轉(zhuǎn)，熱象更重。徐靈胎診后言產(chǎn)婦生產(chǎn)后血枯火熾，又感風(fēng)熱又服燥膩藥，于是方用竹皮、石膏等涼藥，他醫(yī)言：“自古無產(chǎn)后用石膏之理?！币蜿懩笇π祆`胎的信任而服其方，一劑好轉(zhuǎn)[6]49。他醫(yī)產(chǎn)后使用溫補，在初期被患者家屬認可，但并沒有效果，家屬延請徐靈胎時已有使用其他療法的想法，只因家中長輩的信任，得以用藥。王孟英在治療妻子產(chǎn)后病需要使用涼解藥時，先對家人隱瞞藥方，等病情大好后再展示用藥，此過程中亦有親屬認為產(chǎn)后勞傷體虛，提議用溫補[10]363。醫(yī)者親屬尚不能完全信任醫(yī)者，受“產(chǎn)后宜溫補”影響極深，使醫(yī)者在前期恐其阻撓而不示方，在治療其他患者時更無法保證其寒涼用藥被欣然接受。患者母家親屬在診治胎產(chǎn)病的過程中更為謹(jǐn)慎，對醫(yī)者更多質(zhì)疑，家屬與家屬間的用藥傾向多有不同。家屬間若有分歧，多靠強硬的態(tài)度與技巧取勝，此時醫(yī)者多在醫(yī)療過程中配合一方家屬，以下王孟英治療產(chǎn)后病的醫(yī)案均可佐證。

如趙子循妻產(chǎn)后服生化湯，后驚嚇發(fā)熱，服用四物湯、六合湯等后病情加重，王孟英欲用白虎湯，但患者母家畏石膏寒涼，堅持不用，三日后病勢更危，趙子循等人不顧其他家屬阻攔，直接投用白虎湯加減，病情好轉(zhuǎn)，但將近痊愈時患者夜間開窗感受風(fēng)邪以致前功盡棄[7]345-346。又如張鄭封之妻產(chǎn)后發(fā)熱，母家疑藥過寒涼，邀?？漆t(yī)治療導(dǎo)致病情反復(fù)，最終張鄭封堅持用王孟英甘寒療法而愈[8]277-278。家屬的強硬態(tài)度在醫(yī)療過程中起到極大作用。再如高祿卿之妻，即吳濂仲之妹，產(chǎn)后發(fā)熱兼泄瀉，醫(yī)者張某用溫補使其病危，患者姨母徐夫人急忙令其子季眉延請王孟英，方用白頭翁湯加石膏等涼解劑后患者好轉(zhuǎn)，第二日“病家群嘩，以為產(chǎn)后最忌寒涼，況洞瀉數(shù)日乎？”仍找張某商討，所幸吳濂仲對王孟英極為信任，急忙到患者家中，堅持只服用王孟英之方，并由其弟輪流監(jiān)督煎藥服藥，以免再服他醫(yī)之藥，七帖涼解后熱退瀉止，王孟英言：“世俗泥于產(chǎn)后宜溫之謬說，況兼泄瀉，即使溫補而死，病家不怨，醫(yī)者無憾也?！盵7]325此案中王孟英可以順利看診用藥，依賴產(chǎn)婦姨母徐夫人與兄長吳濂仲的信任以及對藥物的監(jiān)督，即使被他人質(zhì)疑用藥，仍能力排眾議。

民眾堅持“產(chǎn)后忌補”時，醫(yī)者用補法常常受到阻撓。如宜興名醫(yī)余聽鴻（1847—1907）《診余集》記載其治療胡少田之妻難產(chǎn)后咳嗽下痢加重，診后認為產(chǎn)婦重虛，需進十全大補湯加減，眾曰：“產(chǎn)后忌補，斷斷不可?！庇嗦狓櫧忉屷t(yī)理并愿承擔(dān)責(zé)任，患者服方后好轉(zhuǎn)。第二日，胡少田之母言：“產(chǎn)后補劑，勝于鴆毒，必致殞命?！睘榘矒岷?，余聽鴻與胡少田商議另請婦科開方，暗中仍用補劑，在面對長輩之時，子輩為兼顧孝道，會采取較為溫和的方式改換藥方，并不與其產(chǎn)生直接沖突。余聽鴻贈胡少田人參二枝固攝下焦之氣，煎服人參時被胡母知曉，再次阻攔，最后余聽鴻將產(chǎn)科專書《達生編》拿與眾人查看，證明產(chǎn)后不忌補，胡母才轉(zhuǎn)變觀念，服用補劑后產(chǎn)婦痊愈[24]42。此案中，余聽鴻不為他人言論左右，不因迎合家屬、怕人誹謗而改變治法，在受到阻礙時分別解釋醫(yī)理、與好友相互配合使用補劑，最終通過權(quán)威醫(yī)籍的佐證獲得家屬完全信任。胡母屬于家中長輩，看似對診療具有決定權(quán)，但實際決定權(quán)則在丈夫胡少田手中，胡母最終妥協(xié)。余聽鴻亦言：“產(chǎn)后服人參敗事者，亦復(fù)不少。惟藥不論補瀉，貴乎中病?！盵24]42陸二官妻之侄媳難產(chǎn)氣脫，余聽鴻艾灸急救后灌服補劑，言“此癥若從市醫(yī)產(chǎn)后忌補，聊將生化湯塞責(zé)，必死無疑”[24]43。產(chǎn)后患者大虛時當(dāng)補應(yīng)速補。高姓婦產(chǎn)后氣隨血脫，余聽鴻診后言必用大補，“俗云產(chǎn)后忌補，不可執(zhí)一而論也”[24]43-44。產(chǎn)后多有血瘀，因此有“產(chǎn)后忌補”一說，但同樣有產(chǎn)婦產(chǎn)后大虛，此時應(yīng)正確投用補劑，不可不加辨證，僅使用生化湯等產(chǎn)后祛瘀套方。“產(chǎn)后忌補”一說有其適用條件，不能一味堅持，但在當(dāng)時社會有存在的合理性與必要性，特別是在溫補風(fēng)氣盛行的江南地區(qū)，提高了民眾對溫補藥的警惕。

胎產(chǎn)病患者均為女性，相比其他疾病，患者家屬在醫(yī)者病案描述中的表現(xiàn)具有一定特殊性，女性長輩及產(chǎn)婦母家親屬在診療過程中扮演著重要角色，相比其他疾病更具發(fā)言權(quán)。但當(dāng)女性長輩對用藥的堅持與男性家屬及醫(yī)者產(chǎn)生分歧時，家屬與醫(yī)者通常采取兼顧“孝”與“效”的措施達到治療目的，實際決定權(quán)并不完全掌握在女性長輩手中。

如上所述，清代傳統(tǒng)中醫(yī)診療中，面對不同類型疾病，醫(yī)患交互行為各有異同。相同點如醫(yī)者會使用套方、溫補藥治療，患者喜溫畏寒、邀多醫(yī)診療、對不符合其用藥期望的醫(yī)者不予信任等。而疾病有著起病緩急、病程長短、病勢輕重、治療方式的不同，患者對不同疾病的耐受度、求醫(yī)意愿、治療預(yù)期等差別，均影響醫(yī)者的診療基調(diào)、患者對療法的選擇、醫(yī)患雙方的后續(xù)行為。清代江南地區(qū)，民眾用藥喜好溫補，此種風(fēng)氣不僅影響具體疾病的診療，也對清代社會醫(yī)療體系影響深遠。喜用溫補與畏用峻劑，均體現(xiàn)了患方用藥保守的特點，在使用溫補藥與峻劑過程中，患者的身體反饋影響了民眾對其的喜惡與選用概率?；颊哒`用溫補時的反饋過程漫長，患方往往難以將溫補與負面反應(yīng)、死亡結(jié)果相聯(lián)系，造成了“溫補藥不殺人”的印象；峻藥重劑在江南地區(qū)民眾的普遍印象中能不用則不用，且用后在患者身上的反饋極為迅速，生死亦在一帖藥之間?；颊呒捌浼覍俨坏饺f不得已，難以下定決心冒險使用峻劑，更多情況下傾向于接受更安全的溫補劑。在醫(yī)患交往的過程中，醫(yī)者若用溫補藥，患者及家屬對疾病預(yù)后產(chǎn)生的負面結(jié)果容忍度較高，一般并不責(zé)怪醫(yī)者，而是認為疾病本身已然無法治愈；反之，醫(yī)者若用寒涼藥，患者畏猛劑傷身及留下后遺癥，醫(yī)者則更易遭受質(zhì)疑。醫(yī)者在需要施用峻劑時會通過解釋醫(yī)理、改換藥物等方式，減少患者的擔(dān)憂，而為了避免糾紛迎合患者用藥意愿或使用輕劑套方的現(xiàn)象也一直存在。

瘧、痢等難治病，清代醫(yī)者對其治療方法難有定論，不同醫(yī)者對治療方案各有堅持。患者在擇醫(yī)用藥之時更為謹(jǐn)慎，難以抉擇時通常選擇更有權(quán)威、醫(yī)理更為患者信服的醫(yī)者進行治療。在面對危險疾病霍亂時，霍亂病程進展極快，投藥正誤對病情影響明顯，雖說患者在用藥之時同樣小心謹(jǐn)慎，但若醫(yī)患雙方均遵循“霍亂皆屬于寒”之說，因藥誤病之事難免發(fā)生。胎產(chǎn)疾病因其特殊性，禁忌說法矛盾不一，診療過程中，女性家長有更多的發(fā)言權(quán)，對產(chǎn)婦表達更多的關(guān)心。但她們并非總是明智的，在久治不效的情況下，其他家屬會強勢換方；或是正面交鋒難占優(yōu)勢時，家屬表面上仍會順從，私下與醫(yī)者相互配合，隱瞞真實用藥，以達到兼顧孝道與療效的目的。

管中窺豹，千變?nèi)f化的疾病及其轉(zhuǎn)歸，引發(fā)了千差萬別的醫(yī)患交互行為。通過對處方用藥、疑難雜病、胎產(chǎn)疾病等情況的考察，進而探究面對醫(yī)說分歧之時清代江南社會乃至當(dāng)今社會的醫(yī)患行為特點，有待進一步深耕。