連文卿 陳宇峰 楊燕瓊

摘要?目的：全面地評估臨床護(hù)理路徑在肝癌介入手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年5月至2023年5月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者96例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組48例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入臨床護(hù)理路徑。對2組的術(shù)前、術(shù)后7 d的肝功能檢測指標(biāo)［谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、總膽紅素（TBIL）］以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）進(jìn)行評估比較；觀察并比較2組的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)前，2組的TBIL、GOT、GPT水平以及PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后7 d，2組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及PSQI評分均較術(shù)前有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且觀察組各指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.5％，較對照組的31.25％更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在介入治療肝癌患者中采用臨床護(hù)理路徑的干預(yù)方式具有積極意義，能夠有效改善患者的肝功能情況，優(yōu)化睡眠質(zhì)量，有利于防止或降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞?臨床護(hù)理路徑；介入治療；原發(fā)性肝癌；并發(fā)癥；睡眠質(zhì)量；肝功能；常規(guī)護(hù)理；總膽紅素

Effect of Clinical Nursing Pathway on Complications and Sleep Quality of Patients with Hepatocellular Carcinoma Treated by Interventional TherapyLIAN Wenqing，CHEN Yufeng，YANG Yanqiong

（Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen 361000，China）

Abstract?Objective：To comprehensively evaluate the application effect of clinical nursing pathways in interventional surgery for liver cancer.Methods：This study selected 96 patients with primary liver cancer admitted to our hospital from May 2022 to May 2023 as the study subjects，and all patients underwent interventional treatment.They were randomly divided into two groups，the control group（n=48） received routine nursing，and the observation group（n=48） was added to the clinical nursing pathway on the basis of routine nursing.Evaluate and compare the liver function test indicators［glutamic-oxaloacetic transaminase（GOT），glutamic-pyruvic transaminase（GPT），total bilirubin（TBIL）］ and Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） of two groups before and 7 days after surgery.Observe and compare the incidence of complications between the two groups.Results：Before surgery，there was no significant difference in TBIL，GPT，GOT levels，and PSQI scores between the two groups（Ps>0.05）.On day 7 after surgery，various liver function indicators and PSQI scores in both groups improved compared to before surgery（Ps＜0.05），and all indicators in the observation group were lower than those in the control group（Ps＜0.05）.The incidence of complications in the observation group was 12.5%，which was lower than the control group′s 31.25%（P<0.05）.Conclusion：The use of clinical nursing pathways in interventional treatment of liver cancer patients has a positive significance，which can effectively improve the patient′s liver function，optimize sleep quality，prevent or reduce the occurrence of complications，and promote prognosis.It is worthy of clinical promotion and application.

Keywords?Clinical nursing pathway; Interventional therapy; Primary liver cancer; Complications; Sleep quality; Liver function; Routine nursing; Total bilirubin

中圖分類號：R338.63；R735.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.02.067

原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病率和死亡率均較高，因其發(fā)病隱匿，確診時(shí)多為中、晚期或發(fā)生局部轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失了手術(shù)切除治療的良機(jī)［1］。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，介入治療可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，顯著提高患者的生存率，對于中晚期肝癌，目前尚無有效的特異性治療方法［2］。在介入手術(shù)之后，患者的臨床癥狀能夠得到緩解，生命質(zhì)量可以得到顯著的提高，并獲得較長的存活時(shí)間，但諸多患者術(shù)后易發(fā)生不良并發(fā)癥，影響患者的整體預(yù)后［3］。因此圍手術(shù)期實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù)十分有必要［4］。臨床護(hù)理路徑是指患者在院內(nèi)的干預(yù)方式，從入院延伸至出院，為患者量身定制一套完整的醫(yī)療護(hù)理工作方案。該護(hù)理方式能使護(hù)理活動(dòng)變得更加規(guī)范化，使整個(gè)治療護(hù)理過程更為嚴(yán)密且全面［5］。本研究通過對臨床護(hù)理路徑用于肝癌介入手術(shù)患者進(jìn)行研究，旨在為臨床護(hù)理工作提供有益的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2022年5月至2023年5月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者96例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中男26例，女22例；年齡48～80歲，平均年齡（63.85±10.58）歲；肝癌分期Ⅰ期12例、Ⅱ期29例、Ⅲ期7例。觀察組中男29例，女19例；年齡43～78歲，平均年齡（62.93±10.24）歲；肝癌分期Ⅰ期11例、Ⅱ期27例、Ⅲ期10例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）年齡18～80歲者；2）入院經(jīng)各項(xiàng)檢查，均符合《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施介入治療者［6］；3）臨床病史資料真實(shí)且完整者；4）患者對本研究知情，自愿簽署相關(guān)協(xié)議。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）伴有其他臟器損害者；2）伴有認(rèn)知、精神疾病或不能正常交流者；3）存在嚴(yán)重介入治療禁忌或藥物過敏者；4）合并全身免疫性疾病者；5）存在血流動(dòng)力學(xué)異常者。

1.4?研究方法?對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體方式為在入院后，對患者展開常規(guī)的口頭健康知識宣教，密切監(jiān)測患者的病情變化，協(xié)助其做好術(shù)前檢查及相應(yīng)的準(zhǔn)備工作；術(shù)中配合醫(yī)師完成手術(shù)操作；術(shù)后，強(qiáng)化對患者的基礎(chǔ)護(hù)理，如提供必要的營養(yǎng)支持、早期活動(dòng)、生活指導(dǎo)等，并合理用藥，積極預(yù)防并發(fā)癥。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加入臨床護(hù)理路徑，具體方式為首先組建臨床護(hù)理路徑干預(yù)團(tuán)隊(duì)，選取有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理技術(shù)、理論基礎(chǔ)、責(zé)任心的護(hù)士長、護(hù)理人員若干名等，制定臨床護(hù)理路徑規(guī)范表，并進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，考核通過后方可上崗。要以每例患者的不同情況為依據(jù)，比如病情變化、心理狀態(tài)、并發(fā)癥、配合程度等，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，確保每位成員嚴(yán)格按照科室制定的路徑表，嚴(yán)格執(zhí)行每個(gè)步驟。具體實(shí)施步驟見下。1）入院時(shí)護(hù)理。入院當(dāng)日，接待護(hù)士應(yīng)主動(dòng)地向患者及其家人進(jìn)行自我介紹，根據(jù)具體情況為患者安排病床，幫助其辦理登記。由護(hù)士陪同到病房，隨后介紹病友、病區(qū)的環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)備、科室的規(guī)章制度等。通知管床醫(yī)師及護(hù)士，填寫好病歷資料，并將主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的具體情況介紹給患者。隨后進(jìn)行護(hù)理評估，開展針對性健康教育。首先，有針對性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少心理壓力、孤獨(dú)感等不良情緒，并向患者介紹治療效果較好的病例，從而提高其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，讓其能夠用積極的態(tài)度面對疾病、面對治療。采用口頭講解、發(fā)放健康宣傳手冊、宣傳欄等方式，對患者和其家人進(jìn)行簡單的疾病知識科普，并對肝癌介入治療的目的、方法、流程及較樂觀的預(yù)后情況進(jìn)行講解，以提高信心。為患者營造安靜、舒適、整潔的病房環(huán)境，盡量消除或降低外界環(huán)境對患者的影響，幫助其充分休息與睡眠。2）術(shù)前護(hù)理。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，需要幫助患者完善必要的輔助檢查，如肝功能、心電圖、超聲、血、尿、便常規(guī)等，以對病情和身體情況進(jìn)行科學(xué)判斷，并確定是否含有手術(shù)禁忌證。在肝癌介入治療過程中，要注意了解患者的過敏史，及時(shí)進(jìn)行碘制劑藥敏試驗(yàn)，降低造影劑影響。術(shù)前優(yōu)化心理干預(yù)，介紹肝癌介入治療的優(yōu)勢和安全性，引導(dǎo)患者學(xué)會情緒的自我調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)精神緊張。對患者及家屬說明術(shù)后臥床休息及靜脈穿刺固定的重要意義，并進(jìn)行床上排尿與排便的培訓(xùn)，使患者對便盆的使用方法有更多了解。術(shù)前，對腹股溝穿刺部位展開皮膚準(zhǔn)備工作，在常規(guī)時(shí)間內(nèi)禁食6～8 h，在睡前，可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，讓患者有足夠的睡眠和休息時(shí)間，在進(jìn)入手術(shù)室之前，要更換干凈寬松的衣服，有假牙的患者要將其取下。3）術(shù)中護(hù)理。當(dāng)患者進(jìn)入到手術(shù)室之后，臨床護(hù)士要做好心理疏導(dǎo)工作，提高患者在臨床手術(shù)過程中的配合，并對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖藙菡{(diào)整，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。4）術(shù)后護(hù)理。在手術(shù)結(jié)束后，參數(shù)機(jī)監(jiān)測患者的生命體征，讓患者絕對臥床12 h，傷口沙袋加壓4～6 h，患肢制動(dòng)12 h，禁食6 h，如果無惡心、嘔吐等癥狀，可給予患者少量清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。做好體位護(hù)理，以適當(dāng)向患側(cè)翻身40°為宜；對穿刺部位出血、血腫等癥狀進(jìn)行觀察，對下肢血運(yùn)情況進(jìn)行檢查。如果患者下肢皮膚顏色、溫度、感覺等出現(xiàn)異常，如皮溫下降、小腿疼痛、趾端蒼白等，表示可能存在股動(dòng)脈栓塞，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并進(jìn)行處理。手術(shù)后2 d，可以堅(jiān)持清淡、容易消化的半流質(zhì)飲食；術(shù)后3 d，依據(jù)病情逐漸恢復(fù)到正常飲食狀態(tài)，飲食堅(jiān)持高蛋白、高熱量、高維生素，給予營養(yǎng)支持，禁止進(jìn)食冰涼、辛辣等刺激性食物。手術(shù)后，肝區(qū)疼痛的程度與栓塞的范圍有關(guān)，還與腫瘤供血情況有一定的關(guān)系，通常在手術(shù)后的3～5 d內(nèi)，肝區(qū)疼痛會自動(dòng)消失，需要詳細(xì)了解患者疼痛情況，并詳細(xì)解釋引起疼痛的原因，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以便更好地接受治療，如果病情較重，還需要進(jìn)行哌替啶肌內(nèi)注射。強(qiáng)化并發(fā)癥的護(hù)理，囑充分臥床休息，保證患者情緒穩(wěn)定，做好保暖工作，防止感冒，對肝功能進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行保肝和護(hù)肝治療。鼓勵(lì)患者多飲水，同時(shí)強(qiáng)化腎功能監(jiān)控，對24 h出入量進(jìn)行記錄，一旦出現(xiàn)異常，第一時(shí)間向醫(yī)生報(bào)告，并進(jìn)行處理。5）出院護(hù)理。在出院之前，再一次對患者展開健康宣教和心理輔導(dǎo)，讓其在出院后可以一直保持積極、愉快的心情，囑咐注意勞逸結(jié)合，防止感冒，保證健康的生活、飲食習(xí)慣，定期于?？崎T診復(fù)查等。

1.5?觀察指標(biāo)?1）對2組術(shù)前、術(shù)后7 d的肝功能檢測指標(biāo)進(jìn)行比較，包含谷草轉(zhuǎn)氨酶（Glutamic-oxaloacetic Transaminase，GOT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Glutamic-pyruvic Transaminase，GPT）、總膽紅素（Total Bilirubin，TBIL）3項(xiàng)，于早晨取患者空腹靜脈血5 mL，選擇全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫爾特有限公司，美國）檢測儀器進(jìn)行檢驗(yàn)，離心速率為3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min，取上層血清后檢驗(yàn)。2）對2組術(shù)前、術(shù)后7 d的睡眠質(zhì)量進(jìn)行比較：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）進(jìn)行評估，該量表總分為21分，分值越高，表明患者睡眠質(zhì)量越差。3）對2組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，并發(fā)癥包含發(fā)熱、消化道出血、肝功能損傷、骨髓抑制、穿刺部位血腫等，記錄實(shí)際情況。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行?x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d的肝功能及睡眠質(zhì)量比較?術(shù)前，2組的TBIL、GOT、GPT水平以及PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），術(shù)后7 d，2組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及PSQI評分均較術(shù)前有所改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且觀察組TBIL、GOT、GPT、PSQI低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較?觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3?討論

原發(fā)性肝癌是一種很常見的惡性腫瘤，現(xiàn)在主要以手術(shù)、化療、放療等方法進(jìn)行治療，但是手術(shù)方法以及術(shù)后的護(hù)理對患者的生命質(zhì)量有很大的影響。肝癌的介入治療是一種微創(chuàng)的治療方式［7］。然而，在介入治療過程中，患者往往會因術(shù)后出血等并發(fā)癥而加重病情，增加病死率，所以積極而有效的護(hù)理干預(yù)是十分重要的［8］。

臨床護(hù)理路徑屬于臨床新興的護(hù)理干預(yù)方式，這種方式以患者為核心，針對其具體情況進(jìn)行綜合性護(hù)理，可以有效地防止因陪護(hù)人員太過繁雜而導(dǎo)致感染的概率增加，對身體康復(fù)、預(yù)后、生命質(zhì)量等都有很大的幫助［9］。同時(shí)，臨床護(hù)理路徑在實(shí)證的基礎(chǔ)上，將時(shí)間作為線索和著眼點(diǎn)［10］，從而制定出一套有秩序、時(shí)效性的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，讓患者從入院到出院，都可以按照此流程進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理［11］。該護(hù)理方式采用路徑規(guī)范表的方式展開，重點(diǎn)突出了護(hù)理工作的時(shí)效性、系統(tǒng)性和目標(biāo)性［12］。該方式可以引導(dǎo)護(hù)理人員有預(yù)見性地、主動(dòng)性地按照路徑內(nèi)容和圖示展開護(hù)理工作［13］。并且該方式使護(hù)理人員明確自身職責(zé)，以便在第一時(shí)間采取相應(yīng)的護(hù)理措施，確保了護(hù)理工作的連續(xù)性與規(guī)范性［14］，能有效地降低護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，使護(hù)理質(zhì)量得到全方位的提升，進(jìn)而達(dá)到最好的護(hù)理效果，加速患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕其治療負(fù)擔(dān)［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的肝功能、睡眠質(zhì)量情況均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見在肝癌介入治療期間，采用臨床護(hù)理路徑，可改善患者的肝功能，改善睡眠質(zhì)量，預(yù)防或降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而強(qiáng)化治療效果。究其原因：告知患者在入院、術(shù)前需要做好的準(zhǔn)備工作，然后根據(jù)具體情況實(shí)施心理干預(yù)和具體治療指導(dǎo)，消除了患者的恐懼心理和緊張情緒［16］。術(shù)中對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的檢測，有利于及時(shí)針對異常情況展開救治，防止術(shù)后并發(fā)癥［17］。術(shù)后對患者在并發(fā)癥、疼痛、飲食、用藥和生活等方面展開指導(dǎo)，使其自我康復(fù)能力和免疫力得到一定提升［18］。對患者進(jìn)行生理和心理上的綜合護(hù)理，可以在一定程度上提高患者的整體睡眠質(zhì)量［19］。本研究結(jié)果與方娟［20］、劉亞芳和賈海妮［21］的研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在介入治療肝癌患者中采用臨床護(hù)理路徑的干預(yù)方式具有積極意義，能夠有效改善患者的肝功能情況，優(yōu)化睡眠質(zhì)量，有利于防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：無。

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