周淑娟 朱平華 張 媛 鐘 誼 韋 波 曾萍萍

城市醫(yī)療集團(tuán)作為醫(yī)聯(lián)體的重要形式之一，既是面對(duì)當(dāng)下老齡化進(jìn)程加快、慢性疾病威脅、醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)加劇、居民衛(wèi)生健康需求持續(xù)多元化增長(zhǎng)等問(wèn)題或挑戰(zhàn)的有效應(yīng)對(duì)之策，亦是我國(guó)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中取得的重大進(jìn)展成果，更是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系順利邁向高質(zhì)量發(fā)展的助推之力。本文借鑒國(guó)內(nèi)外典型案例與成熟經(jīng)驗(yàn)，從中提煉城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)和發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)啟示，為促進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)和縱深發(fā)展提供參考。

1 國(guó)內(nèi)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

本文以江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)、湖北鄂東醫(yī)療集團(tuán)、深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)為例，從集團(tuán)結(jié)構(gòu)、實(shí)施舉措、措施成效等方面對(duì)我國(guó)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的典型模式進(jìn)行介紹[1-11]（表1）。

從所列舉的3種典型城市醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可知，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)醫(yī)療集團(tuán)正由松散型向緊密型發(fā)展。上述3個(gè)典型城市醫(yī)療集團(tuán)共同點(diǎn)：均通過(guò)構(gòu)建政府主導(dǎo)下的法人治理結(jié)構(gòu)，制定完善出資人制度，研制醫(yī)療集團(tuán)章程，建立健全分工協(xié)作與績(jī)效考核機(jī)制，形成互為獨(dú)立與制衡的組織架構(gòu)，對(duì)集團(tuán)內(nèi)部的人、財(cái)、物和信息等資源實(shí)施集約一體化管理，促進(jìn)集團(tuán)形成關(guān)聯(lián)緊密的利益責(zé)任共同體，繼而實(shí)現(xiàn)集團(tuán)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效提升。

在集團(tuán)成員結(jié)構(gòu)和發(fā)展戰(zhàn)略方面，三者存有差異且各有側(cè)重：江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)是以三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為核心，由若干二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)中心、婦幼保健院/所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為成員的縱向緊密型醫(yī)療集團(tuán)[1]，注重集團(tuán)成員單位間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)分配，強(qiáng)調(diào)通過(guò)一系列對(duì)口幫扶舉措提升基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和集團(tuán)整體服務(wù)效率；湖北鄂東醫(yī)療集團(tuán)屬于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的橫向緊密型醫(yī)療集團(tuán)，注重高效盤(pán)活多類資源實(shí)現(xiàn)深度整合，打造“黃石模式”，致力于實(shí)現(xiàn)集團(tuán)整體服務(wù)能力和品牌價(jià)值的提升；深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)的結(jié)構(gòu)屬于縱向緊密型，主要為二級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)衛(wèi)機(jī)構(gòu)，其價(jià)值理念為“以健康為中心”“追求服務(wù)質(zhì)量”，重視轄區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，協(xié)助和引導(dǎo)居民進(jìn)行健康管理。

2 國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系典型案例分析

2.1 美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)：以健康為中心，面向基層

建立于20世紀(jì)30年代并發(fā)展至今的美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)，既是全美整合型醫(yī)療的先驅(qū)，也是整合型醫(yī)療的典范。（1）基本理念方面，凱撒醫(yī)療集團(tuán)始終秉持“以健康為中心”“以人為本”，重視疾病預(yù)防與人群健康管理、醫(yī)療服務(wù)提供的全程性與連續(xù)性、服務(wù)對(duì)象的需求與選擇。（2）服務(wù)體系構(gòu)建方面，制定預(yù)付款制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行整合，居民可繳納凱撒基金健康計(jì)劃會(huì)費(fèi)獲取會(huì)員資格，再以預(yù)先撥付這一形式給予醫(yī)療集團(tuán)和基金醫(yī)院相應(yīng)比例的保費(fèi)金，后續(xù)產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)行為不再額外收取費(fèi)用[12]，將醫(yī)生收入和會(huì)員健康管理相關(guān)聯(lián)，超額自擔(dān)，盈余留置，以此達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。（3）機(jī)構(gòu)管理方面，對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行縱向一體化整合的精細(xì)化管理。（4）學(xué)科建設(shè)方面，強(qiáng)調(diào)以健康為中心的理念，采取專業(yè)層面整合，簡(jiǎn)化程序，推動(dòng)各類醫(yī)務(wù)人員之間融洽對(duì)接。（5）臨床服務(wù)方面，實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健、門(mén)診、住院、家庭康復(fù)之間的橫向整合，開(kāi)辟居民-全科-專科的臨床服務(wù)路徑，保證處于不同診療階段的患者獲取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。（6）信息化建設(shè)方面，在2004年建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，每年固定從當(dāng)年收入中抽取6%的資金用于系統(tǒng)維護(hù)；截至2010年，已實(shí)現(xiàn)全體會(huì)員醫(yī)療檔案記錄無(wú)紙化[13]，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)信息系統(tǒng)建立電子健康檔案、實(shí)時(shí)查閱病例、查詢治療指南、開(kāi)具電子處方，會(huì)員可借助系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)在線預(yù)約、付費(fèi)、獲取健康信息等；此外，還能進(jìn)行績(jī)效考核，為醫(yī)療水平提升給予技術(shù)支撐[14-18]。

2.2 英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系：資源整合，分級(jí)診療

作為整合型醫(yī)療服務(wù)體系的典型代表之一，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）主要由各級(jí)各類公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、診所、養(yǎng)老和康復(fù)機(jī)構(gòu)構(gòu)成[19]。NHS體系的主要特點(diǎn)是針對(duì)不同人群的健康狀況和服務(wù)需求劃分3個(gè)診療層級(jí)，構(gòu)建三級(jí)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。其中，全科醫(yī)師或家庭診所主要面向一般常見(jiàn)的輕癥疾病患者提供一級(jí)診療，約90%的居民可在此診療層級(jí)得到疾病治愈，因此一級(jí)診療服務(wù)在NHS體系中獲取的資金占比最大（75%）；地區(qū)性綜合醫(yī)院主要向急病、重癥、需要手術(shù)治療和專業(yè)護(hù)理的患者提供二級(jí)診療；專科醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院主要針對(duì)疑難疾病提供三級(jí)診療服務(wù)[20]。除構(gòu)建上述3個(gè)層級(jí)的診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)外，還采取以下4方面舉措深化整合型醫(yī)療服務(wù)：（1）通過(guò)新設(shè)服務(wù)協(xié)調(diào)人員，引入服務(wù)導(dǎo)航者、醫(yī)師助理等職位，促使人員個(gè)人技能混合變化，實(shí)行各部門(mén)人員的跨邊界整合[21]。（2）以社區(qū)全科醫(yī)師首診為基礎(chǔ)，以雙向轉(zhuǎn)診為途徑，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[22]，使醫(yī)院功能定位轉(zhuǎn)變，面向基層重新設(shè)計(jì)初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)服務(wù)，開(kāi)展服務(wù)整合。（3）組織與技術(shù)整合。一方面，以聯(lián)盟、整體整合、運(yùn)行合約等形式與地方政府部門(mén)展開(kāi)合作，對(duì)不同層級(jí)類別的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生聯(lián)合組織和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)會(huì)分別進(jìn)行縱向整合與開(kāi)展橫向整合形式的合作[23]；另一方面，跨組織建立可實(shí)時(shí)共享的電子病歷系統(tǒng)，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)人群風(fēng)險(xiǎn)分層工具，匯集患者健康檔案與臨床信息記錄，在不同層級(jí)類型的衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)系統(tǒng)間聯(lián)通共享[24]。（4）推行國(guó)家激勵(lì)機(jī)制、總額預(yù)算制度及其他支付機(jī)制等實(shí)現(xiàn)籌資方式整合，控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)[25]。

2.3 德國(guó)黑森林模式：面向居民，注重健康管理

德國(guó)自2000年起在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┱闲歪t(yī)療服務(wù)實(shí)踐改革，其中黑森林模式頗受推崇[26]。該模式以患者為中心，旨在改善地區(qū)居民健康狀況，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的體驗(yàn)滿意度，降低人均衛(wèi)生費(fèi)用。黑森林模式的參與主體由居民患者、健康管理公司、醫(yī)?；饳C(jī)構(gòu)三方構(gòu)成，整合醫(yī)療的運(yùn)作、授信醫(yī)生制度的實(shí)施工作均由健康管理公司承擔(dān)，而患者可從前者發(fā)布的授信名單中自由擇取授信醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生，繼而獲取相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生和康養(yǎng)服務(wù)；醫(yī)保基金方的加入可提供相對(duì)額度的資本支持，合理分配籌資與盈余，有利于降低被保者患病負(fù)擔(dān)，縮減醫(yī)保金賠付額度，保障籌資結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，通過(guò)額外簽訂合同將諸如體育俱樂(lè)部、醫(yī)學(xué)教育中心等健康相關(guān)機(jī)構(gòu)納入整合體系中，有效提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)或相關(guān)健康設(shè)施的可及性[27-28]。此外，患者綜合電子病歷自2006年開(kāi)始推行，到2018年時(shí)已發(fā)展為成熟的健康信息系統(tǒng)。通過(guò)電子健康記錄檔案促進(jìn)診療信息交互度與透明度實(shí)現(xiàn)最大程度提高，有效降低信息不對(duì)稱性，避免不合理支出，最終提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量[29]。

由上述國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系典型案例的實(shí)踐發(fā)展情況可知，開(kāi)展整合型醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)前多國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行整合的主流手段方式。醫(yī)療集團(tuán)屬于我國(guó)為構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系而發(fā)展出的特有整合形式之一，國(guó)外則普遍使用“整合型醫(yī)療服務(wù)”這一概念[30]。各國(guó)構(gòu)建的整合型醫(yī)療服務(wù)體系雖有不同，但通過(guò)整合型醫(yī)療服務(wù)提升服務(wù)質(zhì)量、控制費(fèi)用、優(yōu)化配置、實(shí)現(xiàn)分級(jí)轉(zhuǎn)診的目的是一致的，均強(qiáng)調(diào)以人為本的健康中心理念。整合方式同樣可分為縱向整合（由不同類型、級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的預(yù)防、醫(yī)療、保健綜合型聯(lián)合體）與橫向整合（由同層級(jí)但不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合體），嚴(yán)格實(shí)施并遵循基層首診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，重視慢性疾病的干預(yù)治療和重點(diǎn)人群的健康管理，擁有高度成熟化的信息化管理系統(tǒng)，多采取總額預(yù)付為主、多元為輔的支付機(jī)制進(jìn)行衛(wèi)生費(fèi)用控制。

3 推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)與發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)啟示

3.1 強(qiáng)化政府主導(dǎo)與持續(xù)完善頂層設(shè)計(jì)是建設(shè)前提

城市醫(yī)療集團(tuán)改革屬于縱向、橫向整合各級(jí)醫(yī)療資源的系統(tǒng)工程，實(shí)現(xiàn)多層連續(xù)一體化的衛(wèi)生服務(wù)提供不僅需要明確醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)籌布局規(guī)劃的設(shè)計(jì)理念，做實(shí)網(wǎng)格化布局管理，更應(yīng)以政府主導(dǎo)為前提，統(tǒng)籌布局持續(xù)完善頂層設(shè)計(jì)。各級(jí)政府可將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、居民健康及其需求等作為該區(qū)域合理整合和有效分配醫(yī)療資源的依據(jù)，明晰集團(tuán)的外部治理規(guī)范，厘清各級(jí)政府相關(guān)部門(mén)與集團(tuán)成員之間的權(quán)責(zé)，突破行政分級(jí)管理體制壁壘，使政府領(lǐng)導(dǎo)決策在集團(tuán)管理和醫(yī)院執(zhí)行中得到同步落實(shí)，促進(jìn)轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)趨向均等化發(fā)展。同時(shí)，以轄區(qū)居民的健康需求為評(píng)價(jià)導(dǎo)向，以醫(yī)療集團(tuán)的健康產(chǎn)出作為評(píng)價(jià)依據(jù)，積極落實(shí)綜合績(jī)效考核制度，引導(dǎo)城市醫(yī)療集團(tuán)向著國(guó)家醫(yī)改大方向可持續(xù)發(fā)展。

3.2 部門(mén)協(xié)同與落實(shí)配套政策是保障

行政隸屬問(wèn)題是城市醫(yī)療集團(tuán)當(dāng)下乃至未來(lái)發(fā)展過(guò)程中勢(shì)必要面對(duì)的難題之一。雖然有部分地區(qū)努力通過(guò)體制突破與統(tǒng)一來(lái)推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)向縱深發(fā)展，但對(duì)于多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療集團(tuán)而言仍存在較大難度。而前文所提及的深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)面對(duì)體制改革難點(diǎn)時(shí)，巧妙地運(yùn)用機(jī)制突破這一策略，實(shí)現(xiàn)了跨行政區(qū)屬的多層次整合體系構(gòu)建。該策略的成功離不開(kāi)各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)與相關(guān)主管部門(mén)的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和協(xié)同聯(lián)動(dòng)，通過(guò)各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)牽頭，人社、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門(mén)融合其中形成支持和聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，打造共同治理格局，制定相應(yīng)政策以供集團(tuán)發(fā)展保障，基于行政隸屬關(guān)系不變這一前提，構(gòu)建涵蓋人員、資金、信息、公共衛(wèi)生、科研教學(xué)等全方位發(fā)展框架，充分推動(dòng)集團(tuán)高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3 因地制宜突破傳統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)一體多元化發(fā)展的核心要義

在各區(qū)域中，不同層級(jí)不同類型的醫(yī)療資源分布并非均衡，須因地制宜，針對(duì)不同區(qū)域特點(diǎn)，分別以統(tǒng)籌、協(xié)同的方式突破以往縱、橫單向發(fā)展格局，以服務(wù)整合代替機(jī)構(gòu)整合，推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)發(fā)展趨向一體多元化。緊扣地域整合原則，分別從市與區(qū)、醫(yī)院與基層、市與縣3個(gè)層面實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合、資源整合、一體共建共享，設(shè)置統(tǒng)一相契合的同質(zhì)化目標(biāo)，構(gòu)建完善的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化體系，規(guī)范具體業(yè)務(wù)流程，保證優(yōu)質(zhì)資源逐級(jí)下沉，繼而有效提升區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平。依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，推動(dòng)新一代信息技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深度融合，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，打破區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳統(tǒng)發(fā)展模式中的城鄉(xiāng)界限，沖破區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的時(shí)空局限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息有效共享；同時(shí)，以基層網(wǎng)格為單元，持續(xù)深化同專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，依托醫(yī)療集團(tuán)建立集疾病預(yù)防、治療、保健、管理為一體且職責(zé)明晰的醫(yī)防融合體系，注重“臨床-公衛(wèi)”復(fù)合型人才培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)防深度融合與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，向網(wǎng)格范圍內(nèi)的住民提供涵蓋生命全周期的健康服務(wù)。

3.4 優(yōu)化內(nèi)部機(jī)制是提高集團(tuán)運(yùn)行效率的驅(qū)動(dòng)力

城市醫(yī)療集團(tuán)向縱深發(fā)展，不僅需要各類要素、體制的統(tǒng)一，內(nèi)部治理體系的建立健全、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的優(yōu)化同樣是重點(diǎn)。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各成員機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的形成既是充分落實(shí)分級(jí)診療的體現(xiàn)，也是保障集團(tuán)一體化醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)定供給的關(guān)鍵。以醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為前提，以實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”為目標(biāo)，以規(guī)章制度為抓手，推動(dòng)集團(tuán)建立共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共享收益的長(zhǎng)期穩(wěn)定協(xié)作關(guān)系和內(nèi)部利益共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“聯(lián)體又聯(lián)心”，提升醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)效率。此外，地市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)構(gòu)建高層次技術(shù)合作關(guān)系，高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求，以技術(shù)培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人才幫扶等形式，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源與服務(wù)下沉，培養(yǎng)區(qū)域優(yōu)勢(shì)?？坪桶l(fā)展重點(diǎn)臨床學(xué)科，致力區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)能力提升。