陳明波 梁沛楓

我國(guó)進(jìn)入新時(shí)期高質(zhì)量發(fā)展階段，社會(huì)主要矛盾也隨之發(fā)生變化，人民群眾的多元化醫(yī)療服務(wù)需求日益凸顯。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)?；鹩糜谥Ц堵毠ず统青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，跨省就醫(yī)、住院異地結(jié)算已全面推行。醫(yī)療保障制度對(duì)減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手[1]。當(dāng)前，人民群眾“看病難、看病貴”的就醫(yī)難題依然存在，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革走深、走實(shí)，成為廣大人民群眾的殷切期盼。中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的代表，是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的重要支撐力量，中醫(yī)藥的治未病理念與人民日益增長(zhǎng)的健康需求相適應(yīng)[2]，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的寶貴資源。

中醫(yī)醫(yī)院作為提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系的組成部分，也是中醫(yī)藥服務(wù)體系的重要構(gòu)成部分[3]。中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革是推動(dòng)我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，有利于健全完善我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生體系，優(yōu)化區(qū)域中醫(yī)藥資源配置，加快中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)展，更好地為人民群眾提供“價(jià)廉、便捷、質(zhì)優(yōu)”的中醫(yī)特色診療服務(wù)，逐步建立起以基本醫(yī)療為主體，社會(huì)救助為依托，商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)療互助為補(bǔ)充，形成覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌區(qū)域、權(quán)責(zé)明晰、保障有力、健康可持續(xù)發(fā)展新格局，打造全方位、多層次的醫(yī)療保障服務(wù)新體系。

1 相關(guān)概念

1.1 醫(yī)保支付定義

醫(yī)保支付是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就患者診療活動(dòng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的方式，連接著醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方的權(quán)力、責(zé)任與權(quán)利[4]，其實(shí)質(zhì)是由醫(yī)保部門、患者、醫(yī)院三方達(dá)成共識(shí)的一份協(xié)議。根據(jù)門診、住院兩種不同的方式，醫(yī)保支付方式大致可分為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、打包付費(fèi)、總額預(yù)算付費(fèi)等多種模式。政府通過(guò)醫(yī)保支付來(lái)優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療服務(wù)資源配置，達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方和需求方平衡，切實(shí)地滿足人民群眾的多樣化醫(yī)療服務(wù)新需求。

1.2 DRG支付概念

DRG是一種疾病診斷組合模式。這種分組模式根據(jù)疾病診斷、治療方式、醫(yī)療資源消耗情況以及并發(fā)癥等因素進(jìn)行綜合考量，形成疾病診斷相關(guān)分組，對(duì)病組實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理的一種新體系。DRG支付方式的實(shí)質(zhì)是一種新時(shí)期的醫(yī)保管理手段，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療付費(fèi)管控、績(jī)效考核等方面。

1.3 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種含義

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有足夠充分的證據(jù)表明該病種的中醫(yī)能治且在有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性方面優(yōu)于西醫(yī)治療組或中西醫(yī)結(jié)合治療療效肯定但中藥毒副作用相對(duì)西醫(yī)治療較小[5]。中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)行同病、同效、同價(jià) （或標(biāo)準(zhǔn)分值加成）政策[6]，它既能區(qū)別于西醫(yī)治療，又能充分地體現(xiàn)出中醫(yī)傳統(tǒng)治療的優(yōu)勢(shì)和特色，被全國(guó)各地采納。

1.4 DRG支付方式與中醫(yī)診療的關(guān)系

DRG支付方式是以“西醫(yī)”疾病診斷為分組基礎(chǔ)，以國(guó)際疾病診斷編碼（ICD-10）為編碼原則。然而中醫(yī)醫(yī)院疾病診斷編碼，采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局編排的TCD病癥分類代碼，與國(guó)際疾病診斷編碼（ICD-10）不能很好地契合，使得中醫(yī)醫(yī)院在開展DRG支付方式改革過(guò)程中出現(xiàn)了“水土不服”現(xiàn)象，亟需結(jié)合中醫(yī)診療特色予以修改完善。

2 中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革必要性

2.1 順應(yīng)新時(shí)期高質(zhì)量發(fā)展的時(shí)代需要

在國(guó)家高質(zhì)量發(fā)展新階段，中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展關(guān)乎著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的如期實(shí)現(xiàn)。因此，國(guó)務(wù)院辦公廳先后下發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃的通知》[7-8]等文件，從頂層設(shè)計(jì)全面推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)，推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化，肩負(fù)起我國(guó)高質(zhì)量發(fā)展和健康中國(guó)建設(shè)的新時(shí)代責(zé)任，發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特優(yōu)勢(shì)作用。

2.2 中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，中醫(yī)藥事業(yè)是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[9]。為適應(yīng)我國(guó)高質(zhì)量發(fā)展步伐，中醫(yī)醫(yī)院積極結(jié)合自身功能定位和未來(lái)發(fā)展方向，有序開展DRG支付方式改革，激發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展新活力。嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》[10-11]等文件要求，全方位推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，增強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力。

2.3 人民群眾對(duì)中醫(yī)服務(wù)的現(xiàn)實(shí)期盼

新時(shí)期高質(zhì)量發(fā)展階段，人民群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求日益凸顯。與西醫(yī)治療相比，傳統(tǒng)中醫(yī)服務(wù)則是依靠傳統(tǒng)的簡(jiǎn)、便、易、廉的中醫(yī)藥治療手段及中醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)傳承，達(dá)到中醫(yī)診療效果[12]。同時(shí)進(jìn)行辨證論治，開展中醫(yī)特色治療，減輕或緩解患者疼痛，改善癥狀，進(jìn)而對(duì)機(jī)體健康機(jī)制進(jìn)行重建。中醫(yī)特色診療服務(wù)得到廣大人民群眾一致好評(píng)，倍受青睞。

2.4 中醫(yī)藥技術(shù)傳承與發(fā)展的需要

中醫(yī)藥技術(shù)傳承與發(fā)展是新時(shí)期中國(guó)特色衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的時(shí)代要求，也是實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)并重，二者相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)充、共同發(fā)展的必然要求。2021年國(guó)家醫(yī)療保障局與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》[13]，明確指出要牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展思想，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，開展中醫(yī)適宜技術(shù)，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求。

3 中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革過(guò)程中存在困難

3.1 DRG支付方式與中醫(yī)辨證論治難契合

DRG支付方式以西醫(yī)臨床疾病診斷為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的治療方式、并發(fā)癥等因素進(jìn)行分組管理。然而，中醫(yī)學(xué)是以整體論為基礎(chǔ)，貫通人體整個(gè)生命周期的生命科學(xué)，其醫(yī)療服務(wù)過(guò)程難以細(xì)分和割裂[14]。中醫(yī)辨證論治因人而異，需要依據(jù)不同人的體質(zhì)和病癥來(lái)操作，其診療具有靈活性，注重個(gè)體機(jī)體的特殊性[15]。目前DRG支付方式未納入中醫(yī)內(nèi)容，也未獨(dú)立設(shè)置中醫(yī)疾病診斷編碼，實(shí)施DRG分組時(shí)，不能很好地進(jìn)行編碼匹配，造成分組偏差，中醫(yī)特色治療無(wú)法有效體現(xiàn)，極大地影響了中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革的進(jìn)程。

3.2 中醫(yī)診療供給能力和應(yīng)用范圍有限

在臨床診治活動(dòng)中，以西醫(yī)治療方式為主體，必要時(shí)輔助中醫(yī)療法，不能發(fā)揮中醫(yī)特色診療優(yōu)勢(shì)，使得中醫(yī)醫(yī)師的技術(shù)水平逐步蛻化，中醫(yī)服務(wù)供給能力有所下滑。2019年國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布95個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種、中醫(yī)診療方案以及中醫(yī)臨床路徑表單。然而，單一的中醫(yī)臨床路徑很難在實(shí)際醫(yī)療診療過(guò)程中進(jìn)行運(yùn)用，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種難以適應(yīng)DRG付費(fèi)，最終造成中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的臨床應(yīng)用范圍有限。

3.3 中醫(yī)醫(yī)院面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)壓力

當(dāng)前，我國(guó)絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院缺乏科學(xué)的財(cái)務(wù)預(yù)算管理機(jī)制，醫(yī)院管理者盲目擴(kuò)張?jiān)簠^(qū)，使得基礎(chǔ)建設(shè)資金投入過(guò)度，致使醫(yī)院財(cái)務(wù)支出上升。同時(shí)，在開展DRG支付方式改革時(shí)，由于中醫(yī)治療方案的靈活性、病案首頁(yè)信息填寫不規(guī)范，造成DRG分組不準(zhǔn)確，致使疾病診斷編碼“高碼編低”現(xiàn)象頻發(fā)，在實(shí)施DRG付費(fèi)時(shí)，造成醫(yī)保結(jié)算支付虧損，使中醫(yī)醫(yī)院面臨雙重財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)壓力。

3.4 中醫(yī)特色診療難以發(fā)揮

DRG強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中需要考慮標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程與收入[16]。而中醫(yī)主要通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”的方式，使用辨證論治思想對(duì)患者進(jìn)行診治，充分考慮患者主觀意愿和個(gè)體特征，制定個(gè)性化的治療方案。DRG支付方式著重關(guān)注疾病診治的模板化、流程化，不能很好地展現(xiàn)出中醫(yī)治療方案的靈活性、特色性。長(zhǎng)此以往，會(huì)不同程度地固化中醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)治療思維，不利于發(fā)揮中醫(yī)特色治療優(yōu)勢(shì)，影響中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，極大地削弱了中醫(yī)診治效力。

3.5 中醫(yī)院信息化建設(shè)水平滯后

DRG分組，主要依據(jù)信息系統(tǒng)抓取病案首頁(yè)信息，對(duì)信息化建設(shè)水平要求高。2020年11月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了“關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病證分類與代碼》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》的通知”[17]，對(duì)中醫(yī)疾病及證候分類與代碼、中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一，實(shí)施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)醫(yī)院的信息化建設(shè)資金投入有限，信息化水平普遍較低，呈現(xiàn)出地區(qū)差異，加之中醫(yī)編碼庫(kù)信息更新、完善不及時(shí)，影響疾病診斷分組的精準(zhǔn)性。

4 中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革發(fā)展方向

4.1 優(yōu)化DRG支付方案，融入中醫(yī)特色診療

DRG 支付方式是建立在西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上，暫未納入中醫(yī)辨證論治內(nèi)容。政府管理部門應(yīng)在政策保障和信息化建設(shè)方面給予大力支持，密切結(jié)合中醫(yī)治療特色優(yōu)勢(shì)，完善中醫(yī)疾病編碼，研究開發(fā)中醫(yī)DRG分組器，解決“高碼低編、低碼高編”等問(wèn)題，逐步優(yōu)化DRG支付方案，或依托中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及中醫(yī)適宜技術(shù)，建立起獨(dú)具中醫(yī)特色的多元化醫(yī)療服務(wù)管理模式，注重結(jié)合預(yù)防、治療、康養(yǎng)與調(diào)護(hù)等服務(wù)[18]，探索開展適合中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保支付方式新模式，助力中醫(yī)藥事業(yè)和中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4.2 加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院管理，轉(zhuǎn)變發(fā)展思路

醫(yī)院管理既是一門學(xué)科，又是一門藝術(shù)。DRG支付方式改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院管理帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式，逐步由粗放式轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，更加注重管理的規(guī)范化、科學(xué)化，需要中醫(yī)醫(yī)院管理者創(chuàng)新管理方式、轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效，增強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院的區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)力。

4.3 拓寬中醫(yī)服務(wù)范圍，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化，疾病譜也隨之改變，部分中醫(yī)診療規(guī)范未及時(shí)修訂更新，不能很好地滿足現(xiàn)實(shí)診治需要。根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施中西醫(yī)治療比例制定科學(xué)的中醫(yī)或中西醫(yī)臨床路徑，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程規(guī)范中醫(yī)診療行為，明確中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)，篩選出更具臨床實(shí)用性的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種[19]，提升中醫(yī)特色服務(wù)療效，開展中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)，拓寬中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種和中醫(yī)適宜技術(shù)的服務(wù)范圍。

4.4 加大病案編碼培訓(xùn)力度，培養(yǎng)專業(yè)編碼人才

中醫(yī)病案首頁(yè)診斷編碼主要以中西雙編碼為主，與西醫(yī)診斷編碼相比更為復(fù)雜，編碼難度更大，易出現(xiàn)“高碼低編、低碼高編”等現(xiàn)象，需要醫(yī)院管理部門加大對(duì)中醫(yī)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的培訓(xùn)力度，指導(dǎo)科室規(guī)范、準(zhǔn)確編碼。同時(shí)也要大力培養(yǎng)既懂醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，又懂病案編碼知識(shí)的復(fù)合型編碼人才，提升中醫(yī)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，為中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革提供強(qiáng)有力的專業(yè)化人才支撐。

4.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)，搭建數(shù)據(jù)平臺(tái)

醫(yī)院信息系統(tǒng)是DRG 支付方式改革的重要基礎(chǔ)。病案首頁(yè)信息系統(tǒng)是保證病案首頁(yè)質(zhì)量的硬件支撐，也是保證上報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量的基本要求[20]。加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)臨床診療活動(dòng)全過(guò)程監(jiān)控，達(dá)到醫(yī)療健康數(shù)據(jù)共享，為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供信息技術(shù)保障。與此同時(shí)，還要與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，統(tǒng)一規(guī)范信息編碼、格式、數(shù)據(jù)接口[21]，逐步建立起醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，保障數(shù)據(jù)的有效性、準(zhǔn)確性和完整性，助推中醫(yī)醫(yī)院開展DRG支付方式改革。

5 總結(jié)

DRG支付方式改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院既是新機(jī)遇又是新挑戰(zhàn)，需要從政策和醫(yī)院管理兩個(gè)維度出發(fā)，既要適應(yīng)DRG付費(fèi)規(guī)則，克服技術(shù)層面的困難，又要保持中醫(yī)治療特色，大力推廣中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。通過(guò)取長(zhǎng)補(bǔ)短、因地制宜的辦法，對(duì)DRG支付方案進(jìn)行修改完善，建立起具有中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)保支付新模式，強(qiáng)化政策激勵(lì)作用，實(shí)現(xiàn)“中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)保、患者”三方共贏，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。