董妍 廖冬梅 陳聰

【摘要】 目的 探討等待宮縮自然娩肩法在預(yù)防肩難產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷中的應(yīng)用價值。方法 選擇2018年1—12月于肇慶市端州區(qū)婦幼保健院行陰道分娩的89例產(chǎn)婦作為研究對象，將2018年1—6月采用傳統(tǒng)平臥娩肩法的44例陰道分娩產(chǎn)婦作為對照組，2018年7—12月采用等待宮縮自然娩肩法的45例陰道分娩產(chǎn)婦作為觀察組。對比分析2組肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷發(fā)生情況，產(chǎn)婦產(chǎn)程，產(chǎn)婦分娩結(jié)局，新生兒窒息和行為神經(jīng)異常率。結(jié)果 觀察組肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷發(fā)生率及產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局發(fā)生率，新生兒窒息發(fā)生率，新生兒行為神經(jīng)異常發(fā)生率為0%、4.44%、4.44%、4.44%、6.67%，低于對照組的13.64%、20.45%、22.73%、20.45%、22.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程分別為（449.18±45.26）min、（54.84±11.73）min、（8.26±1.38）min，與對照組的（458.64±47.59）min、（56.37±12.41）min、（8.41±1.59）min相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 等待宮縮自然娩肩法能夠有效預(yù)防肩難產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷，改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局，降低新生兒窒息發(fā)生率、行為神經(jīng)異常發(fā)生率，且不會增加產(chǎn)程時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肩難產(chǎn)；新生兒產(chǎn)傷；等待宮縮自然娩肩法；分娩結(jié)局；新生兒窒息；行為神經(jīng)異常

文章編號：1672-1721（2024）11-0032-03? ? ?文獻標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R714.44

肩難產(chǎn)是指行陰道分娩時胎頭娩出，然而前肩與母體恥骨聯(lián)合處發(fā)生嵌頓，采用常規(guī)手法無法娩出，其發(fā)生率較低，但難以有效控制及預(yù)防，會對母嬰造成較大損傷，嚴重者會造成新生兒死亡[1]。新生兒產(chǎn)傷主要因產(chǎn)婦分娩時新生兒受機械性損傷影響所致，對新生兒影響較大，甚至導(dǎo)致新生兒終身殘疾、死亡[2]。目前，平臥娩肩法是預(yù)防肩難產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷的常用方式，主要通過指導(dǎo)產(chǎn)婦負壓促使胎頭復(fù)位，隨后娩肩，若此刻處于宮縮間歇期，需等待下一次宮縮的到來，易造成胎肩回縮，娩肩難度增大，臨床應(yīng)用受限[3-4]。等待宮縮自然娩肩法強調(diào)順應(yīng)宮縮，借助宮縮力量娩出前肩，以確保新生兒健康為目的，該技術(shù)已逐漸在臨床中應(yīng)用。鑒于此，本研究選擇2018年1月—2018年12月于肇慶市端州區(qū)婦幼保健院行陰道分娩的89例產(chǎn)婦作為研究對象，探討等待宮縮自然娩肩法對預(yù)防肩難產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷的具體影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月于肇慶市端州區(qū)婦幼保健院行陰道分娩的89例產(chǎn)婦作為研究對象，將2018年1—6月采用傳統(tǒng)平臥娩肩法的44例陰道分娩產(chǎn)婦作為對照組，2018年7—12月采用等待宮縮自然娩肩法的45例陰道分娩產(chǎn)婦作為觀察組。對照組年齡21～35歲，平均年齡（26.42±1.78）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.28±0.73）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；出血量85～450 mL，平均出血量（213.67±18.42）mL；新生兒體質(zhì)量1.5～

4.0 kg，平均新生兒體質(zhì)量（2.58±0.43）kg；文化水平，初中及以下3例，高中8例，專科19例，本科及以上15例。觀察組年齡20～34歲，平均年齡（26.39±1.67）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.35±0.76）周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；出血量80～420 mL，平均出血量（212.14±17.98）mL；新生兒體質(zhì)量1.5～4.0 kg，平均新生兒體質(zhì)量（2.63±0.41）kg；文化水平，初中及以下4例，高中10例，?？?7例，本科及以上14例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，產(chǎn)婦及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準：陰道分娩；單胎、足月妊娠，頭位；精神良好，且認知、語言、聽力系統(tǒng)無異常，能夠正常溝通交流。

排除標(biāo)準：伴有高危病癥者；早產(chǎn)兒；病歷資料缺失；選擇性剖宮產(chǎn)者；造血功能嚴重障礙者；依從性較差者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)平臥娩肩法。產(chǎn)婦于宮縮間歇期娩出胎頭，待新生兒胎頭復(fù)位后立即清理新生兒口鼻中的分泌物，隨后下壓前肩，上托后肩保證新生兒順利娩出，若出現(xiàn)龜縮癥，需采用HELPERR（曲壓轉(zhuǎn)牽翻）搶救方案，若發(fā)生肩難產(chǎn)，需采用先抱大腿屈曲法，并結(jié)合娩后肩的方式加以控制。

觀察組采用等待宮縮自然娩肩法。新生兒快要娩出時，需順應(yīng)產(chǎn)婦宮縮頻率、間隔時間，盡可能將新生兒娩出時間控制在宮縮期內(nèi)；當(dāng)新生兒胎頭娩出后，清理新生兒口鼻的分泌物，等待1～2 min，再次順應(yīng)宮縮，借助宮縮力量和產(chǎn)婦自主用力，保證前肩順利娩出。龜縮癥和肩難產(chǎn)處理措施同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷發(fā)生情況，產(chǎn)婦產(chǎn)程，產(chǎn)婦分娩結(jié)局，新生兒窒息率和行為神經(jīng)異常率。（1）肩難產(chǎn)發(fā)生情況。記錄2組肩難產(chǎn)發(fā)生率，肩難產(chǎn)發(fā)生率=肩難產(chǎn)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）產(chǎn)傷發(fā)生情況。記錄2組產(chǎn)傷發(fā)生率，產(chǎn)傷包括鎖骨骨折（經(jīng)影像學(xué)檢查，鎖骨部位的骨皮質(zhì)存在連續(xù)中斷現(xiàn)象，則為鎖骨骨折）、肱骨骨折（經(jīng)影像學(xué)檢查，肱骨部位的骨皮質(zhì)存在連續(xù)中斷現(xiàn)象，則為肱骨骨折）、臂叢神經(jīng)損傷（患肢懸垂松弛，無法進行屈肘、外展等活動，則為臂叢神經(jīng)損傷）、胸鎖乳突肌血腫（頭傾斜向患側(cè)，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)，下頜呈抬高狀態(tài)，頭頸無法正?；顒?，且大約在胸鎖乳突肌中下1/3處可觸到較硬腫塊，可與肌肉移動，無壓痛，則為胸鎖乳突肌血腫）。產(chǎn)傷發(fā)生率=（鎖骨骨折例數(shù)+肱骨骨折例數(shù)+臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)+胸鎖乳突肌血腫例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）產(chǎn)婦產(chǎn)程。記錄2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程用時。（4）產(chǎn)婦分娩結(jié)局。記錄2組產(chǎn)后出血、陰道會陰裂傷、會陰傷口延伸等發(fā)生情況。（5）新生兒窒息率。采用新生兒阿普加（Apgar）評分評估新生兒窒息情況，共包含5項體征（皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射），評分范圍0～10分，新生兒重度窒息（0～3分）、輕度窒息（4～7分）、正常（8～10分），根據(jù)評分結(jié)果計算新生兒窒息率。（6）新生兒行為神經(jīng)異常率。采用新生兒行為神經(jīng)評分量表（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）[5]評估，主要包括新生兒行為能力（對光習(xí)慣形成、對聲音習(xí)慣形成、對說話人臉的反應(yīng)、對紅球反應(yīng)、安慰、對咯咯聲反應(yīng)）、被動肌張力（圍巾征、前臂彈回、下肢彈回、腘窩角）、主動肌張力（牽拉反應(yīng)、直持反應(yīng)、頭豎立、手握持）、原始反射和一般估價（擁抱反射、覺醒度、哭、吸吮反射、活動度、踏步或放置）5個方面，共20個項目，每項評分0～2分，評分范圍0～40分，全部檢查均在10 min內(nèi)完成，行為神經(jīng)異常0～34分、正常35～40分。根據(jù)評分結(jié)果計算新生兒行為神經(jīng)異常率，新生兒行為神經(jīng)異常率=行為神經(jīng)異常例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肩難產(chǎn)發(fā)生情況比較

觀察組肩難產(chǎn)發(fā)生率為0%，低于對照組的13.64%（6/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.590，P=0.032）。

2.2 2組產(chǎn)傷發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.5 2組新生兒窒息率比較

觀察組新生兒窒息率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.6 2組新生兒神經(jīng)行為異常率比較

觀察組新生兒行為神經(jīng)異常率為6.67%（3/45），低于對照組的22.73%（10/44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.601，P=0.032）。

3 討論

肩難產(chǎn)導(dǎo)致新生兒臍帶血流受到不同程度壓迫，造成供血不足，影響新生兒健康[6-7]。巨大兒、骨盆狹窄、恥骨弓過低等是造成肩難產(chǎn)發(fā)生的主要危險因素。近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，加之受營養(yǎng)誤區(qū)的影響，多數(shù)孕產(chǎn)婦體質(zhì)量嚴重超標(biāo)，增加巨大兒出現(xiàn)概率，進而導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險隨之升高[8]。同時，肩難產(chǎn)的發(fā)生是導(dǎo)致新生兒產(chǎn)傷的重要原因，易使新生兒出現(xiàn)鎖骨、肱骨骨折，胸鎖乳肌血腫等，嚴重者可致新生兒終身殘疾[9-10]。而分娩時助產(chǎn)操作不當(dāng)是導(dǎo)致肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷發(fā)生的重要原因，故科學(xué)、合理的分娩對母嬰生命安全至關(guān)重要。

為預(yù)防肩難產(chǎn)的情況發(fā)生，臨床多采用傳統(tǒng)平臥位娩肩法接產(chǎn)，但在胎兒娩出、口鼻中的分泌物清理完畢后，立即娩前肩，未強調(diào)等待宮縮，若此時壓迫胎兒肩部，人為過早牽拉胎頭，難免會對新生兒造成損傷[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷及產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局發(fā)生率、新生兒窒息率、新生兒行為神經(jīng)異常率低于對照組（P＜0.05）；2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程相近（P＞0.05）。等待宮縮自然娩肩法在預(yù)防肩難產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷中具有較高的應(yīng)用價值，能夠改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局，降低新生兒窒息率和新生兒行為神經(jīng)異常率，且不會增加產(chǎn)程時間。分析原因在于，等待宮縮自然娩肩法是在胎頭娩出后，胎兒呈頭低足高的姿勢，此時順應(yīng)自然宮縮的頻率，能夠為清理新生兒口鼻分泌物提供更多時間，滿足氣道清理需求，還能夠在宮縮到來時借助宮縮力量促使胎兒雙肩自然進入骨盆入口橫徑，使胎肩在骨盆內(nèi)自然旋轉(zhuǎn)、下降，以免發(fā)生嵌頓，進而保證胎兒在下一次宮縮時順利娩出，降低肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷發(fā)生風(fēng)險，且該方式不會增加產(chǎn)程時間，可確保母嬰安全。產(chǎn)婦采用俯臥位，四肢著床，可增加骨盆前后徑，使胎盤松解，在一定程度上預(yù)防肩難產(chǎn)，同時該體位可解除子宮對產(chǎn)婦血管的持續(xù)壓迫，在確保胎兒分娩的同時減輕陰道損傷，改善不良分娩結(jié)局。而新生兒胎肩的順利娩出和肩難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防，能夠確保新生兒臍帶血流不受壓迫，為新生兒正常供血，進而降低新生兒窒息和行為神經(jīng)異常風(fēng)險，提高新生兒健康水平。另外，本研究還嚴格控制等待宮縮的時間，一旦胎肩超過2 min仍未自然娩出，則按照肩難產(chǎn)的方式處理，以最大限度保證母嬰安全，提高分娩質(zhì)量，改善分娩結(jié)局。

綜上所述，等待宮縮自然娩肩法應(yīng)用于預(yù)防肩難產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷中效果良好，能夠有效減少肩難產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局，且不會增加產(chǎn)程時間，臨床應(yīng)用價值高。

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（編輯：張興亞）