杜婷 孔凡平 孫星星

Constructionofdamagecontrolresuscitationnursingplanforpatientswithseverecraniocerebraltrauma

DUTing，KONGFanping，SUNXingxingLianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicine，Jiangsu222000ChinaCorrespondingAuthorKONGFanping，Email：48164260@qq.com

Keywordsseveretrauma;craniocerebralinjury;damagecontrolresuscitation;nursing

摘要目的：構(gòu)建重度顱腦創(chuàng)傷病人損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案。方法：組建研究團(tuán)隊(duì)，通過(guò)回顧文獻(xiàn)、相關(guān)問(wèn)題討論，擬定臨床護(hù)理方案的初稿，采用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家函詢，征詢專家意見，最終確定重度顱腦創(chuàng)傷病人損傷控制復(fù)蘇的護(hù)理方案。結(jié)果：兩輪專家函詢問(wèn)卷的有效回收率分別為93.33%、100.00%，專家權(quán)威系數(shù)為0.83，0.87，專家意見的肯德爾和諧系數(shù)為0.35，0.39，最終形成的護(hù)理方案包括2個(gè)一級(jí)條目，15個(gè)二級(jí)條目，46個(gè)三級(jí)條目。結(jié)論：構(gòu)建的重度顱腦創(chuàng)傷病人損傷控制復(fù)蘇護(hù)理方案科學(xué)、可靠、適用，可為臨床護(hù)理工作提供參考。

關(guān)鍵詞重度創(chuàng)傷;顱腦損傷;損傷控制復(fù)蘇;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.017

顱腦損傷是指頭部受到打擊，引起腦組織結(jié)構(gòu)破壞和神經(jīng)功能紊亂的疾病，具有較高的致死率、致殘率［1］，嚴(yán)重威脅著人類的健康。損傷控制一詞源自美國(guó)海軍，并在20世紀(jì)40年代被描述為控制對(duì)船員的戰(zhàn)斗損害。1993年，Rotondo把損傷控制的概念運(yùn)用到外科急重癥病人的管理中，現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展到重度創(chuàng)傷病人的早期醫(yī)療管理，這種管理方法被稱為損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation，DCR）［2］，DCR是階段性修復(fù)嚴(yán)重創(chuàng)傷的策略，該原則強(qiáng)調(diào)將外科干預(yù)限制在優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷，延遲所有外科治療直到代謝和生理紊亂得到有效控制。DCR在嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，極大地提升了病人的救治成功率［3］。DCR的理念得到越來(lái)越普遍的應(yīng)用，損傷控制外科從早期主要應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷救治逐漸發(fā)展到胸外科、神經(jīng)外科、骨科［4］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于DCR的研究主要聚焦于治療層面，尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范的臨床護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)方案。本研究通過(guò)構(gòu)建重度顱腦創(chuàng)傷病人DCR的護(hù)理方案，旨在為該類病人提供系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理方案，用于指導(dǎo)臨床護(hù)理。

1研究方法

1.1成立研究小組

研究小組由9名成員組成，包括2名主任護(hù)師、5名副主任護(hù)師及2名主管護(hù)師，均從事急診重癥護(hù)理工作10年以上。主任護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)理方案的制定和質(zhì)量評(píng)價(jià)，其他小組成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選、擬定問(wèn)卷、專家遴選、收集資料、整理數(shù)據(jù)和討論分析。

1.2文獻(xiàn)分析

1.2.1文獻(xiàn)檢索

本研究以trauma，damage，severetrauma，seriousinjury，traumaticbraininjury，damagecontrol，injurycontrolsurgery，damagecontrolresuscitation，nursing，neurosurgery等為英文檢索詞，檢索MedLine、WebofScience、theCochraneLibrary、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork，SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）。以創(chuàng)傷、損傷、重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重?fù)p傷、顱腦損傷、損傷控制、損傷控制外科、損傷控制復(fù)蘇、護(hù)理、神經(jīng)外科為中文檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索到中英文文獻(xiàn)3256篇。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模型中的評(píng)估方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將文獻(xiàn)分為試驗(yàn)性研究、類試驗(yàn)性研究、隊(duì)列研究、臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、文獻(xiàn)綜述、病例報(bào)告、機(jī)構(gòu)性經(jīng)驗(yàn)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)容涉及重度創(chuàng)傷病人；2）文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非完整性的指南；2）涉及特定人群或?qū)？萍膊〉碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類試驗(yàn)研究；3）質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的研究。依據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量，將文獻(xiàn)列為3個(gè)等級(jí)：1）A級(jí)，研究樣本量充足，質(zhì)量控制較好，結(jié)果、結(jié)論明確一致；2）B級(jí)，研究樣本量充足，質(zhì)量控制一般，結(jié)論較明確，結(jié)果一致；3）C級(jí)，研究設(shè)計(jì)樣本量不足，結(jié)果不一致，無(wú)結(jié)論等。符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)均由2名小組成員獨(dú)立評(píng)價(jià)，如意見不統(tǒng)一則由第3名小組人員評(píng)價(jià)，不統(tǒng)一時(shí)由研究小組討論，最終納入研究的文獻(xiàn)共19篇，其中中文11篇，英文8篇。分析重度顱腦創(chuàng)傷病人關(guān)于DCR護(hù)理措施的研究進(jìn)展，初步構(gòu)建DCR護(hù)理方案，包括15項(xiàng)策略，46條具體措施。

1.3擬定DCR護(hù)理方案初稿

研究小組通過(guò)分析討論采用19篇文獻(xiàn)中與DCR相關(guān)的措施，從入院時(shí)緊急救護(hù)到重癥監(jiān)護(hù)室的專科護(hù)理，依據(jù)病人損傷程度、全身狀況及伴隨癥狀，在參考Holcomb等［5］在2006年提出的DCR理論的基礎(chǔ)上，針對(duì)神經(jīng)外科?？铺厣u(píng)定救護(hù)措施，對(duì)顱腦創(chuàng)傷控制護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析，構(gòu)建有針對(duì)性的重度顱腦創(chuàng)傷病人DCR的護(hù)理方案。研究小組圍繞所構(gòu)建方案的科學(xué)性、可靠性、適用性等問(wèn)題展開討論，最終擬定此次方案初稿。

1.4編制專家函詢問(wèn)卷

卷首語(yǔ)：介紹本研究的背景、目的及意義，問(wèn)卷的填寫方法和計(jì)分方式。專家基本情況：專家一般資料、主要研究方向、專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)，其中專家熟悉程度分為5級(jí)，“很熟悉”到“很不熟悉”賦值分別為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；專家判斷依據(jù)分為臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和直覺(jué)選擇4類，影響程度分別為大、中、小，分別賦予不同量化值［6］。問(wèn)卷正文：咨詢表每個(gè)條目均有“重要性”及“可行性”評(píng)分欄，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)使用Likert5級(jí)評(píng)分法，“不重要或不可行”計(jì)1分，“很重要或很可行”計(jì)5分。每個(gè)條目均附有修改意見欄及補(bǔ)充欄，方便專家對(duì)各個(gè)條目進(jìn)行修改、增加或刪除。

1.5遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）三級(jí)甲等醫(yī)院從事重癥醫(yī)學(xué)或臨床護(hù)理工作；2）本科及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱；3）具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；4）在顱腦創(chuàng)傷醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)影響力；5）自愿且能夠全程參與本研究。

1.6實(shí)施專家函詢

2020年9月—12月進(jìn)行專家函詢，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷或電子郵件的方式進(jìn)行函詢，專家對(duì)各條目從重要性、可行性等方面進(jìn)行評(píng)分。如專家有修改意見可于修改欄內(nèi)填寫。首輪函詢結(jié)束后，研究小組進(jìn)行匯總分析，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，確定下一輪函詢問(wèn)卷。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)滿足重要性評(píng)分和可行性評(píng)分>3.5分且變異系數(shù)<0.25。本研究進(jìn)行2輪函詢，4周1輪，每輪時(shí)間為1周或2周。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述；專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)表示；專家積極系數(shù)采用問(wèn)卷回收率表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)及變異系數(shù)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1函詢專家基本信息

本研究共邀請(qǐng)江蘇省3所三級(jí)甲等醫(yī)院急診科護(hù)理管理者、臨床護(hù)理人員和醫(yī)療專家15人進(jìn)行了函詢，其中護(hù)理管理專家2人，臨床護(hù)理人員11人（其中急診?？谱o(hù)士9人），醫(yī)療專家2人；高級(jí)職稱9人，副高級(jí)職稱6人，年齡為39～59歲。

2.2專家積極性與權(quán)威程度

首輪發(fā)放問(wèn)卷15份，回收14份，有效回收率93.33%，有13名專家提出15條意見；第2輪發(fā)放問(wèn)卷14份，回收有效問(wèn)卷14份，有效回收率100.00%，有3名專家提出2條意見，說(shuō)明專家參與本研究的積極性比較高；兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.83，0.87，說(shuō)明專家意見可信度高。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)及變異系數(shù)表示，肯德爾和諧系數(shù)越接近1，表示協(xié)調(diào)程度越好，本研究?jī)奢唽＜铱系聽柡椭C系數(shù)分別為0.35，0.39（P<0.05），專家意見比較一致，函詢結(jié)果可靠，見表1。

2.4專家函詢結(jié)果

首輪專家函詢條目重要性的變異系數(shù)為0.00～0.24，可行性的變異系數(shù)為0.00～0.26；第2輪專家函詢重要性的變異系數(shù)為0.00～0.09，可行性的變異系數(shù)分別為0.00～0.20。2輪專家函詢條目均未刪減，根據(jù)條目遴選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見與小組討論，一共修改了6個(gè)二級(jí)條目，15個(gè)三級(jí)條目。如將二級(jí)條目“控制輸入量”改為“液體管理［7］”，將“檢查受傷情況”改為“損傷監(jiān)測(cè)與判斷”；將三級(jí)條目“采取升高體溫的措施”改為“密切監(jiān)測(cè)體溫，根據(jù)體溫所屬范圍，及時(shí)采取相應(yīng)的復(fù)溫措施［8］”，將“及時(shí)吸痰”改為“及時(shí)清除呼吸道障礙物，保持呼吸道通暢”等。最終形成含有2項(xiàng)一級(jí)條目，15項(xiàng)二級(jí)條目、46項(xiàng)三級(jí)條目的重度顱腦創(chuàng)傷病人的DCR護(hù)理方案，見表2。

3討論

3.1重度顱腦創(chuàng)傷病人DCR方案具有科學(xué)性、可靠性

本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)檢索、篩選和小組討論，研究制定護(hù)理方案初稿，經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，從不同視角對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行充分論證。選取的專家均來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，其中高級(jí)職稱9名，副高級(jí)職稱6名，均為急診科工作10年以上的護(hù)理專家和醫(yī)療專家，具有一定的專業(yè)性、代表性。兩輪專家應(yīng)答率分別為93.33%、100.00%。第1輪專家函詢有13名專家提出了15條修改意見，第2輪有3名專家提出2條修改意見，意見提出率分別為86.67%、20.00%，說(shuō)明專家積極性較高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.83，0.87，說(shuō)明研究結(jié)果有較高的權(quán)威性，所以本研究結(jié)果具有科學(xué)性、可靠性。

3.2重度顱腦創(chuàng)傷病人的DCR護(hù)理方案具有適用性

研究顯示，重度顱腦損傷死亡率為17.8%～40.9%［9］，因?yàn)轱B腦結(jié)構(gòu)的特殊性，顱腦損傷病人病情進(jìn)展迅速、復(fù)雜多變，且神經(jīng)細(xì)胞為永久細(xì)胞，一旦受損很難再生修復(fù)［10］，幸存者常伴有不同程度的功能障礙，不僅影響其生活質(zhì)量，還會(huì)加重家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)。2011年一項(xiàng)對(duì)81例有休克和主要軀干創(chuàng)傷的ICU病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，救治成功的關(guān)鍵在于DCR技術(shù)［11］，在救治危重創(chuàng)傷病人的過(guò)程中，早期不進(jìn)行復(fù)雜的外科手術(shù)，避免身體遭受二次打擊，當(dāng)病人安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。隨著臨床專家對(duì)創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)的增加，DCR在嚴(yán)重顱腦外傷救治中被廣泛采用，可以提高病人救治水平，降低腦外傷死亡率［12］。DCR理論是一種新穎的護(hù)理理論，是以病人存活為目標(biāo)［13］，提高生活質(zhì)量為核心。本研究設(shè)計(jì)的重度顱腦創(chuàng)傷病人的DCR護(hù)理方案貫穿了院內(nèi)急救、損傷控制、重癥監(jiān)護(hù)多個(gè)環(huán)節(jié)，在傷情評(píng)估、氣道管理、液體管理、傷口管理等方面給予了詳細(xì)的指導(dǎo)。

3.2.1早期創(chuàng)傷緊急救護(hù)，挽救病人生命

急救復(fù)蘇護(hù)理階段的主要任務(wù)是搶救病人生命。重度顱腦創(chuàng)傷病人病情進(jìn)展迅速、復(fù)雜多變，快速準(zhǔn)確地判斷顱腦創(chuàng)傷病人病情嚴(yán)重程度，依據(jù)病情制定正確有效的搶救方案，急救過(guò)程中對(duì)病情隨時(shí)評(píng)估、優(yōu)化調(diào)整救護(hù)方案對(duì)提高病人生存率及預(yù)后非常重要。護(hù)士接診病人，首先協(xié)助醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行快速的傷情評(píng)估，清理氣道分泌物，維持呼吸道通暢，檢查有無(wú)頸椎損傷，決定優(yōu)先救治或分級(jí)救治，監(jiān)測(cè)病人生命體征、顱內(nèi)壓、瞳孔及血氧分壓等，初步判斷其病情的嚴(yán)重程度，如果病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，一定要提高警惕，可能顱內(nèi)伴有遲發(fā)性出血，瞳孔一大一小、對(duì)光反射遲鈍或消失，極有可能發(fā)生腦疝。對(duì)病人病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、及時(shí)地對(duì)病人采取干預(yù)措施，通過(guò)科學(xué)評(píng)估病人病情，不僅可以有效促進(jìn)急救團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，還可以提升搶救質(zhì)量。檢查顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，判斷可能出現(xiàn)的進(jìn)展情況，首先對(duì)危及生命安全的原發(fā)性創(chuàng)傷進(jìn)行有效處理，快速控制出血，做好頭部傷口管理［14］。專家對(duì)該階段各個(gè)條目的重要性評(píng)分均較高，協(xié)調(diào)程度亦較好。專家一致指出，提高重度顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率的關(guān)鍵是“氣道管理”和“循環(huán)系統(tǒng)支持護(hù)理”，保持呼吸道通暢至關(guān)重要，顱腦創(chuàng)傷病人易造成顱內(nèi)高壓，引起腦灌注減少，如持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可導(dǎo)致腦組織不可逆的傷害，預(yù)后不良。護(hù)理人員應(yīng)采取一切措施保持氣道暢通，給予高流量吸氧（6～8L/min），積極配合醫(yī)生建立人工氣道，保證腦組織有效供氧，減少繼發(fā)性腦損傷；病人取平臥體位，下肢抬高30°以上，以促進(jìn)靜脈回流，增加腦部的血液供應(yīng)，病人進(jìn)入深睡狀態(tài)時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止誤吸。止血性復(fù)蘇、控制性輸入復(fù)蘇溶液等條目的重要性得分較高，表明DCR理念已得到我國(guó)創(chuàng)傷專家的高度認(rèn)可。對(duì)伴有腦水腫的病人，遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水劑輸入，對(duì)顱內(nèi)壓及血壓較高的病人要控制輸液速度和量，以免顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。盡早控制重度顱腦創(chuàng)傷病人原發(fā)性損傷，有助于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使病人能平穩(wěn)度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，從而提高病人搶救存活率［15］。

3.2.2針對(duì)發(fā)病機(jī)制制定護(hù)理方案，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂

經(jīng)過(guò)第一階段處理后，病人進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，救治重點(diǎn)是全面而快速地糾正嚴(yán)重紊亂的內(nèi)環(huán)境［16］，對(duì)抗“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”，即凝血功能障礙、代謝性酸中毒和低體溫，3個(gè)因素相互影響，相互促進(jìn)，構(gòu)成了一個(gè)惡性循環(huán)。護(hù)理工作主要是圍繞“致死三聯(lián)征”展開，密切監(jiān)測(cè)病人血流動(dòng)力學(xué)變化，糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，包括凝血異常、低體溫、酸中毒、電解質(zhì)失衡等，控制病情進(jìn)一步惡化，使其獲得復(fù)蘇時(shí)間。急性顱腦創(chuàng)傷后出現(xiàn)凝血功能障礙的概率約為35%，其中部分病人可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血［17］，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、有無(wú)血尿、有無(wú)出血不止等，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充凝血因子、血漿和血小板等；嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的組織低灌注導(dǎo)致體溫降低，冷液體的輸入加劇了體溫的下降，低體溫可致心排血量下降，從而增加血管阻力，加重凝血障礙，低體溫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致多器官功能障礙和病死率就越高，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)體溫，根據(jù)體溫及時(shí)采取相應(yīng)的復(fù)溫措施，如調(diào)高室溫保持在26～28℃；使用加溫毯，避免皮膚過(guò)多暴露；輸入液體提前加溫至36～37℃，加溫濕化人工氣道等措施，做好低體溫的管理。創(chuàng)傷病人要加強(qiáng)液體管理，醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估病人體液水平，通過(guò)脈搏指示連續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人尿量，肢端溫度等情況，制定個(gè)體化液體管理方案，給予精準(zhǔn)化補(bǔ)液治療。急性顱腦損傷病人由于腦部受損或病變，常會(huì)出現(xiàn)意識(shí)紊亂、躁動(dòng)不安癥狀，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，根據(jù)肌力給予分級(jí)約束管理［18］，防止意外發(fā)生，如非計(jì)劃性拔管，確保護(hù)理安全。

4小結(jié)

研究證實(shí)，應(yīng)積極采取措施，讓臨床醫(yī)師、學(xué)者認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致重度創(chuàng)傷病人死亡原因并非手術(shù)失敗，而是創(chuàng)傷后凝血功能障礙、低體溫、酸中毒［19］。DCR的基本原則是對(duì)危及生命的創(chuàng)傷進(jìn)行優(yōu)先處理，最大限度地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，DCR尤其適用于重度顱腦損傷病人的救治。本研究采用德爾菲專家函詢構(gòu)建的重度顱腦創(chuàng)傷病人DCR方案，架構(gòu)合理，遵循嚴(yán)謹(jǐn)性、權(quán)威性、專業(yè)性的原則，根據(jù)病人不同創(chuàng)傷階段的病情特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，具有科學(xué)性、可靠性及適用性，能夠?yàn)榕R床護(hù)理此類病人提供參考。未來(lái)研究小組將進(jìn)一步開展臨床對(duì)照研究，驗(yàn)證該方案的可行性。

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