秦 天,吳文玉,藍(lán)婉寧,王 凱,余新波,詹少鋒

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

“經(jīng)方”現(xiàn)多指代仲景方,亦即《傷寒論》《金匱要略》所載之方[1]。傷寒學(xué)家和歷代臨床醫(yī)家對經(jīng)方的辨證理論體系和臨床價值推崇備至,認(rèn)為經(jīng)方用藥精準(zhǔn)、配伍合理、效果顯著[2]。筆者試以桂枝茯苓丸為例,從“四位一體”理論論述經(jīng)方之內(nèi)涵。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁(去皮尖,熬)各等分組成,雖僅含有5味藥材,但具有顯著的活血化瘀、緩消癥塊之功效。本文以桂枝茯苓丸治療肺結(jié)節(jié)為例,立足于“四位一體”的經(jīng)方研究思路,通過“性、位、勢、證”的四維角度認(rèn)識該方的整體架構(gòu),并基于“四位一體”理論分析桂枝茯苓丸治療肺結(jié)節(jié)的機(jī)制,并與同道進(jìn)行探討。

1 從四位一體理論認(rèn)識桂枝茯苓丸

依據(jù)四位一體的理論,經(jīng)方的形成是基于“性、位、勢、證”這四大核心元素。從《傷寒論》六經(jīng)辨證論治角度出發(fā),對《傷寒雜病論》中經(jīng)方證治進(jìn)行探討。基于方證的分類,通過對藥物的四氣五味、歸經(jīng)歸屬、升降浮沉以及藥物間的互動進(jìn)行深入分析,可以更明確地展現(xiàn)方劑的療效和適應(yīng)證,進(jìn)而更有效地服務(wù)于臨床實踐?！胺叫浴泵枋龅氖墙?jīng)方中的藥物組合所展現(xiàn)出的綜合特性,這包括了“寒、熱、溫、涼”以及“酸、苦、甘、辛、咸”等多種屬性;“方位”描述的是經(jīng)方藥物在人體中的作用位置,這涉及到臟腑、經(jīng)絡(luò)和肌肉表面等多個方面;“方勢”詳細(xì)闡述了經(jīng)方在進(jìn)入人體后的功能變化,涵蓋了開合、內(nèi)外、上下以及補瀉等多個方面;此外,還包含著陰陽平衡與偏勝、虛實寒熱、表里氣血、標(biāo)本緩急等內(nèi)容。而所謂的“方證”涵蓋了經(jīng)方的主要療效和其他相關(guān)的適應(yīng)證[3]。桂枝茯苓丸這一傳統(tǒng)方劑源于《金匱要略》,是一種中醫(yī)經(jīng)典名方,主要用于治療婦科疾病。該方具有活血化瘀、緩解癥塊的作用,在臨床上顯示出良好的療效[4]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究,桂枝茯苓丸具有多種藥理作用,包括調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善腎功能、改善腦缺血、止痛、消炎、鎮(zhèn)靜等,同時還具有抗腫瘤以及改善血液黏稠度等特點[5]。

1.1 桂枝茯苓丸之性 桂枝茯苓丸是張仲景治療婦人病的經(jīng)典名方,共由五味藥組成,方中桃仁、丹皮活血化瘀,桂枝、茯苓溫運水濕以化痰散結(jié),芍藥養(yǎng)陰和血,因此,該方具有活血化瘀和利水消腫的功效,可作為緩解瘀血和消除積塊的藥物。后世醫(yī)家將其廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科和婦科疾病的治療中。

桂枝,《本經(jīng)逢原》[6]中稱其“辛,甘,微溫,無毒”,方中桂枝溫通血脈而行瘀滯,即取其辛溫之性。茯苓,《雷公炮制藥性解》[7]中稱其“味淡微甘,性平無毒”,方中茯苓健脾滲濕,滲利瘀濁。桃仁,《神農(nóng)本草經(jīng)》[8]載“味苦,平”,桃仁味苦可降泄通里,通瘀散結(jié),活血化瘀,主治血瘀證。牡丹皮,《神農(nóng)本草經(jīng)》[8]載:“味辛,寒”,味辛則能活血祛瘀,寒則能清熱涼血,散血行瘀而退瘀熱。芍藥,《名醫(yī)別錄》[9]言其“味酸,微寒,主順通血脈”,方中可通血脈,逐血瘀。全方用桂枝、桃仁、牡丹皮活血化瘀,桂枝主要通經(jīng)散結(jié),桃仁主要破血散瘀,牡丹皮偏于涼血消瘀,茯苓益氣利水;芍藥補血緩急。各藥相互配合,共奏活血化瘀、消癥散結(jié)之功[10]。

1.2 桂枝茯苓丸之位 桂枝茯苓丸最早用以治療婦人素有癥病,其病位本在胞宮。但是隨著后世醫(yī)家的臨床實踐,在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)之上,桂枝茯苓丸在臨床內(nèi)科、外科、婦科等科室應(yīng)用廣泛,但其使用對象均確診為“癥塊”,均存在瘀血致病因素,桂枝茯苓丸在臨床的使用中已經(jīng)超出原始方劑的使用范圍,臨床通過對其化學(xué)成分及藥理作用的研究開發(fā),不斷拓展其應(yīng)用,且在各科的治療中均有較好的臨床療效[5]。如楊石磊等[11]使用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸與肝硬化具有許多重復(fù)靶點,并且可通過多條通路調(diào)節(jié)肝硬化。藍(lán)海莉等[12]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可抑制患者腸道炎癥應(yīng)激狀態(tài),改善臨床表現(xiàn),提升患者生活質(zhì)量。劉瑩等[13]發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸能夠有效地改善患者的臨床癥狀和肺功能,減少血清炎癥因子水平,并提高患者的生活質(zhì)量。因此桂枝茯苓丸的作用部位不僅僅局限于胞宮,而是可作用于全身多個部位。

1.3 桂枝茯苓丸之勢 桂枝茯苓丸之勢為緩消癥塊,瘀積有形,非旦夕可除,須用蜜為丸長期服用,并從小劑量開始,以緩攻其癥,亦示祛邪而不傷正。桂枝和茯苓相使,能夠通暢經(jīng)絡(luò),利水滲濕,化解瘀滯;桂枝和芍藥屬于相反配伍,桂枝能散瘀通經(jīng),芍藥可以益血斂陰;桃仁與牡丹皮相使,能夠增強活血祛瘀的功效;桃仁與芍藥相反配伍,桃仁能破瘀傷血,芍藥可以斂陰止血,二者補瀉相濟(jì);桂枝和桃仁,屬于相使配伍,共奏通經(jīng)破瘀之功[10]。

本方選藥較為溫和,行氣不用木香、柴胡、香附等常見的行氣力較強的藥物,而用桂枝、茯苓溫陽化氣,祛濕行水,其溫陽行氣之力遠(yuǎn)不及附子、茯苓;方中認(rèn)為癥塊由痰瘀凝結(jié)而成,故只用茯苓健脾滲濕,斷絕痰之根源,不用陳皮、法半夏、貝母、瓜蔞、海藻、昆布等化痰結(jié)之品,可知本方藥性平緩,無太過之嫌,作用柔和[14]。從方中所治之病及選藥原則來看,本方主要是緩解癥塊。由此可見,桂枝茯苓丸的特點在于緩消癥塊,藥性平緩,祛邪而不傷正[15]。

1.4 桂枝茯苓丸之證 《金匱要略》曰:“當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之”,桂枝茯苓丸證用于治療“婦人癥病”,其病理因素為血瘀,其病因多為外感淫邪、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房勞過度等,以致體內(nèi)臟腑氣血阻滯,血瘀內(nèi)結(jié),其病位在胞宮,其用方中桃仁、丹皮活血化瘀,桂枝、茯苓溫運水濕以化痰散結(jié),芍藥養(yǎng)陰和血,共奏祛瘀化痰、消癥散結(jié)之效[16]。本方原治婦人素有癥塊,致妊娠胎動不安或漏下不止之癥,其由瘀阻胞宮所致,瘀血癥塊,停留于胞宮,沖任失調(diào),胎元不固,則胎動不安,瘀阻胞宮,阻遏經(jīng)脈,以致血溢脈外,故漏下不止、血色紫黑晦暗;瘀血內(nèi)阻胞宮,血行不暢,不通則痛,故腹痛拒按,治宜活血化瘀,緩消癥塊[17]。氣機(jī)不暢是導(dǎo)致血瘀的主要原因,“血隨氣運”,血瘀之后必然影響和加劇氣機(jī)不順,即“血瘀必兼氣滯”?！敖蜓础?津液與血同源而異質(zhì),若血液運行不暢,脈絡(luò)瘀滯,就會損害臟腑的氣化功能,使水液運行失常,形成瘀血兼夾水濕之證。

2 基于四位一體理論探討桂枝茯苓丸與肺結(jié)節(jié)的聯(lián)系

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可以分為孤立性或者多發(fā)性,按大小可分為直徑5～10 mm的肺小結(jié)節(jié)和直徑<5 mm的微小結(jié)節(jié)[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“肺積”“癥瘕”的范疇,《證治準(zhǔn)繩·雜病》[19]中曰:“肺之積,名曰息賁……久則咳喘?！薄夺t(yī)林繩墨·積聚》[20]曰:“積者,痰之積也,血之積也?！薄峨s病源流犀燭》[21]中所言:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不宣通,為痰為食為血……遂結(jié)成形而有塊?！?/p>

對于其病因病機(jī),魏華民等[22]從痰瘀窠囊理論出發(fā),認(rèn)為窠囊的形成與痰挾瘀有關(guān)。周杰等[23]認(rèn)為肺氣虧虛、毒阻肺絡(luò)、痰瘀并行為本病的病機(jī)。黃文博等[24]認(rèn)為玄府郁閉致氣液失通,痰濁聚集于肺部,日久終化為瘀血,致使痰瘀互結(jié)為患,形成肺結(jié)節(jié)。周平安教授認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)雖以痰瘀互結(jié)為常見,但病機(jī)每以血瘀為先,瘀血是本病的重點[25]。而瘀的形成,則是因脾不統(tǒng)血,肝失藏血,或是氣機(jī)失調(diào)阻滯血液運行,或是臟氣虛衰無以充養(yǎng)血脈,或是寒入血脈使血液凝澀,或是熱入營血煉血而成瘀。瘀血一旦形成,必然加重氣機(jī)郁滯,影響血脈運行,阻礙新血的生成。瘀血與痰濁相互搏結(jié),互相凝滯,阻塞于肺絡(luò),導(dǎo)致肺中氣血不能相交,久病波及其余臟腑,日久終成結(jié)節(jié)[26]。姜河延等[27]從六郁理論出發(fā),提出肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)以氣郁為主導(dǎo),六郁相因為病,氣郁則血郁不行,與痰濕裹結(jié),凝滯肺絡(luò)。

由此可見,肺結(jié)節(jié)的發(fā)生離不開“瘀血”。肺結(jié)節(jié)的形成是一個較為緩慢的過程。根據(jù)劉城鑫等[28]的研究,我們可以總結(jié)出本病的病因是肺脾腎三臟氣血陰陽不足,涉及心肝,由外邪六淫或霧霾毒邪所致,病理特點是痰瘀互結(jié),無純實純虛之分,病程短癥狀輕者,屬于邪實正虛,正氣雖弱,仍可承受攻伐;病久或體質(zhì)虛弱者,屬于正虛邪實,不宜單純的攻伐。

肺結(jié)節(jié)的治療宜注重通暢氣機(jī),氣郁者疏肝理氣,火郁者清熱散結(jié),痰郁者化痰散結(jié),濕郁者健脾化濕,食郁者消食化積,血郁者活血化瘀。根據(jù)結(jié)節(jié)的不同狀況和階段,辨證論治,達(dá)到辨病與辨證的結(jié)合,積極對抗疾病。肺結(jié)節(jié)起病多緩,治療上也應(yīng)該注意緩消結(jié)節(jié),不宜過用攻伐之品而傷其正氣。因此對于肺結(jié)節(jié)的治療也需要緩消其結(jié)節(jié),而桂枝茯苓丸藥性平和,藥勢較緩,可通過活血化瘀來祛除肺結(jié)節(jié)的致病因素與病理產(chǎn)物。桂枝茯苓丸之位不只局限在原方所針對的女子胞,而是可以在全身多個部位產(chǎn)生作用,因此也可以作用于肺。桂枝茯苓丸之證為血瘀證,與肺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)相符,臨證可以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ),再結(jié)合不同患者的特點佐以加減,發(fā)揮更好的臨床療效。金殿春治療肺結(jié)節(jié)多從“祛邪”“扶正”兩個方面入手,運用桂枝茯苓丸加減來進(jìn)行治療,來達(dá)到“疏其氣血,令其條達(dá),以致平和”的目的[29]。桂枝茯苓丸不僅能用于女性的血瘀證,還可以應(yīng)用于各類結(jié)節(jié)病、男科疾病等的治療,屬于中醫(yī)學(xué)“異病同治”的范圍,同時在運用桂枝茯苓丸活血化瘀祛痰之時,還應(yīng)當(dāng)注意扶正,即顧護(hù)脾胃、調(diào)整陰陽、疏肝解郁等,做到陰陽并治,寒熱平調(diào),才能更好地抑制結(jié)節(jié)的生長。綜上可見,以“四位一體”理論分析桂枝茯苓丸與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系較為貼切。

3 小 結(jié)

本文從中醫(yī)角度探討了肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)及治療策略,并對桂枝茯苓丸在肺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用進(jìn)行了深入分析。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬于“肺積”“癥瘕”范疇,其病因病機(jī)包括痰瘀互結(jié)、脾不統(tǒng)血、肝不藏血、氣機(jī)失調(diào)、臟氣虛衰等因素。在治療肺結(jié)節(jié)時,需要考慮到患者的具體情況,采用緩消結(jié)節(jié)的方法,避免過用攻伐之品而傷其正氣。桂枝茯苓丸作為一種具有活血化瘀功效的經(jīng)典方劑,可以作為治療肺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)方劑,結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行加減用藥。

此外,本文還探討了桂枝茯苓丸在臨床應(yīng)用中的拓展,包括其在內(nèi)科、外科、婦科等科室的應(yīng)用。這種經(jīng)典方劑不僅在原方所針對的女子胞部位產(chǎn)生作用,還可以作用于全身多個部位,包括肺部。因此,對于肺結(jié)節(jié)的治療,以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方是一種可行的方法。本文從中醫(yī)角度對肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)及治療策略進(jìn)行了深入探討,并分析了桂枝茯苓丸在肺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用,通過“四位一體”理論分析該方劑與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系,有助于更好地理解和應(yīng)用該方劑。