陳香穎,寧永波,王雅興,陳嘉齊,吳存恩,王瑞平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

肺癌是我國發(fā)病率增長最快、病死率最高的惡性腫瘤之一,現(xiàn)已居我國癌癥死亡原因首位[1]。中醫(yī)藥在治療肺癌中所發(fā)揮出的減毒增效、增強免疫力、緩解不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后及延長生存期等方面的優(yōu)勢日益突出[2-3]。導(dǎo)師王瑞平教授師承于首批國醫(yī)大師徐景藩教授、全國首批中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士章永紅教授,先后獲江蘇省名中醫(yī)、首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才及江蘇省領(lǐng)軍人才等榮譽,年診逾萬,對中醫(yī)藥治療肺癌具有獨到見解。筆者有幸隨診,左右采獲,現(xiàn)將其運用“培土生金法”治療肺癌臨證經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 肺癌病因病機

肺癌屬中醫(yī)學(xué)“肺積”“息賁”“肺花瘡”范疇[4]。《素問·玉機真臟論》曰:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便,內(nèi)痛引肩項,身熱,脫肉破腘,真臟見,十日之內(nèi)死?！彪m無“肺癌”確切病名記載,但此描述與肺癌晚期咳嗽、喘息、癌性發(fā)熱諸癥及惡液質(zhì)狀態(tài)十分相似。王瑞平教授認(rèn)為本病病位雖在肺,但其發(fā)病涉及多臟,總以肺脾腎三臟虛損為本,痰、瘀、癌毒內(nèi)盛為標(biāo)。稟賦不足、外感六淫邪毒或內(nèi)傷飲食情志等使肺失宣降,氣機不利,水停生痰濁,血壅滯成瘀,毒邪結(jié)聚成肺積。“邪之所湊,其氣必虛”,該病因虛而得,癌毒致實,全身屬虛,局部屬實,虛實夾雜,應(yīng)屬“本虛標(biāo)實”之證,故“扶正抗癌”是肺癌的基本治則?；谂K腑的生理病理特征,王教授認(rèn)為脾肺兩虛貫穿肺癌發(fā)病的始終,脾屬土,肺屬金,五行相生則土生金,脾為肺之母,脾健則母能生子肺氣自足,脾虛則母病及子肺氣虧損,治療上尤重“培土生金”之法以扶正祛邪。

2 “培土生金法”治療肺癌的理論探析

“培土生金”源于中醫(yī)五行相生理論,又稱“健脾益肺”“脾肺同治”之法。肺為金,脾為土,《素問·陰陽應(yīng)象大論》中言:“脾生肉,肉生肺?！逼⒎卧谏聿±砩详P(guān)系密切,土能生金,脾土為肺金之母,肺金為脾土之子,兩者相輔相成,母病及子或子病及母均可導(dǎo)致肺脾同病[5]。脾與肺、胃與肺、脾肺與大腸之間存在密切的經(jīng)絡(luò)或主司聯(lián)系,得以詮釋肺癌的發(fā)病機制。

2.1 脾與肺 基于中醫(yī)藏象學(xué)說,脾肺兩者在生理與病理上相互影響。在生理上,首先“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”,肺主氣司呼吸攝納自然界清氣,脾主運化而化生水谷精氣,二氣相合為后天之本宗氣[6]。肺所擁有的宣發(fā)肅降功能協(xié)助脾所化生的水谷精微“灌溉四傍”榮養(yǎng)機體是肺助脾運的體現(xiàn);肺正常生理功能發(fā)揮所需的津氣又依靠脾運化的水谷精微充養(yǎng),故脾能助肺益氣。因此肺氣的充盈往往取決于脾氣的強盛。其次,脾肺兩臟互相配合,參與機體水液代謝過程?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！逼⒛転槲感衅浣蛞合蛏限D(zhuǎn)輸至肺,肺通過宣發(fā)作用將津液輸布至人體上部和皮毛,在肺肅降作用下津液輸布至人體下部、腎和膀胱[7]。脾運化水濕與肺主宣降具有協(xié)同作用。

在病理上,若因素體稟賦不足,或因勞倦過度、飲食不節(jié)及情志所傷,使后天之本脾土受損,運化失常,以致氣血生化乏源,不能充養(yǎng)肺臟,肺氣不足,難以抵擋外邪,邪毒乘虛傷肺,日久成積;“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,脾虛失運,水停為濕,濕聚成飲,飲凝生痰,肺的宣發(fā)肅降功能受阻,不能通調(diào)水道,使痰濁更甚,耗傷正氣,日久變生瘀毒,釀毒蘊癌;以上均屬母病及子,即土不生金。而肺臟清虛嬌嫩,外合皮毛,與大氣相通,六淫邪毒從皮毛口鼻入侵人體,易先犯肺,肺失宣降,日久肺氣虛損,子盜母氣,累及脾臟。肺虛清肅無能,脾虛運濕無力,痰濁內(nèi)生,氣結(jié)血瘀,阻滯經(jīng)脈,搏結(jié)于肺,變生肺積。

2.2 胃與肺 《靈樞·經(jīng)脈》記載:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！蔽概c肺經(jīng)脈相通,一方面肺經(jīng)起于中焦,為中焦脾胃所生;另一方面,肺經(jīng)經(jīng)氣正常循行有賴于脾胃經(jīng)絡(luò)之氣的推動[8]。胃為五臟六腑之海,胃壯則其清氣能上注于肺,胃土亦為肺金之母,胃受納腐熟功能正常,精微充養(yǎng)肺金,肺壯則能御外邪,反之,正氣內(nèi)虛,癌毒侵襲變生壞病[9]。再者,胃主通降,與脾共同組成氣機升降之樞紐,若胃失和降,不能與肺發(fā)揮調(diào)達氣機的協(xié)同作用,或肺失肅降影響胃氣之通降,均可導(dǎo)致機體氣機逆亂,血停為瘀,津聚為痰,日久促進癌毒產(chǎn)生。肺最易受燥邪所傷,肺胃均“喜潤惡燥”,胃津可滋養(yǎng)肺津,為肺津之源[10];癌毒形成后與痰瘀膠著,郁久生熱,耗傷氣陰,故養(yǎng)陰益胃以滋肺陰,亦為“培土生金法”之范疇。

2.3 脾肺與大腸 肺合大腸,肺與大腸在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬,互為表里,二者同屬金?！吨T病源候論》從脾與腸的角度論述土與金的關(guān)系:“水氣入胃,腸虛則泄。大腸金也,脾土也,金土母子也……脾弱腸虛,金土氣衰,母子俱病,不復(fù)相扶?！比羝⑼两∵\,可以生金,則肺氣充足,與肺互為表里、與脾互為母子的大腸金氣充,傳導(dǎo)功能正常,故培土同時可調(diào)節(jié)肺、脾、腸三者的功能?，F(xiàn)代理論及研究認(rèn)為大腸中聚集了大量的菌群,大腸發(fā)揮主津、傳導(dǎo)糟粕的生理功能與腸道菌群的功能具有一致性[11-12]?；凇胺文c軸”理論,腸道微生態(tài)若被破壞,病原體通過血液循環(huán)、淋巴等途徑遷移至肺,進而導(dǎo)致肺部腫瘤的產(chǎn)生[13]。由此可見,健脾實腸以益肺是“培土生金法”治療肺癌的延伸。

3 “培土生金法”在肺癌治療中的臨證應(yīng)用

“培土生金法”臨床寓意廣泛,既包括狹義的“補脾益肺法”,也包含通過調(diào)理脾胃改善肺腸功能的延伸治法。王瑞平教授繼承孟河醫(yī)派學(xué)術(shù)思想,結(jié)合長期臨床實踐,認(rèn)為補脾之法并不局限于補益脾氣,健運脾陽、滋養(yǎng)脾陰、理氣健脾、健脾固澀等治法均在“培土”范圍內(nèi),其認(rèn)為“培土生金法”的實質(zhì)內(nèi)涵是通過調(diào)理脾胃,顧護氣血生化之源,恢復(fù)臟腑生理機能,最終達到脾肺腸同治的目的。王教授臨證治療肺癌善靈活運用甘溫、甘涼、甘平三法。

3.1 甘溫健脾,扶陽抑陰 王教授認(rèn)為陽虛化氣不足,不能制陰,陰精收斂、凝聚過盛,形成痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物,日久而成肺積。肺癌為病,肺氣本虛,再因平素貪涼飲冷或手術(shù)、放化療等損傷脾陽,或因脾虛日久陽氣不足,陰寒偏盛,久病及腎。王瑞平教授臨床以甘溫培土之法治療肺癌,尤其是針對肺癌肺脾腎虛寒的患者常用黃芪、炒白術(shù)、懷山藥等甘溫之品健運中陽。黃芪味甘,性溫,歸脾肺二經(jīng),長于補氣升陽,配合脾家要藥之炒白術(shù),共奏溫陽健脾、益氣補虛之功。三藥同用,甘溫培土,脾腎之陽得升,脾肺之氣得補,陽能化氣,發(fā)揮溫煦、推動的作用以制約結(jié)聚太過之陰邪,使痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物得化,最終實現(xiàn)“養(yǎng)正積自除”。

3.2 甘涼滋土,補陰制陽 王教授在肺癌患者的診療過程中喜用太子參、茯苓、干石斛、玉竹、百合、南北沙參、天冬、麥冬等甘涼養(yǎng)陰之品,其認(rèn)為肺腫瘤雖瘤體深伏于里,屬有形之邪,但肺癌癌毒兇頑易流竄、善行數(shù)變、瘤體生長迅速的特性可見其致病屬陽的一面。化療藥物多屬熱毒之品,放療射線為“大熱峻劑”[14],肺為嬌臟,不耐寒熱,易為熱邪、燥邪中傷,日久耗氣傷陰。肺癌久病及胃,子病及母,或胃陰先傷,不能上滋肺陰,終致肺胃陰傷。肺病不當(dāng)只治肺,生化之源不息,水谷精氣游溢,脾胃土旺則肺金寧。太子參藥性平和,為補氣藥中清補之品,善益氣健脾,生津潤肺,臨床王教授常將其與酒黃精為伍,酒黃精滋而不膩,能養(yǎng)陰潤肺,補脾益氣;太子參又可制約黃精的滋膩之性,使補而不滯?！端幮郧杏谩氛J(rèn)為太子參乃小者人參,氣質(zhì)稍嫩,但其用不下大參。與甘溫之黃芪等藥同用,又蘊含“陽生陰長”之意[15]。王教授在臨證應(yīng)用中常根據(jù)肺癌患者陰傷程度選擇不同的滋陰之品。輕者多用甘淡之茯苓,因其色白屬金,能培肺部,肺金得補,則自能生水;與能燥土清金,補己土之精,化戊土之氣,潤辛金之燥渴的薏苡仁同用,肺胃脾同治之功更著。外加玉竹、干石斛使胃陰得復(fù),以滋肺金。若心煩失眠者,常予甘、微寒之百合清心肺之虛火,寧心潤肺。重者常以天冬、麥冬、南沙參、北沙參并用,加用生地黃或玄參,補陰以制陽。甘涼培土,以靜制動,顧護正氣,抑制癌毒流竄攻伐,以期達到陰平陽秘。

3.3 甘平扶土,母子俱健 王瑞平教授認(rèn)為肺癌患者脾胃虛損、氣血生化乏源與瘤體大量消耗精氣使正氣衰憊是邪氣上踞的條件。故王教授把健脾扶正作為治療癌腫的宗旨,臨床善于靈活運用甘平培土生金之法治療肺癌。

3.3.1 益氣健脾,肺脾同治:肺癌之肺脾氣虛者,因脾胃虛弱,健運失司,痰濁滋生,母病及子;或肺氣虛損,子病及母,癥見咳嗽無力、神疲乏力、自汗畏風(fēng)、食少納呆、形體消瘦、大便稀溏、舌淡苔薄白、脈細或無力等,治以健脾益氣,補虛培本。王教授常以四君子湯或參苓白術(shù)散化裁,具體用藥有太子參、懷山藥、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣。氣虛甚者,合用甘平之黨參、甘溫之黃芪,加強健脾益氣、培土生金之效。正如《石室秘錄》所言:“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,益氣健脾類藥物單藥、復(fù)方均有提高機體免疫力、抑制腫瘤細胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、延長患者生存期的優(yōu)勢[16-17]。

3.3.2 理氣健脾,斡旋氣機:脾胃乃氣機升降之樞紐,脾宜升則健,胃宜降則和。腫瘤瘤體為有形之積塊,在體內(nèi)本易造成局部氣機的壅滯,若脾胃升降失常,加之補益藥的滋膩之性,氣機有壅滯更甚之嫌。王教授遵循“脾健不在補貴在運”的古訓(xùn),常以陳皮、佛手、綠萼梅、木香、郁金等平和之品調(diào)暢氣機。陳皮可調(diào)肺脾之氣并兼燥濕化痰之功?！侗窘?jīng)逢原》言:“佛手專破滯氣,可暢達脾胃肝肺之氣機。”腫瘤患者常易情志抑郁,肝氣郁結(jié),失于疏泄,不能協(xié)同脾胃氣機的升降,因此王教授強調(diào)理氣健脾不忘疏肝柔肝。常以綠萼梅配郁金,前者理氣力強,后者又可破血,氣血同治,疏肝散結(jié)[18];木香行氣力強,可除肺中氣滯,又可調(diào)和胃氣。理氣之品于補氣藥中,可使補而不滯,氣機得轉(zhuǎn),正氣可生。

3.3.3 醒脾開胃,生化有源:張景岳言:“諸藥入口,必先入胃而后行及諸經(jīng)”,王教授在臨床中尤其注重顧護脾胃,強調(diào)飲食不能入,正氣難復(fù),癌腫難消。故王教授在健脾益氣的同時,常佐以炒雞內(nèi)金、焦山楂、焦六神曲、炒稻芽、炒谷芽等醒脾開胃、消食化積之品。飲食得復(fù),中土能旺,氣血生化有源,正氣不虛,邪不能擾;飲食入胃,胃能游溢精氣上歸于肺,肺金充則能抗邪。尤其是肺癌晚期患者出現(xiàn)食納減少、乏力消瘦等癥狀更應(yīng)醒脾開胃使生化有源,方有可能提高生活質(zhì)量、延長生存期。

3.3.4 健脾固澀,實腸益肺:“肺與大腸相表里”即肺與大腸在經(jīng)脈的絡(luò)屬、生理和病理上相互作用。中醫(yī)醫(yī)家基于此理論在臨床中靈活運用肺病治腸、腸病治肺、肺腸同治的治法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也從信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、微生物菌群變化、黏膜免疫機制、胚胎發(fā)育、呼吸代謝途徑等多方面證實了肺與大腸之間的密切關(guān)系[19-20]。王教授強調(diào)在臨床遇到便溏或腹瀉癥狀明顯的肺癌患者時,首當(dāng)健脾固澀,常用對藥芡實、訶子肉臟腑同治以健脾化濕、澀腸止瀉;芡實[21]、訶子[22]均具有抗腫瘤的現(xiàn)代藥理學(xué)作用膜。臨證還可選用性甘平斂澀、補土治泄良善之品的炒白扁豆;對于泄瀉無度者予益智仁暖腎溫脾止瀉及專入大腸經(jīng)、強于收澀之石榴皮加強澀腸止瀉;同時將炒白術(shù)、懷山藥加量配伍。王教授認(rèn)為胃腸嬌弱貴在保養(yǎng),常常囑便溏腹瀉的患者忌食生冷瓜果及雜糧,保持心情愉悅,幫助腸道功能恢復(fù)。

4 解毒抗癌,攻伐有道

癌毒病機理論認(rèn)為癌毒是肺癌發(fā)生發(fā)展的特異性致病因素,抗癌祛毒是其治療大法[23]。王教授亦認(rèn)為肺癌疑難,臨證復(fù)雜多變,癌毒易與痰瘀互結(jié),頑固膠著非抗癌之品難消,故治療周期較長。肺癌患者正氣本虛,不耐攻伐,因此需在健脾扶正的同時,酌情加用解毒抗癌之品?，F(xiàn)代藥理研究表明,清熱解毒類中藥具有抗腫瘤、提高免疫力的作用[24]。王教授臨證常選用藥性相對平和的清熱解毒藥,如苦平之仙鶴草、辛苦之半枝蓮、甘寒之白花蛇舌草、味苦微寒之白英及甘平之土茯苓;其認(rèn)為癌毒之中尤以瘀毒為核心病機,瘀祛新生,氣機流轉(zhuǎn),有益于疾病康復(fù)。同時,王教授善用活血祛瘀類抗癌藥,如丹參、三七、郁金、赤芍、醋莪術(shù)、醋三棱?！鞍俨〗杂商底魉睢?王教授認(rèn)為痰毒流竄與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān),常針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者遣用軟堅散結(jié)消痰之品如山慈菇、貓爪草、夏枯草、瓜蔞仁等[25]。如有咳嗽咯痰者酌加金蕎麥、魚腥草;若咳痰帶血者予白及、白茅根、茜草炭止血不留瘀;肝損者加垂盆草、五味子;肺癌晚期出現(xiàn)惡性胸水者常遣用豬苓、茯苓、路路通、楮實子利水消腫。王教授認(rèn)為,抗癌解毒中藥不宜重用,藥量過大有苦寒?dāng)∥?、溫燥傷胃、攻伐太過之弊,臨證應(yīng)用主張審時度勢,期證相合,靈活用藥,亦須時常替換,根據(jù)病情動態(tài)調(diào)整,防止耐藥。

5 典型病案

患者,男,71歲,2022年8月11日初診。曾于2022年7月4日行全麻胸腔鏡下右上肺葉尖段切除術(shù),術(shù)后病理:結(jié)合免疫組化標(biāo)記,符合腺鱗癌中-低分化,未累及胸膜;淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后未行放化療等治療。刻下:疲乏無力,食欲欠佳,寐后易醒,小便正常,大便稀溏。舌淡紅,苔薄白微膩,脈細濡。治以健脾益肺,扶正抗癌。處方:黃芪、炒白術(shù)、山藥、太子參、酒黃精、茯苓、雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、炒稻芽、炒麥芽、仙鶴草、貓爪草各15 g,陳皮、酒女貞子、蜜遠志各10 g,炒薏苡仁30 g,綠萼梅6 g。14劑,水煎服,早晚餐后分服,1劑/d。

2022年9月6日二診?；颊叻α{差較前明顯改善,訴近期情志不暢,食后胃脘痞滿,夜寐仍欠安,小便如常,大便溏結(jié)不調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈細弦。處方為原方去仙鶴草,加半枝蓮、百合各15 g,郁金10 g。14劑,水煎服,早晚餐后分服,1劑/d。

2022年9月22日三診?；颊?022年9月20日查肝功能:ASL 37 U/L,ALT 59 U/L,γ-GT 52 U/L,總膽汁酸 14.8 μmol/L,GLDH 9 U/L?？滔?患者偶有干咳、口干,食納疲乏改善,脘痞較前緩解,夜寐漸安,大便偏軟。舌淡紅,苔薄白,脈細弦。處以原方去半枝蓮,加垂盆草15 g,醋五味子、玉竹各10 g。14劑,水煎服,早晚餐后分服,1劑/d。此后患者定期復(fù)診,處方隨癥加減,隨訪至今。

按:王教授四診合參,認(rèn)為其發(fā)病之本在脾土,患者年過七旬,先天之本虧虛,加之長期大便稀溏,脾氣本弱,后天之本不足,正氣匱乏,邪氣上踞,母病子不安,發(fā)為肺癌,后為手術(shù)所傷,正氣損傷愈甚。王老師抓住肺癌發(fā)病之根本,將“培土生金法”貫穿肺癌治療的始終。首診以黃芪、白術(shù)為君健運脾氣脾陽,鼓動中焦,扶助正氣;臣以山藥、茯苓、炒薏苡仁益氣健脾,太子參、酒黃精平補脾肺之氣陰,使氣血生化之源不斷;陳皮、綠萼梅疏肝理氣,佐以雞內(nèi)金、焦六神曲、焦山楂、炒稻芽、炒麥芽健脾開胃,消食助運;兼以仙鶴草、貓爪草抗癌解毒;根據(jù)臨床表現(xiàn)加以酒女貞子滋補肝腎、蜜遠志安神益智對癥緩解癥狀?；颊叨\為情志所傷,加之長期焦慮抑郁脾氣虧虛,土虛木乘,故加善疏肝行氣解郁、活血祛瘀的郁金以疏肝木;予甘、微寒之百合清心肺之虛火,寧心潤肺,增強原方安眠作用。王教授強調(diào)解毒抗癌類中藥應(yīng)靈活調(diào)換,以防患者耐受而療效不顯,故二診將仙鶴草易為善抗癌之半枝蓮。王教授臨床注重“肺為嬌臟,易為燥邪所傷”的生理特性,三診時正值初秋,秋燥襲肺金,故患者出現(xiàn)干咳、口干的癥狀,臨證予原方加藥性甘潤,能養(yǎng)肺陰、清肺熱的玉竹,與方中補氣養(yǎng)陰、健脾潤肺之酒黃精共奏補益脾氣脾陰、培土生金之效;患者三診復(fù)查示肝功能損傷,王教授結(jié)合長期臨床實踐認(rèn)為肝陰易傷、濕熱內(nèi)蘊可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高,故針對有肝損傷者尤應(yīng)用藥輕靈,不可過度攻伐,謹(jǐn)慎使用白花蛇舌草等效專力強的抗癌中藥。故三診王教授在原方上去效專力強之半枝蓮,增加常用的酸斂甘緩保肝藥對——垂盆草、醋五味子,垂盆草甘淡,有清熱利濕、解毒活血之效;五味子酸甘主養(yǎng)五臟,能治金水枯竭?；颊呙堪朐聫?fù)診,堅持用藥1年,病情穩(wěn)定。由此可見,王教授臨證治療肺癌治病求本,以“養(yǎng)正積自除”為治療理念,以“培土生金”為治療大法,在具體治療過程中四診合參,辨病、辨證、辨期相結(jié)合,因時因地因人制宜,遣方靈活,隨證加減,為求長效,主張患者長期服藥,緩緩治之,用藥平和,盡量減輕肝腎負擔(dān)。

6 小 結(jié)

王瑞平教授長期從事惡性腫瘤相關(guān)疾病的臨床與科研工作,立足于中醫(yī)“培土生金法”理論,探討出“扶正抗癌,養(yǎng)正除積”的治療理念,通過中醫(yī)四診,將辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤分期巧妙結(jié)合,審時度勢,攻守有方,沿襲孟河醫(yī)派“和緩學(xué)說”,認(rèn)為疑難致命的肺癌遣藥不宜追求稀奇峻猛,堅持藥證相合,重在平和輕靈,緩緩圖之。王教授臨證治療肺癌雖基于“培土生金法”,但不拘泥于單純的健運中州,將廣義的“培土生金法”貫穿于肺部癌腫治療的全過程,緊扣“正氣虛損,感受癌毒”的病因病機,脾胃、肺腸同治,甘溫、甘涼、甘平合用,衷中參西,臨床療效顯著,其獨到全面的診療思想及對“培土生金法”的臨床發(fā)揮值得借鑒與學(xué)習(xí)。