張 夢(mèng),譚 甜,吳 遠(yuǎn),石學(xué)慧,吳清明,劉 戀

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二中醫(yī)臨床學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410005;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)及工作壓力的不斷增加,失眠的患病率亦逐年增長(zhǎng)。一項(xiàng)關(guān)于國(guó)際流行病學(xué)的調(diào)查顯示,超24%的受訪者表示有睡眠不佳情況,我國(guó)近45.2%的受訪者出現(xiàn)失眠[1]。失眠不僅嚴(yán)重?cái)_亂人們?nèi)粘Ｉ畹幕竟?jié)律,病久對(duì)患者的情緒、免疫等方面都會(huì)產(chǎn)生十分嚴(yán)重的影響[2]。隨著失眠病程的延長(zhǎng),患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,甚則出現(xiàn)意識(shí)和認(rèn)知損害等[3-5]。目前失眠診療可分為西藥療法、中藥療法、行為療法等[6]。在臨床應(yīng)用中,中醫(yī)治療失眠不良作用小、預(yù)后長(zhǎng)期效果持久,具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。中醫(yī)學(xué)中將失眠稱(chēng)之為“不寐”“不眠”等,中醫(yī)認(rèn)為“不寐”為陽(yáng)不入陰、神失安和所致[8]。吳清明教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)膽腑在不寐的發(fā)病中不可忽視。膽失其和,尤其是膽氣失于升發(fā)后導(dǎo)致的陽(yáng)氣虛衰、氣機(jī)逆亂等是不寐發(fā)病的關(guān)鍵因素。

吳清明教授系湖南省名中醫(yī),全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,從事臨床、教學(xué)、科研工作近四十年,臨床上善于運(yùn)用中醫(yī)藥和針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病,其臨證實(shí)踐豐富,針?biāo)幗Y(jié)合,法古創(chuàng)新。筆者有幸侍診,現(xiàn)將吳清明教授對(duì)“膽氣春生”理論的理解及應(yīng)用該理論治療“不寐”的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “膽氣春生”理論內(nèi)涵

1.1 膽氣應(yīng)春而生 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰:“逆春氣,則少陽(yáng)不升,肝氣內(nèi)變”;《素問(wèn)·熱論》又曰:“少陽(yáng)主膽”等,故甲乙木的春與厥陰肝、少陽(yáng)膽有關(guān)。膽與肝同為春氣之意。膽應(yīng)天干為甲,甲為天干之首[9]。膽屬甲木為陽(yáng),陽(yáng)氣動(dòng)而萬(wàn)物萌[10]。

吳清明認(rèn)為,人體全身之氣血循流出入皆有其定時(shí),子時(shí)經(jīng)氣至膽經(jīng)之處,膽氣萌動(dòng),催發(fā)陽(yáng)氣,陽(yáng)氣逐時(shí)輸布到各正當(dāng)時(shí)的臟腑經(jīng)脈之中,因此各臟腑能夠維持不斷的正常運(yùn)行有賴(lài)于膽氣生發(fā)萌動(dòng)。結(jié)合《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》一文中“凡十一臟皆取決于膽”的有關(guān)論述可推斷,春季時(shí)機(jī)體膽腑經(jīng)氣的正常升發(fā),是保證人體陽(yáng)氣升發(fā)、氣血調(diào)達(dá)和肝膽氣機(jī)升降等生理作用的首要前提。因此,膽腑經(jīng)氣的升發(fā)程度決定著支配機(jī)體氣血運(yùn)行的氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)能否順利有序進(jìn)行[11]。

1.2 少陽(yáng)為樞 樞為“樞紐”之意,強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)有溝通太陽(yáng)和陽(yáng)明的作用。以經(jīng)絡(luò)或臟腑而言,少陽(yáng)為膽腑和三焦或足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)。氣血津液通過(guò)三焦布散到全身,膽可協(xié)助脾胃運(yùn)化水谷,由上,膽與三焦可謂是全身氣血運(yùn)行調(diào)達(dá)的關(guān)鍵。少陽(yáng)之氣可維持膽與三焦的正常生理功能。吳清明指出,陽(yáng)氣通過(guò)膽腑始發(fā),催動(dòng)全身。若少陽(yáng)虛衰,陽(yáng)氣不足,全身氣血不得鼓舞,機(jī)體則會(huì)顯示出向內(nèi)的抑制狀態(tài)。加之氣為血之帥,氣能生血,氣不足則血不充,氣血充養(yǎng)是臟腑正常運(yùn)行的基礎(chǔ),因此不寐的心膽氣虛、心血不足等證型皆因氣血不足、臟腑失養(yǎng)所致。

2 “膽氣春生”的生理作用

2.1 陽(yáng)氣育化、升發(fā)之源 自天地初生言,大自然中無(wú)時(shí)無(wú)刻不進(jìn)行著循環(huán)變化與運(yùn)動(dòng),樸素的古代唯物觀認(rèn)為,“積陽(yáng)為天,積陰為地”,天地二氣相互交感而化生萬(wàn)物。由于人同屬自然界的一部分,理論上與自然界中所存在的其他物體于物質(zhì)上是有其相通之處的,因此,當(dāng)自然界發(fā)生物理變化如晝夜節(jié)律、季節(jié)更替的同時(shí)也影響著人體本身,近代生物學(xué)把這種人體為了生存,在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中本能產(chǎn)生的隨客觀環(huán)境條件變化而相應(yīng)變化的特殊能力稱(chēng)作“物競(jìng)天擇,適者生存,優(yōu)勝劣汰”,即古代哲學(xué)所謂的“天人相應(yīng)”。除去物質(zhì)上的含義外,“氣”還是人體進(jìn)行生命活動(dòng)的根本和動(dòng)力?！峨y經(jīng)·八難》云:“氣者,人之根本也。”中醫(yī)學(xué)主要以古代哲學(xué)“氣分陰陽(yáng)”的理論去闡釋人體復(fù)雜的內(nèi)在生命過(guò)程,人體內(nèi)所存之氣,按其特質(zhì)大致可分為陰氣與陽(yáng)氣?！峨y經(jīng)·二十二難》曰:“氣主煦之”。人體新陳代謝的生命活動(dòng)之中,陰陽(yáng)二氣作用協(xié)調(diào),各種機(jī)能才得以正常發(fā)揮。按其屬性劃分,膽氣屬于陽(yáng)氣。膽氣春生理論認(rèn)為,膽氣為陽(yáng)氣升發(fā)之源?；诖?吳教授在臨證時(shí),從陽(yáng)氣的角度分析人體的陰陽(yáng)結(jié)構(gòu),并將之與膽氣的升發(fā)及時(shí)節(jié)相聯(lián)系。23時(shí)至第二日凌晨1時(shí)稱(chēng)為子時(shí),子時(shí)正屬陰陽(yáng)交接之際,陽(yáng)氣始萌,此時(shí)間段謂之“子時(shí)一陽(yáng)生”。一年四季之中,農(nóng)歷十一月冬至所在月通常也稱(chēng)子月,所謂“冬至一陽(yáng)生”,此時(shí)自然界的陰寒之氣已到達(dá)頂峰,重陰必陽(yáng),這時(shí)陽(yáng)氣發(fā)生,春氣復(fù)來(lái)。在天人相應(yīng)的背景下,人體為了適應(yīng)外界這種環(huán)境,形成了全身氣機(jī)向外和向上運(yùn)動(dòng)的陽(yáng)屬性狀態(tài),與膽在大自然背景下的經(jīng)氣運(yùn)行變化規(guī)律相呼應(yīng)[12]。

2.2 調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī) 膽氣生發(fā)對(duì)脾胃肝膽生理作用有特殊重要性。膽氣主升,賦東方木之德,風(fēng)木則喜升發(fā)條達(dá)暢通,調(diào)節(jié)全身臟腑氣機(jī),可以治療由氣機(jī)不暢而引起的一系列疾病。《靈樞·根結(jié)》又曰:“太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞?！薄皹小?《說(shuō)文解字》曰:“樞,戶(hù)樞也”,充分說(shuō)明了少陽(yáng)具有促進(jìn)并調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明表里陽(yáng)氣正常出入的作用[13]?！秱摗分嘘P(guān)于太陽(yáng)病的描述為“太陽(yáng)病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”而當(dāng)太陽(yáng)病誤治或傳變?yōu)樯訇?yáng)病則從表證變?yōu)榘氡戆肜镏訇?yáng)。不僅有往來(lái)寒熱,脾胃癥狀如嘔吐、脹滿(mǎn)、默默不欲飲食等也開(kāi)始出現(xiàn),此為太陽(yáng)有所遏少陽(yáng)樞機(jī)造成。故膽氣條暢,則全身氣機(jī)通達(dá)調(diào)暢。膽經(jīng)流注時(shí)間為23時(shí)至1時(shí),此時(shí)衛(wèi)氣入陰?！鹅`素節(jié)注類(lèi)編》有曰:“衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)……而陽(yáng)獨(dú)盛于外……陰虛陽(yáng)盛,故目不瞑也?！比朊乱宰訒r(shí)之前為佳[14]。各代醫(yī)家從不同角度對(duì)失眠病因病機(jī)進(jìn)行探究,為后世醫(yī)家提供了重要的參考。然未有對(duì)運(yùn)用“膽氣春生”理論治療失眠進(jìn)行相關(guān)論述者。吳清明教授創(chuàng)新地指出,“見(jiàn)脾胃肝之病,則知膽之不利?！蹦憵獠焕麆t氣機(jī)不暢,氣機(jī)不暢而臟郁神擾,發(fā)為不寐。

2.3 情志間接調(diào)控之主 對(duì)于“膽氣春生”與“情志”之間的密切關(guān)系,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“膽者,中正之官,決斷出焉”,闡明了膽腑具有一定范圍內(nèi)的認(rèn)知功能,機(jī)體在對(duì)事物做出判斷和決定始終離不開(kāi)膽腑的協(xié)助作用[15]?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》云:“凡十一臟皆取決于膽”,表明“膽主決斷”[16];故膽腑是全身臟腑氣機(jī)通暢和情志舒暢的核心樞紐[17]。

3 “膽失春生”與不寐的病理關(guān)系

3.1 膽氣影響陰陽(yáng)交接 膽的升發(fā)、條達(dá)之性不僅使得臟腑氣機(jī)條暢,且能樞轉(zhuǎn)一身之氣機(jī),是陽(yáng)氣正常升降出入的功能基礎(chǔ)[18]。由于睡眠-覺(jué)醒是陽(yáng)氣入里-出表的自然過(guò)程,那么陽(yáng)氣升降出入之通暢就顯得十分重要,膽氣升發(fā)不足,陽(yáng)氣無(wú)法入里則導(dǎo)致不寐。吳鞠通云:“蓋膽為少陽(yáng),主升陽(yáng)氣之先?！薄峨y經(jīng)》提出了子午流注學(xué)說(shuō),子時(shí)一陽(yáng)生,此時(shí)為極陰之時(shí),對(duì)應(yīng)人體作息情況,應(yīng)為寐。吳教授表示,子時(shí)之入睡,提供了體內(nèi)“陰隴”的物理?xiàng)l件,為一陽(yáng)之膽氣生發(fā)的前期基礎(chǔ)。膽不能升發(fā)陽(yáng)氣是不寐發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2 膽氣通暢為“神”之安定前提 “神”為中醫(yī)基礎(chǔ)理論中十分核心的概念?！秲?nèi)經(jīng)》中神與形常常相對(duì)而舉,用以說(shuō)明物質(zhì)的肉體與不可見(jiàn)的精神的區(qū)別,但形與神又互相依存,“神”無(wú)法脫離形而單獨(dú)存在,形需要清明的“神”來(lái)充養(yǎng),正如《素問(wèn)·上古天真論》言:“形與神俱,而盡終其天年……精神不散,亦可以百數(shù)”。故要使神維持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài),氣血充足,運(yùn)行通暢的形是必備條件。陽(yáng)氣對(duì)“神”的充養(yǎng)起重要作用,陽(yáng)氣既可激發(fā)全身臟腑的生理功能,抵御外邪,使人體陰陽(yáng)調(diào)和,為“神”的充養(yǎng)提供條件,也可直接供養(yǎng)“神”,使“神”維持穩(wěn)定[19-20]。吳清明教授繼承前人經(jīng)驗(yàn),將“神”作為睡眠的根基,但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)膽氣的重要性,他指出膽氣順時(shí)所生為全身陽(yáng)氣升發(fā)過(guò)程中極重要的一環(huán),而陽(yáng)氣又可維持機(jī)體正常生理功能,為形的充養(yǎng)提供基礎(chǔ),進(jìn)而成為“神”安定的前提[21]。故膽氣與“神”的安定密不可分。

“神”在精神層面講,為調(diào)控睡眠的根基,睡眠的本質(zhì)是一種由精神參與調(diào)控的生理活動(dòng)。“神”是睡眠的主導(dǎo),張景岳時(shí)期明確提出了“神”主睡眠的理論?？偟膩?lái)說(shuō),膽氣可對(duì)睡眠情況造成影響,膽氣升發(fā)正常,陽(yáng)氣得充,溫養(yǎng)機(jī)體,“神”安則寐。若人體陽(yáng)氣衰減,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),“神”失所養(yǎng),此為不寐發(fā)病的根本。

3.3 不寐與情志內(nèi)傷相互作用 情志活動(dòng)可以直接導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)的紊亂,情志的過(guò)度變化,造成氣機(jī)的紊亂,氣機(jī)不暢化火,則會(huì)出現(xiàn)煩躁的癥狀[22]。煩躁使氣機(jī)逆亂,陽(yáng)氣浮越,同時(shí)還會(huì)傷神,使人難眠易醒,表現(xiàn)為不得眠。情志與失眠有著密切的關(guān)系,情志問(wèn)題可以導(dǎo)致失眠,失眠也會(huì)加重不良情緒[23]?！额?lèi)經(jīng)》云:“思之無(wú)已,則系念不解,神留不散,故氣結(jié)也”,以“異常的情志活動(dòng)”為基點(diǎn),反推出了不寐的發(fā)病與情志刺激相關(guān)。吳清明教授結(jié)合診療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在臨床中常見(jiàn)因情志刺激導(dǎo)致失眠的患者,長(zhǎng)期失眠的患者多有思慮過(guò)度、心情苦悶等情志問(wèn)題。

對(duì)于不寐的治療,吳清明教授指出,不寐雖病因復(fù)雜,但終歸不離“氣機(jī)不利”四字,氣行的異?？赏ㄟ^(guò)擾亂人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、物質(zhì)基礎(chǔ)等方式擾動(dòng)神明,神不安則不寐。故此病的治療重點(diǎn)在于平衡陰陽(yáng)偏盛的狀態(tài)及舒暢氣機(jī)。膽氣為全身陽(yáng)氣生發(fā)的重要樞紐,疏利膽腑在各臟腑功能正常運(yùn)行中有不可忽視的作用。膽屬少陽(yáng),故用柴胡等藥以引經(jīng),加之背俞穴-臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴,原穴-臟腑原氣輸注、經(jīng)過(guò)和留止于十二經(jīng)脈四肢部的腧穴,募穴-臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴,諸穴配伍可治療膽腑之虛,調(diào)暢膽氣。針?biāo)幒嫌?可達(dá)到利膽而舒暢全身氣機(jī)的作用。

4 典型病案

患者錢(qián)某,女,60歲,因“睡眠困難7年,加重1月”于2022年2月6日就診。既往有慢性乙型病毒性肝炎、胃潰瘍病史。現(xiàn)在癥:失眠,多噩夢(mèng),易驚醒,晨起乏力,白天精神差,心煩易怒,坐臥不安,伴心悸,胃部脹痛,納食一般,活動(dòng)后易出汗,小便調(diào),大便2 d一行,舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:不寐,心膽氣虛證;西醫(yī)診斷:失眠。治則:安神定志,益氣養(yǎng)心。①中藥處方:柴胡龍骨牡蠣湯加減。方藥組成:柴胡、生龍骨、生牡蠣各25 g,黃芩15 g,黨參12 g,茯苓、法半夏、炙甘草各10 g,桂枝5 g,大黃3 g,生姜3 片,大棗5 枚。5劑,水煎服,每日1劑,午飯后及晚睡前各服1次。②毫針針刺:取穴百會(huì)、四神聰、印堂、神門(mén)、三陰交、心俞、膽俞。操作方法:患者俯臥,碘伏消毒腧穴處,采用0.3 mm×25 mm、0.3 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針,百會(huì)向后平刺,四神聰、印堂均向上平刺,神門(mén)沿經(jīng)絡(luò)運(yùn)行方向斜刺,膽俞、心俞穴則向脊柱方向斜刺,均捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法得氣,留針30 min,每日1次,每周5次,治療1周。二診,患者自訴服藥后入睡較前好轉(zhuǎn),醒后精神狀況較前改善,自覺(jué)神清氣爽,食欲改善。大便每日一行。舌紅苔薄黃,脈弦。囑患者按原方繼服上方7劑,水煎服,日1劑,午飯后及晚睡前各服1次。毫針針刺治療仍同前,繼續(xù)治療1周。三診,患者自訴睡眠大為改善,入睡時(shí)間為半小時(shí)左右,二便正常,未見(jiàn)心煩癥狀。

按:本案患者長(zhǎng)期睡眠困難,屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇?；颊哂形笣儾∈?食納一般,加之日久睡眠不足,精神狀態(tài)差,長(zhǎng)期處于心情不暢的氣郁狀態(tài),使得脾失健運(yùn)、升降失司而出現(xiàn)胃部脹痛等癥,氣郁化火而心煩易怒。患者年老病久,傷及陽(yáng)氣,陽(yáng)氣漸虧,氣虛不固,故可見(jiàn)活動(dòng)后汗出,心氣虛、膽氣不足故出現(xiàn)多夢(mèng)易驚。舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦滑皆為氣虛推動(dòng)無(wú)力之象。治以安神定志,益氣養(yǎng)心。方以柴胡、黃芩、桂枝和里解外,舒暢氣機(jī)。配炙甘草、大棗酸甘化陰,防止疏肝太過(guò),生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)靜平肝斂陰,針刺膽經(jīng)之背俞穴助膽氣升發(fā),推動(dòng)氣行。諸法合用,使全身氣行條達(dá)通暢,膽氣得升,陽(yáng)氣得舉,以其對(duì)癥,諸癥皆愈。吳清明教授認(rèn)為本病主要病機(jī)為氣機(jī)不暢,究其根源,膽氣不足,肝氣不利導(dǎo)致的“氣郁”才是致病的關(guān)鍵。

5 小 結(jié)

在古代典籍中很早就出現(xiàn)關(guān)于失眠的記述,《詩(shī)經(jīng)》曰:“耿耿不寐,如有隱憂(yōu)”,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就以營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)理論對(duì)睡眠的機(jī)制進(jìn)行了初步認(rèn)識(shí),隨著后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展,逐漸形成較為完整的睡眠生理與失眠病因病機(jī)理論,認(rèn)為“不寐”病位在心,其病因復(fù)雜,可由情志、疾病及環(huán)境等多種因素導(dǎo)致,相關(guān)因素可通過(guò)擾亂人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、物質(zhì)基礎(chǔ)等方式擾動(dòng)神明,使神明不安引起失眠[24]。氣機(jī)不利乃失眠發(fā)病的始發(fā)因素,也是病情進(jìn)展中極為重要的一環(huán),故治療在于疏利氣機(jī)[25]。少陽(yáng)膽氣之升發(fā)為氣之運(yùn)行的始發(fā)點(diǎn),其之充達(dá)通利影響全身氣機(jī),膽氣不通則氣機(jī)逆亂、膽氣通順則氣機(jī)通達(dá)。吳清明教授在臨床實(shí)踐中以“膽氣春生”理論作為不寐診治的新思路,強(qiáng)調(diào)“膽氣”在人體正常生理活動(dòng)中的重要性,以升發(fā)少陽(yáng)膽氣為立足點(diǎn),針?biāo)幗Y(jié)合,輔以辨證取穴,獲得佳效。