杜彩平,李松偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450002;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

干燥綜合征主要是以淋巴細(xì)胞增殖和外分泌腺損傷為特征,臨床多以淚腺、唾液腺功能及多系統(tǒng)多臟器受累為表現(xiàn),干燥綜合征的標(biāo)志性癥狀是眼干、口干,其可降低患者的日常活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。干燥綜合征在我國(guó)人群中的患病率為0.3%～0.7%,女性多見(jiàn),男女比例為1∶9[1]。干燥綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前認(rèn)為與病毒感染、遺傳及環(huán)境等因素造成的免疫功能紊亂有關(guān)[2]。研究表明,干燥綜合征的發(fā)病與免疫異常如抗SSA/SSB抗體、抗α-胞襯蛋白等多抗體的產(chǎn)生具有一定相關(guān)性[3],治療上常以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主。研究表明,艾拉莫德聯(lián)合甲潑尼龍治療干燥綜合征可以有效減少免疫球蛋白G分泌、減輕淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),從而改善病情[4]。干燥綜合征在中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)類似的病名記載,《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》記載:“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥?！睆陌l(fā)病及臨床特征分析來(lái)看,屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“臟毒”“燥毒”之辨證范圍,干燥綜合征雖以“燥”為其證候特點(diǎn),病因或從外感,或從內(nèi)傷,日久燥積生毒,津虧傷陰為病,然其本質(zhì)為陰虛津虧、血少津虧,臟腑、奇恒之腑的損傷為病[5]。本病具有發(fā)病隱匿、邪氣深潛、病程冗長(zhǎng)、根深蒂固、反復(fù)遷延難愈等特點(diǎn),清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為,燥自上傷,均是肺先受病,熱邪不燥胃津,必傷腎陰,提出“上燥治氣、下燥治血”,現(xiàn)試從“上燥治氣、下燥治血”理論探析該病的發(fā)生發(fā)展,以冀為該病的診療提供新的思路。

1 “上燥治氣、下燥治血”理論

“上燥治氣、下燥治血”理論出自《臨證指南醫(yī)案》,《臨證指南醫(yī)案》[6]云:“溫自上受,燥自上傷,理亦相等,均是肺氣受病”,受《內(nèi)經(jīng)》的啟發(fā),俞根初在葉天士的理論基礎(chǔ)上多有發(fā)揮,并將上燥治氣的治燥大法解釋為“上燥救津”,是后世治療燥證的大法之一,《靈樞·九宮八風(fēng)》記載:“風(fēng)從西方來(lái),名曰剛風(fēng),其傷人也,內(nèi)舍于肺,外在于皮膚,其氣主為燥?！敝赋鲲L(fēng)燥傷肺,為“上燥傷氣”提供理論基礎(chǔ)。俞根初倡導(dǎo)“下燥治血”,治療上“以純陰?kù)o藥柔肝腎為宜”,秉承葉天士之義“下燥滋血,久必增精”。喻氏提出的“凡治燥病,燥在氣而治血,燥在血而治氣……藥不適病,醫(yī)之過(guò)也,……凡治燥病,須分肝肺二臟。”指出燥痹內(nèi)由陰液之虧,外緣客氣之賊,要分清上燥和下燥,以上燥治氣,下燥治血,不可打亂秩序,和葉氏“上燥治氣、下燥治血”論點(diǎn)一致?！吨赜喭ㄋ讉摗费?“秋燥一癥,先傷肺津,次傷胃液,終傷肝血腎陰?！敝赋銮镌镆嗍窍葌挝?后傷肝腎[7]?！夺t(yī)門法律》云:“有干于外而皮膚皺揭者,有干于內(nèi)而精血枯涸者……,一乘金氣,忽焉改容,焦其上首,而燥氣先傷上焦華蓋。”指出燥證與內(nèi)外臨床表現(xiàn)的聯(lián)系,為干燥綜合征的發(fā)病病機(jī)之一。

1.1 從肺胃氣分、肝腎血分認(rèn)識(shí)干燥綜合征 燥在氣分,燥熱傷肺,如葉天士云:“溫自上受,燥自上傷,理也相等”,喻嘉言曰:“燥氣先傷上焦華蓋”,又如《內(nèi)經(jīng)》云:“其氣在天為燥,在地為金,在體為皮毛。在氣為成,在臟為肺?！敝赋龇闻K易為燥氣所傷。肺主氣,主津液運(yùn)行,肺傷則津液運(yùn)行受阻,臨床表現(xiàn)為口咽鼻眼干燥,肺失清潤(rùn),影響其宣降清肅功能,出現(xiàn)干咳少痰、痰黏難咳,肺氣傷則少氣、神疲。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”胃?jìng)麆t水谷受納失常,則津液氣血生化無(wú)源,臨床表現(xiàn)為口渴煩躁,胃氣傷則神疲乏力,故燥熱傷胃則平胃潤(rùn)燥。葉氏所謂“上燥治氣”邪在氣分,實(shí)津傷。燥熱內(nèi)結(jié)陽(yáng)明,津液耗傷,糟粕煉結(jié),因而不同?！端貑?wèn)·五臟別論》云:“六府以通為用”。故葉氏提到“胃氣不主下行,致使腸中傳送失司”。

燥邪日久入血分,邪在營(yíng)血,肝腎陰傷?！堆C論》[8]言:“燥邪延綿日久,病必入血分”,指出燥熱久留,傷及營(yíng)血,下劫肝陰,肝腎真陰虧損,則經(jīng)脈枯涸?！端貑?wèn)·水熱穴論》云:“地氣上者屬于腎,而生水液也”?！跋虏∈е?則必籍血肉之滋填,法以純陰?kù)o藥柔養(yǎng)肝腎為宜?！敝赋鲈飩抡呖蛇x用柔肝腎的藥,不宜太過(guò),需大補(bǔ)肝腎之陰。若病程不久,陰液陽(yáng)津皆傷,形脈俱虛,邪少而虛多時(shí),葉氏則注重滋陰發(fā)表。

1.2 基于“上燥治氣、下燥治血”認(rèn)識(shí)干燥綜合征病機(jī)

1.2.1 感受外邪,傷及肺胃之陰:肺胃陰虛是干燥綜合征早期的發(fā)病機(jī)制,感受外邪,外邪不解,多從燥化,津枯液涸而致病,燥熱不甚,傷及陽(yáng)明氣分,肺胃津傷。徐靈胎說(shuō):“上治肺,下治腎?！币蚍沃鳉?故云清邪犯上,觀其治法,悉本“燥者濡之”之經(jīng)旨,以潤(rùn)為主,以辛為輔,以治燥之繩墨,“氣謂津氣,補(bǔ)津氣,如生脈散之類”,燥金主緊斂,多見(jiàn)于皮膚干燥。臨床常表現(xiàn)為眼干口燥,少淚少唾,少涕少汗,口渴欲飲水,干咳無(wú)痰,偶有肌肉關(guān)節(jié)疼痛,舌紅苔薄,脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 燥邪日久,肝腎陰虛:《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[9]云:“凡諸燥癥,皆火灼真陰,血液衰少”,感受燥邪,日久傷津,損及肝腎是干燥綜合征病情進(jìn)展的病理過(guò)程,患者先天稟賦不足,腎氣虧損,或經(jīng)孕胎產(chǎn),陰血消耗,損傷肝腎之陰,或年老肝腎之陰陽(yáng)漸虧,肝陰不足,腎陰虧虛,以致燥象叢生。尤其是30～50歲育齡婦女,陽(yáng)氣漸衰,陽(yáng)損及陰?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半?！迸佣嘟?jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳,故精血虧虛,蓋因女子以陰血為主,腎之精血不足則陰虛津虧,人趨老暖,肝腎之陰漸虧,陰虛及陽(yáng),加重陰虛之證[10-11]。如《諸病源候論》中記載:“夫產(chǎn)血水俱下,臟腑血燥,津液不足,宿夾虛熱者,燥竭則甚,故令渴?！迸R床表現(xiàn)為口干咽燥,手足心熱,煩躁易怒,潮熱盜汗,心煩失眠等。

1.2.3 燥邪日盛,蘊(yùn)久成毒:陰虛血燥,燥毒瘀血內(nèi)生是干燥綜合征發(fā)展的主要因素,患者平素肝腎陰血虧虛,易感受外感、溫毒之邪,外感、燥毒相互膠著,煎灼津液,津液內(nèi)耗、陰液不足,致使虛熱內(nèi)生,產(chǎn)生病理產(chǎn)物,日久則生瘀毒,瘀毒潛藏于臟腑經(jīng)絡(luò),津液運(yùn)行不暢,加重陰虛的損害,最后損及臟腑。瘀毒的病理產(chǎn)生可加重干燥綜合征的腫痛,正如《素問(wèn)·痹論》曰:“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流。”《素問(wèn)·五臟生成論》曰:“血凝于膚者為痹,凝于脈者為泣?！薄堆C論》曰:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升?！迸R床上表現(xiàn)為口眼干,猖獗齒,皮膚干燥,甚則皮毛焦枯,口渴欲飲,關(guān)節(jié)腫痛,常傷及津血以致瘀血,病情纏綿難愈[12]。

2 “上燥治氣、下燥治血”理論與干燥綜合征的關(guān)系

2.1 干燥綜合征的病因認(rèn)識(shí) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)燥痹病名,《明醫(yī)雜著》曰:“兩腿自膝以下,酸痛熱者何?風(fēng)病必血燥,風(fēng)木生火,故血熱而燥?！敝赋鲅锒l(fā)兩腿酸痛,是干燥綜合征的最早記載?，F(xiàn)代醫(yī)家路志正提出“燥痹”沿用至今,認(rèn)為本病可分為內(nèi)燥和外燥,外有外感六淫,內(nèi)有五臟六腑所致[13]。朱躍蘭認(rèn)為其病因以陰津虧虛為本,瘀毒內(nèi)生為標(biāo),提出燥、瘀、毒邪是燥痹中三大關(guān)鍵致病因素的理論[14]。

2.2 上焦、下焦和上燥、下燥之間的關(guān)系 《雜病源流犀燭》曰:外感者,由于天時(shí)風(fēng)熱過(guò)勝,或因深秋偏亢之邪,始必傷人上焦氣分,上焦生燥熱,故其人口渴,飲水不止,若上焦之氣不化,津液不注于下,《靈樞決氣》曰:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚,充身,澤毛,若霧露之溉,是謂氣。”治療當(dāng)泄太陰氣分之熱并潤(rùn)燥,上焦通調(diào),是上燥治氣的最佳詮釋[15]。病至后期,燥熱久羈,傷于下焦肝腎陰血,肝腎為陰血隱匿之臟,病本在下,若陰精血液受損,或汗、吐、下過(guò)劇,或失血過(guò)多,或久病精血內(nèi)奪而造成。此時(shí)燥毒已深入下焦,一派陰虧液涸之象,津傷液枯精少,久則“燥必入血”,是下燥治血的最佳詮釋。葉海軍、高龍從三焦辨證結(jié)合辨病,認(rèn)為本病可從上燥、中燥、下燥分而治之[16-17]。

3 基于“上燥治氣、下燥治血”辨治干燥綜合征思路

3.1 益氣養(yǎng)陰貫穿始終 陰虛是干燥綜合征發(fā)病的關(guān)鍵,益氣養(yǎng)陰是干燥綜合征的主要治則,其病在早期,燥邪傳入氣分,肺衛(wèi)陰液已傷,可見(jiàn)邪熱已退,身熱不甚,燥傷陽(yáng)明,胃陰被耗,口渴脈細(xì)數(shù)諸癥。全國(guó)名中醫(yī)劉啟年則認(rèn)為肺失宣肅、肺陰虧耗是重要誘因[18]。燥在上,必乘肺,肺中有火,為干咳,乃是燥邪上受,首犯肺衛(wèi),治宜辛以宣肺透邪,潤(rùn)以制燥保肺,予喻氏清燥救肺湯加減;而津枯腸燥者,傳導(dǎo)失司,則見(jiàn)大便秘結(jié),治法為增液潤(rùn)燥,代表方劑為增液湯,吳鞠通稱本證為“無(wú)水舟?！?治療當(dāng)用“增水行舟”[19],和葉氏“上燥治氣”的理念相照應(yīng),而氣能生津、行津、攝津,津液的生成、輸布和排泄有賴于氣的作用,在前期滋陰的同時(shí)配合補(bǔ)氣的藥物,可事半功倍。因此所謂上燥治氣,“治氣”即為“治肺”。故何廉臣所謂之“上燥治氣,吳氏桑杏湯主之”,以及葉天士所說(shuō)的“燥自上傷,是肺氣受病,當(dāng)以辛涼甘潤(rùn)之方,氣燥自平而愈”,皆有助于“上燥治氣”這一治療原則的理解。如《素問(wèn)·至真要大論》云:“金燥受邪,肺病生焉。燥浮于內(nèi),治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之。燥者潤(rùn)之?！庇秩缃鸫膹堊雍驮凇度彘T事親》中提出:“夫燥者,是陽(yáng)明燥金之主也。諸氣憤郁,腸胃干涸,皮膚皺揭”的病機(jī)證候。孫思凌等[20]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),以益氣養(yǎng)陰法為治則治療干燥綜合征,可有效緩解干燥綜合征患者口干、眼干癥狀,并改善患者炎癥指標(biāo)。

3.2 重視保護(hù)肝腎 下燥治血亦不可過(guò)補(bǔ)陰血,更要養(yǎng)血柔肝,調(diào)和氣血,如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中有:“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之?！毕略镉筛文I精血虧虛所致,損及營(yíng)血真陰之燥,多用滋膩柔藥。干燥傷及機(jī)體較深時(shí),不宜使用大苦至寒治標(biāo)等劑,可選用麥冬、白芍、玄參、生地黃、當(dāng)歸,氣血雙補(bǔ),燥得所潤(rùn),中醫(yī)論陰平陽(yáng)秘,補(bǔ)肝腎之精血以涵養(yǎng)相火,如《葉選醫(yī)衡》認(rèn)為“治燥之法,當(dāng)觀沸釜之理,以血喻湯,而氣喻火也”[21]。治療當(dāng)以“壯水之主,以制陽(yáng)光”。張景岳曰:“凡欲治病者,必以形體為主,欲治形體者,必以精血為先,此實(shí)醫(yī)家之大門路也”[22]。“下燥治血”,乃指少數(shù)病例,若最終演變?yōu)樵餆釗p傷下焦肝腎精血者,治用甘咸柔潤(rùn),以補(bǔ)腎填精,故“治血”之意實(shí)指滋補(bǔ)腎陰。

3.3 注重活血解毒 瘀毒是疾病發(fā)展之果,又是導(dǎo)致其病難愈的原因,同時(shí)也是干燥綜合征病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵所在,因此治血和治氣的同時(shí),更加注重活血解毒。久病津血可化為敗瘀凝痰,以致痹阻經(jīng)絡(luò),臨床上常用僵蠶、穿山甲、蟲?！厄?yàn)方新編·藥宜》曰:“蠶,活血分之痰?！庇秩纭厄?yàn)方新編六十四方》記載:“土元,散瘀毒,引火下行”。葉天士常用的化瘀化痰藥有當(dāng)歸、地龍、白花蛇舌草、丹皮、姜黃、桃仁、紅花、牛膝等。周翠英以金銀花、土茯苓、白花蛇舌草、白芍、枸杞子、玄參、谷精草、生地黃、夏枯草、紫草、赤芍、生甘草擬“燥毒清飲”以清燥解毒、潤(rùn)燥化瘀[23]。金明秀以蒲公英、山慈菇、玄參、麥冬、生地、當(dāng)歸、紅景天、甘草等藥擬燥毒湯以清燥解毒、活血化瘀、潤(rùn)燥生津[24]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明,解毒化瘀生津方可以降低小鼠頜下腺IL-1、IL-6水平,抑制了細(xì)胞因子的促炎效應(yīng)[25]。

3.4 上下兼治,不可拘泥 津液結(jié)而為疴,辛通宜佐,精血竭而致患,血肉為良,所欲滋燥養(yǎng)營(yíng),瘀血燥毒影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。高社光名中醫(yī)認(rèn)為,氣陰兩虛、燥瘀毒三邪互結(jié),影響四肢百骸,發(fā)而為病,需謹(jǐn)守病機(jī),多法并用[26]。因此葉天士指出:“上燥治氣、下燥治血,慎勿用苦燥之品,以免劫爍胃津”。吳鞠通認(rèn)為“不知苦先入心,其化應(yīng)燥,服之不應(yīng),愈化愈燥”。干燥綜合征臨床表現(xiàn)常不拘謹(jǐn)于上燥或下燥,常相互膠著或相互轉(zhuǎn)化,治療常以下燥為主,上燥久之轉(zhuǎn)化為下燥,治療以二者兼顧或以下燥為主,有學(xué)者常從臟腑分論而治,為上下兼治干燥綜合征提供了理論依據(jù)[27]。

4 小 結(jié)

津液精血是人體生命活動(dòng)的必需物質(zhì),津液的代謝依靠氣化宣發(fā)于上焦以濡養(yǎng)肌膚,肺主宣發(fā)肅降,布散水谷精微于周身,氣化生五谷,符合上燥治氣理論,疾病后期腎精虧耗,耗血量增加,以致血燥,符合下燥治血理論。干燥綜合征是一種復(fù)雜的致殘性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病,可引起多器官病變,干燥綜合征的傳統(tǒng)治療策略是應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物,不良反應(yīng)較大。中醫(yī)藥治療干燥綜合征有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),臨床療效確切,不良反應(yīng)較少,雖尚未形成統(tǒng)一體系[28],但在此病的診治研究方面取得了很大的進(jìn)展,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

本文從清代葉天士“上燥治氣、下燥治血”理論總結(jié)干燥綜合征的病因病機(jī)和辨證,認(rèn)為干燥綜合征早期多因感受外邪,傷及肺陰,日久傷津,損及肝腎以致干燥綜合征病情進(jìn)展,后期病情焦灼,陰虛血燥,燥毒瘀血內(nèi)生,通過(guò)調(diào)理上下燥之氣血,提出益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、活血解毒等治法,不僅辨證分而治之,亦可上下兼治,提出初期以辛涼甘潤(rùn)之方,氣燥自平而愈,下燥多以純陰?kù)o藥柔肝腎為宜,后期注重活血化瘀化痰藥,以期為干燥綜合征優(yōu)化診療方案,為中醫(yī)藥治療干燥綜合征提供依據(jù),豐富辨證論治思想。盡管如此,“上燥治氣、下燥治血”的理論仍不完善,需進(jìn)一步探討臨床和動(dòng)物學(xué)研究。