葉 雯 徐建良 盛國(guó)光

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 (湖北 武漢, 430065) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科 3.湖北省中醫(yī)院肝病科 中醫(yī)肝腎研究及應(yīng)用湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 4.湖北省中醫(yī)藥研究院

盛國(guó)光教授是湖北中醫(yī)名師,第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作的指導(dǎo)老師,博士研究生導(dǎo)師。盛國(guó)光教授出生于中醫(yī)世家,擅長(zhǎng)應(yīng)用經(jīng)方診治內(nèi)科疾病。

失眠是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病癥,主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和深度的不足,輕者入睡困難,或寐而易醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐[1]。失眠古稱(chēng)為“不寐”、“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”等,其中不寐之名最早見(jiàn)于《難經(jīng)》。頑固性失眠現(xiàn)今并無(wú)明確定義,多將其歸屬于慢性失眠的范疇,主要表現(xiàn)為睡眠異常,病程較長(zhǎng),一般≥3個(gè)月以及發(fā)作頻率≥3次/周[2,3],嚴(yán)重失眠的患者病程可持續(xù)10年以上。此類(lèi)患者長(zhǎng)期服用藥物,易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁不安的情緒[4],進(jìn)而加重失眠的程度,導(dǎo)致惡性循環(huán)。近年來(lái),關(guān)于頑固性失眠的治療,西醫(yī)常用藥物為苯二氮卓類(lèi)、褪黑素類(lèi)、抗組胺類(lèi)和抗抑郁類(lèi)等,確有其效,但長(zhǎng)期服用后,少數(shù)患者出現(xiàn)藥物依賴、戒斷困難等不良反應(yīng)[5]。

在中醫(yī)看來(lái),失眠究其病因,不外乎飲食不節(jié)、五志過(guò)極等因素,導(dǎo)致體內(nèi)陽(yáng)盛陰衰,陽(yáng)不入陰,臟腑功能失常而發(fā)為本病。其中,肝之生理功能正常與否與本病發(fā)生關(guān)系密切。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,體陰而用陽(yáng),主藏血及疏泄?！毒霸廊珪?shū)》云:“神安則寐, 神不安則不寐……有邪者多實(shí)證,無(wú)邪者皆虛證”,肝主藏血,血能養(yǎng)神,神安方可寐安。肝主疏泄,可調(diào)暢一身的氣、血、津液及神志活動(dòng)。兩者和諧統(tǒng)一時(shí),即可獲得正常睡眠。病理狀態(tài)下,肝主藏血功能失調(diào),肝血不足,血不養(yǎng)神,則心神不寧而不寐,或雖眠而夢(mèng)多。肝失疏泄,影響氣機(jī)的暢達(dá),肝氣郁結(jié)而致失眠?！堆C論》云:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則返于肝,若陽(yáng)浮于外,魂不入肝,則不寐?！薄冻煞奖阕x》云:“夫肝藏魂,有相火內(nèi)寄……故凡有夜魂夢(mèng)不安之證,無(wú)不皆以治肝為主”,此皆表明肝臟具有調(diào)控人體睡眠的作用。中醫(yī)治療失眠,許多醫(yī)家從肝論治,療效頗佳,且無(wú)明顯不良反應(yīng)[6]。盛師在臨床診治病毒性肝炎、肝硬化等慢性病患者時(shí),發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者因長(zhǎng)期肝體受損,肝血不足,虛熱內(nèi)擾心神以致飽受失眠的困擾,此類(lèi)患者,從肝論治,予以酸棗仁湯、一貫煎、小柴胡湯、逍遙散、溫膽湯等經(jīng)方加減化裁治療,可取得良好療效。

1 肝血不足、虛熱內(nèi)擾是關(guān)鍵病機(jī)

《難經(jīng)》載:“人之安睡,神歸心,魂歸肝,魄歸肺,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢”。指出五臟氣血關(guān)系正常,氣機(jī)暢達(dá),情志調(diào)和方能入寐而安睡。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦提出不寐的發(fā)病與五臟功能失調(diào)關(guān)系密切。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),頑固性失眠病機(jī)多錯(cuò)綜復(fù)雜,不可簡(jiǎn)單將其歸因于某一臟腑?！秲?nèi)經(jīng)》中指出肝之病變不僅傷其本臟,同時(shí)易涉及多個(gè)臟腑,依據(jù)五行生克制化理論,常見(jiàn)肝木乘脾土、木火刑肺金等表現(xiàn),同時(shí)足厥陰肝經(jīng)也具有循行多臟腑的特點(diǎn),故肝的功能失常可導(dǎo)致多臟腑的病變。肝為五臟之賊,與人體一身的氣機(jī)出入、氣血運(yùn)行及情志調(diào)節(jié)等關(guān)系密切,最易導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)逆亂而發(fā)為本病,并常遷移他臟,所以欲治失眠,必須學(xué)會(huì)治“肝”。肝為藏魂之臟,肝血不足,血不舍魂,陽(yáng)不入陰,則可致夜晚魂不歸肝而不寐?！端貑?wèn)·五臟生成篇》云:“人臥則血?dú)w于肝”,此皆表明肝血充盈調(diào)和是人體正常寤寐的基礎(chǔ)之一。肝者,罷極之本,肝體陰而用陽(yáng),肝之陰血不足,則難以制陽(yáng),陽(yáng)浮于外,虛熱自生,故肝血不足之患者多出現(xiàn)虛煩不眠等相關(guān)證候[7]。盛師常用酸棗仁湯、一貫煎等方滋陰疏肝,養(yǎng)血安神。若患者因思慮太過(guò),勞心傷脾,損耗陰血,血不養(yǎng)肝,肝血亦虧,導(dǎo)致肝臟疏泄功能失調(diào),氣機(jī)不暢,致津液代謝失常,日久可釀生痰熱,上蒙清竅,擾亂心神。臨床亦常見(jiàn)肝血虧虛兼夾痰熱擾心型失眠。針對(duì)此類(lèi)患者,盛師在前方基礎(chǔ)上,常用小柴胡湯合溫膽湯加減治療,標(biāo)本兼顧。正如傷寒大家郝萬(wàn)山教授也曾提出少陽(yáng)陽(yáng)氣郁遏,痰濁內(nèi)生,心膽不寧是誘發(fā)失眠的重要病機(jī)之一,少陽(yáng)病常出現(xiàn)經(jīng)腑同病,治療時(shí)宜采用和少陽(yáng),益心膽,化痰濁,寧神志的方法[8]。

2 養(yǎng)血柔肝、清心安神是基本治法

盛師認(rèn)為在辨治頑固性失眠時(shí),當(dāng)以肝血不足、虛熱內(nèi)擾為辨治之本,兼顧他臟,治療上以養(yǎng)血柔肝、清心安神為治療大法的同時(shí),需兼顧患者體質(zhì),施以不同的辨治方法?？诟煽诳?、兩脅脹痛、咽部時(shí)有梗塞感、情志抑郁、喜嘆氣者,為肝郁氣滯證,常用柴胡疏肝散合逍遙散;體質(zhì)肥胖、大便黏膩、舌苔白膩者,為肝郁痰阻證,常用半夏厚樸湯合二陳湯;若患者以眠淺易醒、早醒,形體瘦弱,抑郁寡歡,心煩,面黃無(wú)澤,雙目干澀,排便無(wú)力或大便干結(jié),舌體偏瘦、舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)等癥為特點(diǎn),多為肝血虧虛、虛熱內(nèi)擾型失眠,治療以養(yǎng)血柔肝、清心安神為主,輔以疏肝健脾、滋養(yǎng)肝腎之陰等法。常用酸棗仁湯、一貫煎合逍遙散加減化裁。盛師常用酸棗仁30 g,柴胡10～15 g,知母、川芎、茯苓、生地黃、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸、炒白芍、炒白術(shù)各15 g,薄荷、甘草各6 g,同時(shí)配伍二至丸(女貞子、墨旱蓮各15 g)滋肝腎之陰。酸棗仁湯在典籍中記載可用于治療失眠,尤其擅長(zhǎng)改善由肝血不足、陰虛內(nèi)熱而致的失眠、心悸、多夢(mèng)等癥,經(jīng)現(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)其對(duì)失眠、焦慮、抑郁等精神疾病均有顯著療效[10]。若患者以眠淺多夢(mèng),睡眠不寧,心煩不安,胸悶脘痞,痰多,頭暈?zāi)垦?口苦,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)等癥多見(jiàn),多為膽郁痰熱內(nèi)擾證,初期可采用小柴胡湯合溫膽湯化裁。如果痰熱較盛,去大棗加黃連,則為黃連溫膽湯,加強(qiáng)清熱化痰之功,痰熱一去,邪去則正安,后期則以扶正為主,注重調(diào)養(yǎng)肝脾,柔肝養(yǎng)血,健脾安神,令邪氣不可再入。若患者兼有眩暈耳鳴,失眠健忘,急躁易怒癥狀,多因肝血不足,肝陽(yáng)偏亢,上擾清陽(yáng)所致,盛師常用柴胡加龍骨牡蠣湯,加用生龍骨、生牡蠣、煅珍珠母各30 g等潛鎮(zhèn)安神之品?；颊哳净碱B固性失眠,長(zhǎng)期睡眠不佳,病久易耗傷精氣,可配伍枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮各15 g等滋補(bǔ)肝腎之品,補(bǔ)先天之本以助后天氣血生化。

3 典型病案

3.1 案1 呂某,女,68歲,初診為2021年9月23日,主因“睡眠不佳10余年”于門(mén)診就診,刻下癥見(jiàn)入睡困難,睡眠短淺易醒,略口干、口苦,疲乏,面色淡白,食欲不佳,大便略干,舌暗紅,上有黃白苔,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:不寐;肝郁血虛,脾失健運(yùn)證。治法:疏肝健脾,養(yǎng)血安神。處方:逍遙散合小柴胡湯加減化裁。組方:柴胡、黃芩、茯苓、白芍、白術(shù)、厚樸、丹參、香附、蘆根、茯神、合歡皮、首烏藤各15 g,法半夏、陳皮各10 g,薄荷、甘草、炙遠(yuǎn)志各6 g,酸棗仁30 g,14劑,水煎服。

二診為2021年10月7日,患者自訴口干口苦、睡眠不佳好轉(zhuǎn),疲乏,食欲欠佳,時(shí)易汗出,心中煩躁,二便正常,舌邊尖暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。處方:前方去蘆根、知母各15 g,加川芎10 g,煅珍珠母30 g,7劑,水煎服。

三診為2021年10月14日,睡眠明顯好轉(zhuǎn),略口苦,二便正常,舌邊尖稍暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。處方:前方去首烏藤15 g;加玫瑰花15 g,7劑,水煎服。后門(mén)診隨診,患者睡眠明顯好轉(zhuǎn),諸癥皆除。

按語(yǔ):該患者難以入睡長(zhǎng)達(dá)10余年之久,屬于頑固性失眠,故辨病為不寐。初診,口干、口苦,加之舌脈,明顯肝郁之證;神疲食少,是脾虛運(yùn)化無(wú)力之故;肝血虧虛,可使腸道失榮,故大便干結(jié)難下。此外,面色淡白、舌紅、脈弦細(xì)等均為肝血虧虛之證,故辨證為肝郁血虛,脾失健運(yùn)證。應(yīng)用小柴胡湯合逍遙散加減化裁以達(dá)疏肝健脾,養(yǎng)血安神之效。柴胡、黃芩、法半夏即為小柴胡湯之義,可疏肝解郁,和解少陽(yáng);逍遙散中,柴胡歸肝、膽經(jīng),性善疏散,善于疏泄肝氣,調(diào)暢氣機(jī)而散郁結(jié)。白芍歸肝、脾經(jīng),味酸,善于柔肝止痛,兼有養(yǎng)血斂陰的作用,二者合用意在以養(yǎng)血之品養(yǎng)肝體,疏肝之藥順其性,則肝血充,肝氣調(diào)達(dá),少陽(yáng)樞機(jī)通暢。同時(shí)佐薄荷、香附、厚樸等疏肝行氣,茯苓、陳皮、白術(shù)等益氣健脾。再加寧心養(yǎng)血安神之品,例如茯神、炙遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神,合歡皮、首烏藤聯(lián)用養(yǎng)血安神解郁。另外,“久病入絡(luò)”,血虛日久易致血行不暢,脈絡(luò)瘀阻,故頑固性失眠多伴有血瘀,加一味丹參以活血行血,諸藥合用,睡眠得以顯著改善。二診,舌苔轉(zhuǎn)變,濕象減輕,蘆根利尿,使?jié)駨男”愣?故可去除,此時(shí)汗出心煩,辨為肝血不足,虛熱內(nèi)擾證,加知母、川芎、煅珍珠母,取酸棗仁湯之義。重用酸棗仁養(yǎng)血安神,配伍調(diào)氣疏肝的川芎,酸收辛散并用,再加上知母清虛熱除煩,煅珍珠母潛鎮(zhèn)安神,共奏柔肝養(yǎng)血,清心安神之妙。三診時(shí)患者睡眠明顯好轉(zhuǎn),減用首烏藤,因?yàn)槭诪跆俸旭R兜鈴酸,長(zhǎng)期使用可能會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一定的毒性。此時(shí)觀舌脈,仍有些許肝郁氣滯表現(xiàn),故加玫瑰花以行氣解郁。盛師根據(jù)張仲景《金匱要略》所述:“虛煩虛勞不得眠,酸棗仁湯主之。”本案前期以逍遙散合小柴胡湯加減,后予以酸棗仁湯加減,根據(jù)患者病情變化調(diào)整用方,方證相合,行之有效。

3.2 案2 邱某,男,72歲,初診為2022年9月29日,主訴“睡眠不佳3年”,現(xiàn)難以入睡,多夢(mèng)易醒,口干,口苦,時(shí)煩,時(shí)有手足抽動(dòng),舌暗紅,苔微黃膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:不寐;膽郁痰熱內(nèi)擾,心神不安證。治法:清熱化痰,安神定驚。處方:溫膽湯加減。組方:黃芩、陳皮、丹參、茯神、知母、薏苡仁、麥冬、合歡皮各15 g,法半夏、竹茹、瓜蔞皮各10 g,炒枳實(shí)12 g,酸棗仁、生龍骨、生牡蠣各30 g,制遠(yuǎn)志、甘草各6 g,14劑,水煎服。二診為2022年10月20日,患者訴睡眠狀況較前好轉(zhuǎn),能夠深度睡眠,口干、口苦有所改善,納食可,二便調(diào),舌淡紅,有齒痕,苔薄白,中后部稍厚,脈弦細(xì)。處方:前方去瓜蔞皮、竹茹各10 g;加川芎6 g、太子參15 g,7劑,水煎服。三診為2022年10月27日,睡眠狀況明顯好轉(zhuǎn),繼服上方。

按語(yǔ):本案患者失眠特點(diǎn)主要為多夢(mèng)易醒,同時(shí)伴有口干、口苦,手足抽動(dòng),舌暗苔微黃膩,脈滑等膽郁痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象,故辨證屬膽郁痰熱內(nèi)擾,心神不安證,以溫膽湯加黃芩清化痰熱,佐以酸棗仁、制遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣、合歡皮等藥鎮(zhèn)心安神定驚以助眠。肝者,將軍之官,其志怒,其氣急,急則自傷,其性剛烈,肝氣常有余,而肝陰常有不足,致陰不制陽(yáng),出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢,針對(duì)肝陽(yáng)易亢的特點(diǎn),盛師常將龍骨、牡蠣兩藥生用,平肝潛陽(yáng),鎮(zhèn)靜安神效果更佳。方中瓜蔞皮、薏苡仁祛濕消痰,同時(shí)知母、麥冬合用,清熱滋陰并行,可防熱藥耗陰太過(guò)。二診,患者失眠以及口干、口苦癥狀均有所改善,察舌診脈發(fā)現(xiàn)初診時(shí)的痰熱癥狀有所好轉(zhuǎn),故去瓜蔞、竹茹;頑固性失眠患者多兼有肝血不足,故加川芎、太子參,取酸棗仁湯“養(yǎng)血安神、清熱除煩”之效。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),可見(jiàn)上診處方適對(duì)病機(jī),故囑患者繼服此方調(diào)理。