陳佳慧 馬重陽 徐 甜 厲 贏 王雪茜 程發(fā)峰 王慶國△

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 (北京, 100700) 2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉”,脾位中央以灌四傍,胃為五臟六腑之大源,脾胃的生理功能體現(xiàn)在主司水谷運(yùn)化和調(diào)節(jié)氣機(jī)升降兩方面,既為生命活動提供了物質(zhì)基礎(chǔ),又為臟腑間物質(zhì)信息交換增添了動力,對于維持生命系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)具有重要作用。張仲景繼承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》重視脾胃的思想,在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中提出“四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之”,又強(qiáng)調(diào)“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,將“治肝實(shí)脾”的理論指導(dǎo)臨床遣藥處方。本文旨從“肝脾相關(guān)”與“肝胃不和”的角度出發(fā),進(jìn)一步探討張仲景從脾胃治療肝病的證治規(guī)律和學(xué)術(shù)思想。

1 從脾胃論治肝病的理論基礎(chǔ)

1.1 肝脾相關(guān) 《難經(jīng)正義》言:“中焦在胃中脘,以其包肝裹胃也”[1],肝脾同居中焦,位處膈下,共生血?dú)?。脾主運(yùn)化,為中焦氣機(jī)升降之樞紐,肝主疏泄,肝氣疏通則氣機(jī)條暢;脾主統(tǒng)血,并參與了血液的化生,肝為血海,主藏血,肝脾相輔相成,則氣血津液生化有源,輸布有序。肝在五行屬木,脾屬土,《素問·五臟生成》載:“脾之合肉也……其主肝也”,《素問·寶命全形論》云:“木得金而伐……土得木而達(dá)”,根據(jù)五行生克規(guī)律推演,肝脾可能存在一種直接關(guān)系(木克土),以及3種間接關(guān)系(木生土、土生木和土克木)。由于五行學(xué)說模型尚屬于理想化的規(guī)則網(wǎng)絡(luò),推演出的關(guān)系仍需真實(shí)世界的驗(yàn)證。

肝脾生理上相互聯(lián)系,病理上相互影響。早在《內(nèi)經(jīng)》時期,先賢們就提出了“肝病治脾”的間接治療原則,并驗(yàn)之臨床,例如《素問·刺法論》所云:“假令壬午,剛?cè)崾亍甏笠?當(dāng)刺脾之俞”,又如《難經(jīng)·七十七難》曰:“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當(dāng)傳之與脾,故先實(shí)其脾氣,無令得受肝之邪”。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上,一方面確立了脾系癥狀的肝源性病機(jī),如《傷寒論》108條:“傷寒腹?jié)M譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也”,另一方面將“肝病治脾”思想應(yīng)用于臨床,極大地豐富了肝脾相關(guān)理論內(nèi)涵。脾病亦可反作用于肝而致肝病,如《素問·氣厥論》載:“脾移寒于肝,癰腫筋攣”、“脾移熱于肝,則為驚衄”?！督饏T要略》中“谷疸”、“酒疸”皆因飲食不節(jié),脾氣自傷,濕熱內(nèi)蘊(yùn),熏蒸肝膽所致,同樣是脾病傳肝的典型例證?！案纹⑾嚓P(guān)”理論經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷補(bǔ)充完善,可分為肝病傳脾(肝盛乘脾、肝虛傳脾)和脾病及肝(土虛木乘、土反侮木)[2]。

1.2 肝胃不和 脾胃以膜相連,太陰陽明為之表里,胃為五臟六腑之海,脾為胃行其津液,因此肝胃關(guān)系可看做是肝脾關(guān)系中的一部分?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费?“陽道實(shí),陰道虛”,陽明病多實(shí),太陰病多虛,脾以升為健,胃以降為和,可見脾胃相互為用,但又存在不同的病變特點(diǎn),“肝脾相關(guān)”與“肝胃不和”尚需分而論之[3]。從經(jīng)絡(luò)循行角度而言,足厥陰肝經(jīng)挾胃、屬肝、絡(luò)膽,足陽明胃經(jīng)屬胃、絡(luò)脾,表明肝胃可通過足厥陰肝經(jīng)直接相連,肝脾胃三者相互絡(luò)屬,溝通于機(jī)體內(nèi)外。生理功能上,肝主升發(fā),胃主納降,升降相因,從而維持氣機(jī)正常運(yùn)動。病理上,同樣在“木克土”理論的指導(dǎo)下,《素問·陽明脈解》云:“陽明者,胃脈也,胃者土也,故聞木音而驚者,土惡木也”,《素問·六元紀(jì)大論》記載了肝病及胃的典型案例“木郁發(fā)之,民病胃脘當(dāng)心而痛”,《靈樞·五邪》言:“邪在肝,則兩脅中痛……取之行間,以引脅下,補(bǔ)三里,以溫胃中”,提出了針刺胃經(jīng)以治肝病的法則。

肝為體陰用陽之臟,多氣少血,與厥陰為表里;胃為陽明之腑,多氣多血,與太陰為表里。《靈樞·本輸》云:“大腸、小腸,皆屬于胃,是足陽明也”,胃與腸位置相鄰、經(jīng)脈相連,存在遞相資生的關(guān)系[4]。因此,筆者認(rèn)為,正確理解肝胃的關(guān)系和張仲景的肝胃觀,可從少陽陽明入手,并將胃腸看做一個整體?！秱摗分谐訇柌∮衅⑽甘苄暗南矅I、不欲飲食等表現(xiàn)外,少陽病與陽明病能相互傳變,既有陽明傳少陽的循經(jīng)傳,也有少陽傳陽明的越經(jīng)傳,還有少陽陽明并病,如《傷寒論》229條:“陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之”。后世醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“治肝不應(yīng),當(dāng)取陽明,制其侮也”,并指出“肝病治胃,是仲景法”,可窺得張仲景對肝胃關(guān)系的理解。

2 從脾胃探析張仲景的肝病證治規(guī)律

2.1 補(bǔ)脾和胃治肝病 小柴胡湯作為和解少陽的代表性方劑,集中體現(xiàn)了張仲景肝脾同調(diào)、肝胃同治的治肝思想。方中柴胡、黃芩相配伍,既能疏少陽之氣郁,又能解少陽之熱;半夏、生姜和胃化飲,人參、甘草、大棗甘溫實(shí)脾,補(bǔ)脾和胃以防肝病傳變。值得注意的是,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載柴胡“主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚”,黃芩“主諸熱黃疸,腸澼,泄利”,提示二者的治療靶位可能也包含胃腸[5]。四逆散同樣是在肝脾同治思想指導(dǎo)下創(chuàng)制的方劑,方中柴胡、芍藥辛開酸收,調(diào)暢氣機(jī),并調(diào)肝體與肝用;柴胡、枳實(shí)升降相因,斡旋氣機(jī)于內(nèi)外;芍藥、甘草酸柔甘緩,枳實(shí)、甘草行氣破氣,為“疏平肝氣,和降胃氣之通劑”。四逆散方證本是為少陰陽郁、樞機(jī)不利而設(shè),后世醫(yī)家從“肝胃不和”立論,不僅極大地擴(kuò)展了四逆散的應(yīng)用范圍,更是在四逆散調(diào)肝理脾的基礎(chǔ)上,靈活加減,創(chuàng)制了如逍遙散、柴胡疏肝散、疏土湯等新方。

《傷寒論》97條:“臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”,木病及土,中焦氣機(jī)逆亂,可致腹痛或嘔吐等脾胃癥狀。小柴胡湯方后加減證:“若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩”,張仲景在小柴胡湯基礎(chǔ)上去黃芩、加芍藥,芍藥、甘草相配,酸生肝、甘補(bǔ)脾,寓肝脾同治之意。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治二十二》:“婦人腹中諸疾痛,當(dāng)歸芍藥散主之”,尤在涇引元代趙以德的觀點(diǎn),認(rèn)為本條方證是脾土為木邪所客,谷氣不舉,濕氣下流而腹痛。“順其性者為補(bǔ),逆其性者為瀉”,因此方中重用芍藥以瀉肝木,配伍當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血柔肝,同時基于脾虛生濕所致腹痛的病機(jī),用白術(shù)、茯苓、澤瀉三藥健脾滲濕,使肝脾相和,氣機(jī)調(diào)順。

2.2 溫脾益胃消水飲 《傷寒論》147條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。”柴胡桂枝湯衍生于小柴胡湯的一個重要加減:“胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實(shí),若渴者去半夏”,提示邪在少陽,傷津不可用半夏,因半夏燥濕力強(qiáng),不嘔表明未傷及胃腑,宜滋養(yǎng)胃陰。本條中,因汗下后,邪傳少陽,導(dǎo)致人體氣化失常,津液不布。本證既有津液虛損,又有水液代謝障礙,出現(xiàn)胸脅滿微結(jié)、小便不利、口渴等癥狀。劉渡舟教授據(jù)此提出陰證機(jī)轉(zhuǎn)的概念,即本方的使用要抓住肝病傳脾、由熱轉(zhuǎn)寒、由陽入陰的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[6]。方中柴胡、黃芩清解少陽郁熱,干姜、桂枝、炙甘草溫補(bǔ)脾陽,含“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之意,并配伍栝樓根生津益胃,牡蠣收斂固津,補(bǔ)充機(jī)體津液之不足,恢復(fù)津液輸布的正常秩序。

此外,特殊情況下單純溫脾建中也有肝病實(shí)脾之意,如《傷寒論》100條:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先予小建中湯;不差者,小柴胡湯主之”。浮取而澀為氣虛血少,沉取而弦為少陽本脈。少陽太陰合病,以中焦虛寒為主,先予小建中湯溫中補(bǔ)虛,方中重用飴糖,佐甘草、大棗,甘緩建中,脾旺則不受邪。若行實(shí)脾之法后,少陽邪氣仍未盡去之時,再與小柴胡湯和解少陽。

2.3 降胃下火泄肝熱 少陽為樞,易兼他經(jīng)邪氣,邪入太陰則從寒化,邪入陽明則從熱化。少陽邪熱波及陽明,干犯于胃腸,會出現(xiàn)嘔吐、下利、心下痞等表現(xiàn),如《傷寒論》103條:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二、三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡,嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”,165條:“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐下利者,大柴胡湯主之”。大柴胡湯組方時將小柴胡湯中人參、甘草去之,以防加重少陽郁熱,同時增加了芍藥斂肝,大黃、枳實(shí)通降胃腸以解肝熱。可見張仲景在治療少陽熱化證時,降陽明以達(dá)到清肝熱的治療思路。

類似治法還可見于白頭翁湯證、黃芩湯證。《傷寒論》371條:“熱利,下重者,白頭翁湯主之”,373條:“下利,欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之”。熱利是肝熱下移陽明之象,方中白頭翁、秦皮清熱涼肝止痢,黃連、黃柏既能清濕熱,又能厚腸胃、降陽明?！秱摗?72條:“太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之”,黃芩湯證乃少陽膽熱波及陽明,胃氣上逆或大腸傳導(dǎo)失職所致,全方配伍共起清膽熱、降胃逆、止嘔痢之效。

2.4 和胃化飲平肝逆 《傷寒論》243條:“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之”,378條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”。吳茱萸湯證屬肝胃虛寒,濁陰上逆,方用吳茱萸暖肝溫胃,生姜重用和胃化飲,并加入人參、大棗健脾益氣,以解肝經(jīng)上沖之氣。若在此基礎(chǔ)上厥陰經(jīng)臟同寒,如第352條所述:“若其人內(nèi)有久寒者,宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”,此乃肝胃沉寒久冷所致。張仲景將吳茱萸湯和當(dāng)歸四逆湯合方加減,以暖肝和胃、養(yǎng)血溫經(jīng),并取清酒作為煎藥溶劑,增加散寒通絡(luò)之效。

此外,《金匱要略》記載了因驚恐惱怒、肝郁化熱,而致沖氣上逆的情況?！氨茧?氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之”,奔豚氣發(fā)于肝,故方中用甘李根白皮、黃芩清肝經(jīng)郁熱,芍藥、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血柔肝。肝木發(fā)病,土氣受郁,因而選用入陽明胃經(jīng)的葛根以通津液,半夏、生姜和胃降逆化飲,土能制水,則沖逆自解。

3 小結(jié)

“肝脾相關(guān)”與“肝胃不和”的認(rèn)識肇始于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》,醫(yī)圣張仲景繼承前人肝脾、肝胃理論,在肝病的治療中,極其重視調(diào)理脾胃。筆者通過整理和分析《傷寒雜病論》中有關(guān)肝病證治條文,歸納總結(jié)了4個張仲景的肝病證治規(guī)律,分別是“治肝當(dāng)先實(shí)脾”思想指導(dǎo)下的補(bǔ)脾和胃法和溫脾益胃法,以及從“肝胃不和”角度出發(fā)的降胃下火泄肝熱和和胃化飲平肝逆兩法。此外,其他肝病中的治療也體現(xiàn)了張仲景顧護(hù)脾胃的治療原則,如黃疸的證治中,張仲景認(rèn)為黃疸的成因是瘀熱在里,責(zé)之陽明,濕熱發(fā)黃者以大黃、硝石通腑泄熱,寒濕發(fā)黃者用溫藥健脾燥濕等。張仲景“肝病實(shí)脾”的治肝思想被后世醫(yī)家奉為金科玉律,并進(jìn)一步發(fā)揮演繹出了“肝木旺故脾胃先受之”、“見肝之病當(dāng)先顧胃陰”、“古人制肝補(bǔ)脾,升陽散郁,皆理偏就和為治”等調(diào)脾胃治肝病理論,極大地豐富了中醫(yī)肝病的理論內(nèi)涵和治療方案。