湯瑞蓮 王曉燕 張艷梅

小青龍湯出自《傷寒雜病論》,書(shū)中第40條記載:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”。組方為麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、炙甘草,多用于治療外寒內(nèi)飲型病證[1,2]。王曉燕教授是第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作指導(dǎo)老師,國(guó)務(wù)院特殊津貼專家,河南省首屆名中醫(yī),從事兒科臨床工作30余年,對(duì)小青龍湯在兒科肺系疾病中的應(yīng)用見(jiàn)解獨(dú)到,筆者有幸侍診左右,聆聽(tīng)教誨,受益頗多,現(xiàn)將部分驗(yàn)案總結(jié)如下。

1 鼻鼽(過(guò)敏性鼻炎)

張某,女,6歲。2022年9月13日來(lái)診。以“鼻塞、流清涕半月,加重3 d”為代主訴就診。半年前反復(fù)出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀,遇寒冷加重,得溫則舒。過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn):粉塵螨+++,屋塵螨+++,貓上皮++,且患兒反復(fù)濕疹、蕁麻疹病史,母親長(zhǎng)期皮膚瘙癢病史,父親、奶奶均有過(guò)敏性鼻炎病史,西醫(yī)診斷為過(guò)敏性鼻炎,間斷給予地氯雷糖漿、西替利嗪糖漿等口服,糠酸莫米松外用緩解癥狀,效果不理想,仍反復(fù)發(fā)作。近半月患兒鼻塞、流清涕再發(fā),口服地氯雷他定糖漿1周,效差,3 d前游泳受涼后,鼻塞明顯加重,夜間哭鬧、煩躁。查體:鼻腔黏膜蒼白、水腫,鼻道內(nèi)見(jiàn)大量清水樣分泌物,咽腔無(wú)充血,心肺腹未見(jiàn)明顯異常,舌淡有齒痕,苔白,脈細(xì)弱。平素易汗出,易于外感。中醫(yī)診斷為鼻鼽,辨為肺氣虛寒型,治療以溫肺化飲、散寒益氣為主。處方:炙麻黃 6 g,桂枝6 g,白芍 10 g,細(xì)辛2 g,干姜3 g,姜半夏6 g,五味子6 g,甘草6 g,辛夷5 g,蒼耳子6 g,烏梅6 g。每日1劑。水煎200 ml,早晚分2次口服,共服用 7 劑。囑避免接觸過(guò)敏原,避風(fēng)寒。二診:服藥7劑后,噴嚏、流涕次數(shù)減少,夜間鼻塞減輕,睡眠質(zhì)量有很大改善,檢查顯示患者鼻腔黏膜色淡,鼻甲腫脹以及流涕癥狀明顯緩解,舌質(zhì)淡,舌尖紅,脈細(xì)。王教授認(rèn)為患兒寒象漸退,上方減麻黃、桂枝、細(xì)辛等溫?zé)嶂?加太子參10 g,茯苓10 g,山藥10 g,白芷9 g。繼服7劑。三診:患兒鼻塞、流涕基本緩解,偶有噴嚏,自汗癥狀得到很大改善,舌淡,苔薄白,脈緩,擬方:黃芪10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)6 g,太子參10 g,茯苓10 g,山藥10 g,炒雞內(nèi)金12 g,甘草3 g。鞏固15 d,諸證皆平,皆大歡喜。半年后進(jìn)行隨訪,未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):本案西醫(yī)診斷為過(guò)敏性鼻炎,中醫(yī)診為鼻鼽。肺氣虛寒、衛(wèi)表不固、寒邪侵襲是其發(fā)病的主要病機(jī)之一[3,4],素體氣虛、陽(yáng)虛是病之根本。肺氣虛弱,衛(wèi)表不固,外感風(fēng)寒之邪易于入侵機(jī)體,使肺失通調(diào),津液停聚而發(fā)為鼻塞、流清涕等;肺陽(yáng)虧虛,虛寒內(nèi)生,使鼻失溫通,加之風(fēng)寒邪氣外犯,內(nèi)外合邪,則鼻塞及鼽嚏等癥更甚?；純杭韧羞^(guò)敏性鼻炎病史,且有相關(guān)家族病史,首診癥見(jiàn)長(zhǎng)期鼻塞,流清水涕,晨起噴嚏連連,舌淡有齒痕,苔白,脈細(xì)弱,考慮為鼻炎急性發(fā)作,中醫(yī)辨病為鼻鼽,辨證為肺氣虛寒型,治以溫肺化飲、散寒益氣,小青龍湯作為治療過(guò)敏性鼻炎肺氣虛寒證的基本方[5,6],被本案選用加減。方中麻黃解表散寒、宣肺,桂枝溫經(jīng)解表,增強(qiáng)麻黃宣肺散寒之功效,兩藥共為君藥;細(xì)辛解表散寒、祛風(fēng)通竅,干姜溫肺化飲、溫中散寒,姜半夏燥濕化飲,辛夷、蒼耳子宣肺鼻竅,共為臣藥;五味子、白芍、烏梅以養(yǎng)陰固精、收斂肺氣,固攝氣機(jī),納攝水液,使涕不外流,與麻黃、桂枝同用散中有收,祛風(fēng)邪而不傷正氣,可使氣能歸元,不上越鼻竅,且防上藥過(guò)于溫燥,是為佐藥;甘草具有健脾益氣,調(diào)和諸藥之功效。諸藥合用可充分發(fā)揮解表散寒、溫肺化飲之功效。二診時(shí)王教授認(rèn)為患兒寒象減退,減溫?zé)嶂?加用白芷,芳香辛散,助辛夷、蒼耳子散寒祛風(fēng)通鼻竅;加太子參、茯苓、山藥養(yǎng)陰益氣補(bǔ)中,固護(hù)衛(wèi)氣,三診時(shí)患兒鼻部癥狀消失,考慮患兒平素自汗、易感冒,有肺氣虛,衛(wèi)表不固之象,故合用玉屏風(fēng)散加味以益氣固表。王教授認(rèn)為鼻鼽是由先天稟賦不足,臟腑虛損、衛(wèi)表不固,風(fēng)邪加飲伏于肺絡(luò),外邪乘虛而入使肺失通調(diào)、水液停聚、壅塞鼻竅而發(fā)病。臨床上將其分為發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期,其中發(fā)作期、緩解期重在藥物調(diào)治,發(fā)作期以祛邪為主,緩解期標(biāo)本兼顧,穩(wěn)定期重在日常防護(hù)以防患于未然。發(fā)作期對(duì)于肺氣虛寒之證常用小青龍湯合蒼耳子散加減,臨床辨證以反復(fù)噴嚏連連、水樣鼻涕為主要表現(xiàn),舌苔水滑,也可黃膩而厚,但苔面一定要水潤(rùn),如鼻塞重、黏膜蒼白者注重細(xì)辛、桂枝等辛溫之品;鼻癢、眼癢、噴嚏多,兼風(fēng)邪尚甚者加蟬蛻、僵蠶、白蒺藜等搜風(fēng)之品;清涕量多難止者加烏梅、柯子等收斂之品;鼻黏膜腫脹較甚者加車前子、澤瀉利濕及川芎等活血化瘀之品。朱漢豪[7]應(yīng)用小青龍湯聯(lián)合布地奈德鼻噴霧劑治療變應(yīng)性鼻炎,發(fā)現(xiàn)患者機(jī)體的免疫功能狀態(tài)得到了改善,臨床療效得到了提升,炎癥反應(yīng)有所減輕。孫秉奎等[8]研究發(fā)現(xiàn)小青龍湯加味可有效糾正變應(yīng)性鼻炎患兒Th1/Th2免疫平衡,從而減輕鼻黏膜處變應(yīng)性炎癥,促進(jìn)患兒的康復(fù)。

2 咳嗽(咳嗽變異性哮喘)

張某,女,8歲,50 kg。2022年12月10日來(lái)診。以“間斷咳嗽2個(gè)月余”為代主訴就診。近2個(gè)月刺激性咳嗽,呈陣發(fā)性,痰少,夜間為主,蹦跳、爬樓梯、心情激動(dòng)、遇冷空氣、油煙味刺激時(shí)咳嗽加重,間斷口服頭孢克肟顆粒、阿奇霉素及霧化吸入等治療1個(gè)月余,效果不佳。診見(jiàn):時(shí)而咳嗽,痰稀色白,夜間、遇冷咳嗽加重,伴干嘔欲吐,不欲飲,納眠可,大便稀,日2～3次。查體:兩目周圍有黑圈環(huán)繞,咽腔無(wú)充血,雙肺聽(tīng)診呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈浮緊。胸部CT平掃 雙肺紋理粗,肺野透光不均勻;肺功能:輕度阻塞性肺通氣功能障礙;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;一氧化氮呼氣測(cè)定:12 ppb;過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn):粉塵螨++,屋塵螨++;患兒反復(fù)蕁麻疹病史,父親有過(guò)敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘,中醫(yī)辨病為咳嗽,辨證為水飲內(nèi)停、寒邪束表證,治以溫肺化飲、宣肺解表。處方:炙麻黃6 g,桂枝10 g,白芍10 g,細(xì)辛2 g,姜半夏6 g,干姜2 g,五味子6 g,炒雞內(nèi)金10 g,地龍10 g,甘草6 g。4劑,日1劑,煎200 ml,分2次口服。二診:咳大減,無(wú)干嘔,口渴,兩目周圍黑圈色變淡,舌淡,苔薄白,脈緩,守上方去姜半夏,加瓜蔞根10 g。4劑,口服。三診:諸癥消,家長(zhǎng)欲調(diào)理,處方:太子參6 g,白術(shù)6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,山藥10 g,大棗6 g。10劑,煎服;隨訪半年,未再咳嗽。

按語(yǔ):慢性咳嗽屬于“久咳、頑咳”范疇,咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因之一。患兒虛胖,本就肺脾陽(yáng)氣不足,過(guò)食寒涼之品、過(guò)用抗生素[9],易損傷人體陽(yáng)氣,使機(jī)體抵抗力下降,常導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。陽(yáng)氣虛弱者,更容易感受寒邪,寒氣循經(jīng),易阻滯肺氣,影響肺臟氣機(jī)的宣發(fā)肅降,故而引發(fā)咳嗽,再次印證了“邪之所湊,其氣必虛”。王教授發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽臨床上辨證為寒性咳嗽的較多,認(rèn)為寒邪閉于表,不得發(fā)散,正邪交爭(zhēng),正氣不足以抗邪外出,故咳嗽;感寒加重,故遇涼咳嗽;夜間陽(yáng)氣弱,陰氣盛,寒邪與陰氣相感而寒力增大,故夜間咳嗽為主;首診時(shí)患兒因水氣聚于兩目周圍則有黑圈環(huán)繞,上犯于肺則咳,飲停中焦則嘔,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈浮緊,為外寒內(nèi)飲之證,選方小青龍湯溫肺化飲,解表止咳。方中以麻黃、桂枝為君藥,細(xì)辛、干姜為臣藥,君臣結(jié)合共湊溫化水飲之效,姜半夏燥濕、五味子斂肺、白芍養(yǎng)陰、炙甘草調(diào)和諸藥,共為佐藥,加用地龍清熱通絡(luò),炒雞內(nèi)金消積和胃,全方中溫、散、收相濟(jì),溫散之品配酸收之品,以防耗傷肺脾之氣。二診時(shí)患兒出現(xiàn)口渴等,表明大半寒飲已去,《傷寒論》第40條方后注“若渴,去半夏,加瓜蔞根三兩”,第41條“服湯已渴者,此寒去欲解也”,《本草衍義補(bǔ)遺》載:“半夏……仲景《傷寒》渴者去之,半夏燥津液故也”,故在首診方藥中去辛燥之半夏,加甘寒之瓜蔞根,既能清熱生津止渴,又能制約原方諸藥之辛溫。三診時(shí)患兒諸癥全消,因小青龍湯中方藥多為辛溫發(fā)散峻烈之品,切忌多服、久服,恐其耗陰動(dòng)陽(yáng),從陽(yáng)化熱,致病情遷延不愈,需中病即止[10]。患兒病久體虛需顧護(hù)正氣,故轉(zhuǎn)換用藥思路,換予四君子湯補(bǔ)氣健脾調(diào)護(hù)正氣以善后,“正氣存內(nèi)、邪不可干”,隨訪半年,患兒無(wú)疾。

3 哮喘(支氣管哮喘)

趙某,男,11歲。2022年11月25日來(lái)診。以“哮喘9年,再發(fā)4 d”為代主訴就診?；純?歲起反復(fù)咳喘發(fā)作,4歲時(shí)診斷支氣管哮喘,8歲時(shí)曾堅(jiān)持口服孟魯司特鈉咀嚼片半年,輔舒酮吸入治療9個(gè)月,近2年,咳喘未再發(fā)作;4 d前遇冷后出現(xiàn)胸悶咳喘,痰多而白,鼻流清涕,微熱惡寒,伴嘔吐,納差。查體:咽不紅,雙肺聽(tīng)診呼吸音粗,可聞及痰鳴音及喘鳴音,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈滑。西醫(yī)診斷為支氣管哮喘,中醫(yī)辨病為哮喘,辨證為外寒內(nèi)飲證,治以溫肺化飲、解表散寒。處方:炙麻黃6 g,桂枝10 g,白芍12 g,細(xì)辛3 g,姜半夏6 g,干姜3 g,五味子6 g,地龍10 g,萊菔子10 g,紫蘇子10 g,炙甘草3 g。4劑,日1劑,水煎400 ml,分2次口服。二診:咳喘減輕,微熱惡寒已消,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈滑數(shù)。守上方,減桂枝、細(xì)辛、干姜,加炒杏仁 10 g,姜厚樸 6 g,款冬花10 g。4劑,繼服。三診:喘平,時(shí)咳,苔白膩,調(diào)整方藥如下:桂枝10 g,白芍12 g,黃芪10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)6 g,茯苓12 g,陳皮6 g,姜半夏6 g,五味子6 g,炙甘草6 g。7劑。四診:諸癥消失,為防復(fù)發(fā),繼服10 d,鞏固治療;隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):中醫(yī)學(xué)將哮喘歸屬于“哮病、喘證”范疇,多“宿痰”伏肺,外邪引動(dòng)而病發(fā),表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促、胸悶,常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇,具有患病率高、病程長(zhǎng)、遷延不愈等特點(diǎn);《幼科發(fā)揮·喘嗽》言:“或有喘疾,遭寒冷而發(fā),發(fā)則連綿不已,發(fā)過(guò)如常”。王教授認(rèn)為哮喘纏綿難愈,痰飲是根本,寒邪是外因,外因通過(guò)內(nèi)因其作用,外寒引動(dòng)內(nèi)飲而誘發(fā)此病[11]。治療上首先從消除體內(nèi)痰飲入手,注重調(diào)理患兒體質(zhì),標(biāo)本兼治,才是根治之法,發(fā)時(shí)治其標(biāo),治以溫肺化飲、解表散寒;緩時(shí)治其本,緩解期應(yīng)緩緩圖之,重在調(diào)理脾腎,杜絕生痰之源?！督饏T要略》指出:“咳逆依息,不得臥,小青龍湯主之”?！夺t(yī)宗金鑒》云:“咳嗽呼吸氣促不得臥,久病多屬痰飲,新病每兼形寒,故宜以小青龍湯汗之,以散內(nèi)飲外寒也”。首診時(shí)患兒惡寒、無(wú)汗等表癥明顯,麻黃、桂枝合用加強(qiáng)解表宣肺之力,氣喘不已者,合用細(xì)辛助麻黃以平喘蠲飲;嘔吐,為逆氣上沖,重用半夏,以和胃降逆;二診時(shí)患兒外寒、內(nèi)飲之象俱減,《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》有“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”,方中去辛燥溫化之桂枝、細(xì)辛、干姜,加款冬花以潤(rùn)肺下氣、止咳化痰,厚樸苦辛下氣、降肺氣止咳喘,杏仁降逆下氣。三診時(shí)患兒病愈大半,換予四君子湯合玉屏風(fēng)散以補(bǔ)肺脾之氣,充分體現(xiàn)了“緩則治其本”的思想。孟泳[12]研究發(fā)現(xiàn)小青龍湯可以抑制支氣管哮喘模型大鼠黏蛋白 Muc5ac、Muc5b的分泌,從而有效抑制黏液高分泌狀態(tài),減輕氣道炎癥,緩解哮喘癥狀。常彩虹等[13]通過(guò)對(duì)65例支氣管哮喘持續(xù)期患兒進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)小青龍湯聯(lián)合應(yīng)用西醫(yī)治療可提高臨床療效,降低患兒血清炎癥因子水平,改善氣道重塑和免疫功能。

4 小結(jié)

小青龍湯做為仲景千古名方,盛傳至今,廣泛應(yīng)用于多種疾病,辨證準(zhǔn)確,可獲奇效,王教授臨床上主要從以下幾方面進(jìn)行辨證,分享如下,以供參考:①辨咳喘:咳嗽伴喘,甚則倚息不能平臥,每至夜晚加重;或反復(fù)咳嗽,或曾經(jīng)喘息。②辨痰涎:痰涎色白質(zhì)稀;或形如泡沫,落地為水;或吐痰為蛋清狀。③辨鼻涕:噴嚏連連、水樣鼻涕。④辨氣色:水色:面色黧黑或灰暗;水環(huán):兩目周圍有黑圈環(huán)繞或下眼胞腫脹、紅紫;水斑:頭額、鼻柱、兩頰、頦下出現(xiàn)黑斑。⑤辨惡寒:惡寒明顯,特別是背部后顯著的冷感。⑥辨舌象:舌苔多見(jiàn)水滑,也可膩而厚,但苔面一定要水潤(rùn),若陽(yáng)氣受損時(shí),則可見(jiàn)舌質(zhì)淡嫩,舌體胖大。⑦辨脈象:多見(jiàn)弦象,如是表寒里飲,則脈多為浮弦或見(jiàn)浮緊;若病久入深,寒飲內(nèi)伏,其脈則多見(jiàn)沉弦。