羅雪晨 吳恒超

肥胖癥臨床可分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖,單純性肥胖為只有肥胖而無(wú)其他器質(zhì)性疾病,占兒童肥胖癥的95%～97%[1];繼發(fā)性肥胖具有明確病因,常出現(xiàn)在其他疾病的過(guò)程中,作為伴隨癥狀出現(xiàn)。兒童單純性肥胖的發(fā)生率不但在發(fā)達(dá)國(guó)家持續(xù)上升,而且一些發(fā)展中國(guó)家包括中國(guó)及農(nóng)村也有增加趨勢(shì),在中國(guó)部分城市學(xué)齡期兒童超重和肥胖的發(fā)生率已高達(dá)10%以上[2]。肥胖兒童在社會(huì)交往過(guò)程中易被排擠,導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)較重,易出現(xiàn)自卑、焦慮等不良情緒,不利于神經(jīng)心理發(fā)育[3]。肥胖易致兒童患睡眠呼吸障礙[4]、心血管疾病、糖尿病[5]、內(nèi)分泌紊亂[6],還會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]、給骨骼過(guò)大的壓力[8]。

1 病因病機(jī)

《禮記》曰:“膚革充盈,人之肥也”。漢代許慎之《說(shuō)文解字》釋:“肥,多肉也”[9]?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》亦云:“素稟之盛,由于先天……大抵素稟之盛,從無(wú)所苦,惟是濕痰頗多”。劉蓉[10]認(rèn)為小兒肥胖的病因與脾虛有關(guān),小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾常不足,脾胃的運(yùn)化功能尚未健旺,或恣食肥甘,或喜靜惡動(dòng),或久居濕地,致使脾氣虛弱,健運(yùn)失司,可致水濕停聚,聚而成痰,濕阻中焦,而致肥胖。張雪榮主任認(rèn)為痰濕是小兒肥胖的主要病理基礎(chǔ),與肺、脾、肝、腎、三焦的功能失常有關(guān)[11]。向希雄教授認(rèn)為此病的病機(jī)為脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,主要病理因素為痰濕,病位主要在脾,涉及肝腎[12]。王妙豐等[13]認(rèn)為兒童單純性肥胖病位在脾、肝二臟,病理機(jī)制與痰濁瘀阻有關(guān)。董勤主任認(rèn)為此病的病機(jī)為痰濕瘀滯,病因與先天稟賦不足、臟腑功能失調(diào)、坐臥少動(dòng)、飲食、環(huán)境因素等有關(guān)[14]。趙真真等[15]認(rèn)為兒童肥胖的病機(jī)關(guān)鍵在于脾失健運(yùn)、痰濁濕邪內(nèi)生。葉薇[16]認(rèn)為此病與脾虛、濕熱有關(guān),病位在肝、脾。

2 治法

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 溫膽湯葉薇[16]對(duì)符合其納入標(biāo)準(zhǔn)的76例肥胖患兒,采用加味溫膽湯治療,并隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組,各38例。其中,2組患兒均采取飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)方法,觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合加味溫膽湯口服治療。加味溫膽湯的組成為:清半夏10 g,枳實(shí)10 g,竹茹10 g,澤瀉10 g,陳皮10 g,石菖蒲10 g,茯苓15 g,遠(yuǎn)志10 g,甘草6 g,大棗3 g,生姜5片。4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程,經(jīng)治療后,2組療效比較,P<0.05。

2.1.2 小兒消脂方劉應(yīng)科等[17]對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的68例脾虛濕盛型患兒,采用小兒消脂方(由北京首兒藥廠按照工藝加工制備的制劑,每瓶100 ml)治療,并將68例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組33例和治療組35例。對(duì)照組患兒采取飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)療法,治療組在此基礎(chǔ)上加用小兒消脂方口服,小兒消脂方的組成:太子參、黃芪、紫丹參、生山楂、干荷葉、玉米須等,經(jīng)治療后,2組療效比較,P<0.05。

2.1.3 和中健脾湯劉蓉[10]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,各43例。其中,對(duì)照組僅采用飲食運(yùn)動(dòng)療法,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用和中健脾湯。和中健脾湯的組成為:白術(shù)12 g,薏苡仁12 g,當(dāng)歸12 g,陳皮6 g,白扁豆6 g,茯苓6 g,焦神曲6 g,白芍6 g,生甘草3 g。2組均治療12周,經(jīng)治療后,2組療效比較,P<0.05。

2.1.4 荷苓瘦兒方王妙豐等[13]將符合其納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,各40例。其中,對(duì)照組僅采用飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以荷苓瘦兒方治療。荷苓瘦兒方的組成:荷葉、蒼術(shù)、黃芪、陳皮、清半夏、生山楂、大腹皮各9 g,茯苓、山藥、白術(shù)各12 g,甘草3 g。其中:大便秘結(jié)加決明子15 g,麩炒枳實(shí)9 g;口干渴加桂枝6 g,葛根15 g;腸鳴便溏者加木香9 g,黃連3 g。8周為1個(gè)療程,連續(xù)服用2個(gè)療程。經(jīng)治療后,2組療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

脾常不足為兒童的生理特點(diǎn)之一,脾不足易致濕、痰。葉薇[16]以清熱化痰、降濁除瘀為治療原則,使用加味溫膽湯治療肝脾不和型肥胖患兒,臨床療效顯著,并且可以降低患兒血脂水平,安全性高;劉應(yīng)科等[17]以益氣活血、健脾祛濕、消脂化濁為治療原則,自擬小兒消脂方治療脾虛濕盛型肥胖患兒,臨床療效顯著,且可降低體重指數(shù)(BMI),恢復(fù)肝腎功能、血糖、血脂;劉蓉[10]以健脾益氣、滲濕化痰為治療原則,運(yùn)用和中健脾湯治療脾虛濕阻型肥胖患兒,臨床療效顯著,還可改善血清脂肪因子的水平,且不良反應(yīng)少;王妙豐等[13]以健脾祛痰、化濁逐瘀為治療原則,使用荷苓瘦兒方治療痰濕內(nèi)阻型肥胖患兒,臨床療效顯著;值得臨床推廣應(yīng)用。但以上研究還有幾處不足,比如樣本數(shù)量少,還可以擴(kuò)大,相關(guān)作用機(jī)制不明確,觀察指標(biāo)的選擇還可以優(yōu)化等。

2.2 外治法

2.2.1 推拿手法朱國(guó)禮[18]隨機(jī)選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例患兒,將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組患兒,各35例。其中,對(duì)照組患兒僅給予耳穴貼壓治療,觀察組患兒采用全身調(diào)理結(jié)合局部消脂推拿法治療,經(jīng)治療后有效,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 穴位貼敷療法王秋莉等[19]運(yùn)用小兒消脂貼治療兒童單純性肥胖癥,選取符合其納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒30例,將其隨機(jī)分為對(duì)照組12例和治療組18例。對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)、飲食、行為管理等干預(yù)療法,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用小兒消脂貼治療。小兒消脂貼組成:蒼術(shù)、澤瀉、決明子等,打成細(xì)粉過(guò)篩后用清水調(diào)成糊狀;貼敷方法:選取神闕,用酒精清潔臍部,每日1次,每次2 h,共治療3個(gè)療程,30次為1個(gè)療程,每個(gè)療程治療后休息2 d。經(jīng)治療后,2組療效差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

外治法相比于內(nèi)治法來(lái)說(shuō),毒副作用少。其中朱國(guó)禮[18]采用推拿治療肥胖患兒,具有健脾益氣、化濁消脂的功效,操作簡(jiǎn)便,直接作用于局部,減少局部脂肪堆積,具有針對(duì)性,還可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,且易為患兒所接受,可長(zhǎng)期堅(jiān)持;王秋莉等[19]使用小兒消脂貼治療肥胖患兒,有健脾化濁、調(diào)暢三焦之功,且穴位貼敷操作簡(jiǎn)便,無(wú)明顯毒副作用,易為患兒所接受,可長(zhǎng)期堅(jiān)持,依從性好,還可調(diào)節(jié)血脂血壓。

2.3 綜合治法于曼等[20]采用體內(nèi)埋針聯(lián)合耳穴壓豆療法,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患兒隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組1、對(duì)照組2和對(duì)照組3,各30例。其中,觀察組給予基礎(chǔ)飲食運(yùn)動(dòng)、體內(nèi)埋針及耳穴壓豆治療;對(duì)照組1僅給予基礎(chǔ)飲食運(yùn)動(dòng)療法;對(duì)照組2給予基礎(chǔ)飲食運(yùn)動(dòng)及體內(nèi)埋針治療;對(duì)照組3給予基礎(chǔ)飲食運(yùn)動(dòng)及耳穴壓豆治療。均治療12周。體內(nèi)埋針:選取中脘、天樞、關(guān)元、足三里、三陰交、豐隆為主穴,方法:用一次性針灸針快針直刺15 mm,淺刺不留針,再用撳針于針刺穴位埋針治療,每隔3 d治療1次。耳穴壓豆:選取饑點(diǎn)、渴點(diǎn)、三焦、內(nèi)分泌、丘腦、皮質(zhì)下、口、食道、脾、胃、直腸下段、十二指腸、便秘點(diǎn)、耳背脾為主穴。經(jīng)治療后,觀察組、對(duì)照組2、對(duì)照組3患兒的體質(zhì)量、腰臀比及BMI、腰圍、臀圍均低于治療前,且都低于對(duì)照組1。其中,觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明在增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和控制飲食的基礎(chǔ)上采用體內(nèi)埋針聯(lián)合耳穴壓豆治療有效且效果最佳。

劉麗曉等[21]采用推拿、耳穴壓豆及五行音樂(lè)療法,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例患兒分為對(duì)照組(39例)、治療組(61例)。其中,對(duì)照組僅提供飲食指導(dǎo),治療組在對(duì)照的基礎(chǔ)上給予推拿、耳穴壓豆、五行音樂(lè)進(jìn)行治療。5 d為1個(gè)療程,每個(gè)月治療2個(gè)療程,共治療3個(gè)月。推拿包括:推脊法5～7遍,揉按兩側(cè)腎俞、脾俞各50次;摩腹法順時(shí)針100次,自患兒劍突處沿兩肋下用兩手拇指分推50次,推按后承山100次。耳穴壓豆選穴:取單側(cè)耳穴,脾胃俱旺者選取饑點(diǎn)、大腸、小腸、胃、心、交感;肝郁氣滯者選取口、肝、膽、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌;脾虛濕盛者選取脾、饑點(diǎn)、胃、膀胱、腎、三焦、肺、皮質(zhì)下,每次選穴4～5個(gè),每天按壓3～5次,每次約5 min,3 d更換1次,雙側(cè)耳穴交替使用。五行音樂(lè)為:在推拿治療過(guò)程中循環(huán)播放《秋湖月夜》《閑居吟》《鳥投林》等曲目。經(jīng)治療后有效,且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

于曼等[20]采用體內(nèi)埋針、耳穴壓豆結(jié)合療法,有健脾化痰、調(diào)節(jié)脂代謝之功,通過(guò)降低食欲,加快脂肪消耗來(lái)達(dá)到減肥的目的,具有較好的依從性、配合性;劉麗曉等[21]使用推拿、耳穴壓豆、五行音樂(lè)結(jié)合療法,能治療三焦樞機(jī)不調(diào),濕濁蓄積之證,具有健脾化濕瀉胃之功,可有效減輕體質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。

3 總結(jié)

中醫(yī)治療小兒?jiǎn)渭冃苑逝滞ㄟ^(guò)口服中藥、針灸、推拿、穴位貼敷等取得了顯著的療效,在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的思想指導(dǎo)下,配合飲食控制療法、運(yùn)動(dòng)療法,使得治療具有針對(duì)性,對(duì)比使用西藥治療具有不良反應(yīng)小、不良作用少的優(yōu)勢(shì)。但中藥口服治療口感不好,針刺有痛感,可能不易被患兒接受,推拿、穴位貼敷等治療時(shí)間長(zhǎng),都是目前中醫(yī)治療的不足之處,且以上研究還有樣本量小,追蹤時(shí)間短等局限性,在治療上可能還存在辨證的差異、療效標(biāo)準(zhǔn)判定的不同等不足,所以在此基礎(chǔ)上,還要繼續(xù)深入研究,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。