熊 晗 彭海燕

原發(fā)性肝癌作為全球發(fā)病率排名前列的腫瘤,尤其在中國肝癌的發(fā)病率正逐年增加,2020年中國肝癌新發(fā)病例占全球的 45.27%;死亡病例占全球的47.12%[1],使得肝癌成為嚴重危害中國人民生命健康的重大疾病。針對原發(fā)性肝癌,臨床治療上多以手術治療、介入治療、靶向治療以及放化療等手段為主,在諸多治療方法中中醫(yī)藥治療同樣不可忽視。肝癌作為中醫(yī)藥使用較多的癌種之一,中醫(yī)藥治療有助于穩(wěn)定病情,減慢病情進展,改善放化療不良反應,改善相關癥狀,提高患者生存質(zhì)量,并有可能延長患者的生存時間[2]。肝癌在中醫(yī)理論中屬于“癥瘕、積聚”范疇,皆與肝有密切關系,所以中醫(yī)在論治肝癌時應當以肝的生理特性和生理功能作為基礎,而“肝主疏泄”是肝生理功能最直觀的體現(xiàn)。故本文擬基于“肝主疏泄”來探討中醫(yī)對于原發(fā)性肝癌治療的治則治法,以期為肝癌的中醫(yī)藥治療提供思路。

1 肝主疏泄的內(nèi)涵

所謂“疏泄”是指疏通和排泄,即中醫(yī)認為肝具有疏通氣血,排泄膽汁的功能。此論最早見于《格致余論》中,朱丹溪云:“主閉藏者,腎也;司疏泄者,肝也”。隨后明代薛立齋在《內(nèi)科摘要》中正式提出:“肝主疏泄”。之后黃元御在《四圣心源》中提到:“木以發(fā)達為性……風動而生疏泄”。肝屬風木,從風則清揚宣泄,從木則性喜條達,所以肝主疏泄是肝最主要也是最基本的生理功能。以下從3個方面論述肝主疏泄的具體表現(xiàn)。

1.1 保持一身氣機調(diào)暢調(diào)暢氣機是肝主疏泄最基本的體現(xiàn),人體正常的臟腑生理功能全賴于氣機運行的通暢無阻。《醫(yī)學衷中參西錄》[3]中提到:“肝屬木,木之條上達,木之根下達。為肝氣能上達,故能助心氣之宣通……為肝氣能下達,故能助腎氣之疏泄”。肝之疏泄正常,則全身氣機通暢,血液和津液得以正常輸布,情志得以舒暢,五臟六腑功能才得以正常實現(xiàn)。如果肝氣抑郁,肝失疏泄,則會導致周身氣機運行失調(diào),繼而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝等病理狀態(tài),日久則成癥瘕積聚。

1.2 協(xié)調(diào)促進脾胃運化肝主疏泄還參與協(xié)調(diào)促進脾胃運化的過程之中,唐榮川在《血證論·臟腑病機論》[4]曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴于肝木之氣疏泄之,而水谷乃化,設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所不免”。脾氣主升,胃氣主降,一升一降,運化成焉。而脾胃升降全賴肝氣疏調(diào),肝得疏泄,則胃可以消磨腐熟水谷并下傳糟粕,脾可以輸散水谷精微以養(yǎng)全身,共同配合之下完成運化水谷之職。肝失疏泄,則脾氣不升,胃氣不降,中焦氣機阻滯,則易生脘腹痞滿,宿食停滯,腸鳴腹瀉等脾胃疾病。

1.3 促進膽汁的排泄肝主疏泄還體現(xiàn)在促進膽汁的排泄。膽汁乃肝之余氣所化,《類經(jīng)》言:“膽附于肝,相為表里。肝氣雖強,非膽不斷。肝膽相濟,勇敢乃成”。肝與膽互為表里,共主勇怯。肝氣疏泄正常,氣機運行通暢,則膽氣條達,膽汁排泄順暢;肝失疏泄,氣機失調(diào),則膽氣不舒,膽汁排泄不暢,則易生結石。

2 抓住氣郁為先的關鍵病機

2.1 氣不行血 氣滯血瘀肝癌常被歸為“積證”范疇,既為積證,則氣郁血瘀是肝癌成病的首要病機。中醫(yī)認為積證的病機總屬臟腑失和,氣血運行不暢,致使氣滯血瘀合而成積?！夺t(yī)學心悟》[5]中提到:“夫積者,成于五臟,推之不移者也……痛有定處而不散者,血也”。肝臟受邪,失其疏泄,則氣機郁滯,無法正常推動營血運行,從而形成血瘀,最終形成有形腫塊。

2.2 氣不布津 痰濕內(nèi)聚王清任在《醫(yī)林改錯》[6]中說:“瘤者常聚不散,血多氣少,氣不勝血故不散,或純是血質(zhì),或血中裹水,或血積既久,亦能化為痰水”。肝失疏泄,氣機不暢,還會影響津液的正常輸布,導致津液停留而成痰濕留著?！把焕麆t為水”,瘀血的存在也會導致痰飲水濕的產(chǎn)生。另外,肝主疏泄失職,無法調(diào)暢中焦氣機,導致脾胃運化水濕不利,同樣會導致痰濕內(nèi)生,并與氣滯、瘀血互結為患。

2.3 邪郁日久 化生癌毒中國原發(fā)性肝癌的主要常見誘因是肝炎病毒感染和過量飲酒[7],中醫(yī)認為肝炎病毒屬于濕熱疫毒之邪[8]。濕熱毒邪熾張,留滯經(jīng)絡,阻礙氣血的正常運行,導致邪毒內(nèi)蘊,日久稽留之后,則化生成癌毒,癌毒再與氣滯血瘀雜合,最終形成肝積。葉麗紅教授等[9]也認為,邪蘊釀毒尤其是熱毒是形成肝癌癌毒的重要病理因素,在肝癌發(fā)病中多種病邪郁而化火蘊毒,導致氣滯、血瘀、痰凝滯于肝膽,癥積乃成。

2.4 邪盛傷正 肝體受損原發(fā)性肝癌發(fā)病大多隱匿,發(fā)現(xiàn)時常常已至疾病中晚期,此時病程日久,病勢已深。所謂“邪之所湊,其氣必虛”,如今肝臟受戕,邪毒熾盛,損傷陰液,致使肝陰不足;或肝主疏泄失職,導致脾胃運化功能失調(diào),致使中焦失漚,氣血生化乏源,則肝失濡養(yǎng)。周仲瑛教授也主張肝癌的病變部位,不僅僅在肝,也在脾腎,肝木失于條達,木郁土壅,致肝脾兩傷,肝腎乙癸同源,肝癌癌毒傷正,肝陰暗傷,窮必及腎,再者放化療之熱毒蓄積體內(nèi),耗傷氣陰,致肝腎兩虧[10]。

3 把握以通為要的治則治法

所謂以通為要,就是把通利氣血運行,恢復“肝主疏泄”作為基本治則治法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“結者散之”“逸者行之”,而對于肝本身而言,性喜條達,以疏泄為用,所謂木郁達之,是故肝臟受邪,當以通行氣血,暢肝氣、養(yǎng)肝體以復其疏泄為第一要務。臨床上以通為要主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 行氣活血 消積以通氣滯血瘀是肝癌發(fā)病的基本狀態(tài),貫穿了肝癌發(fā)病過程的始終,是形成癌毒的關鍵病理因素[11]?！夺t(yī)林改錯》有言:“肚腹結塊者,必有形之血”。肝癌腫塊愈大,則瘀血愈盛、氣滯愈盛。故治療上常選用活血消癥類方藥以行氣活血消積,通調(diào)氣血以復疏泄,如桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等方劑,并配伍三棱、莪術等氣血同調(diào)之品以及酌加蟲類藥增強藥力?！熬貌∪虢j”,瘀血不止阻滯經(jīng)脈,還會影響絡脈通暢,此論與現(xiàn)代醫(yī)學研究中肝癌伴隨微循環(huán)障礙[12]異曲同工,所以臨床腫瘤治療上常用水蛭、蜈蚣、地龍、九香蟲等活血通絡之品。但需注意,蟲類藥破血之力太甚,使用上須注意用量,防止出血動血反受其殃。

3.2 化痰軟堅 利水以通痰濕同樣是導致肝癌的重要病邪。脾為生痰之源,在肝癌病程中,肝失疏泄,中焦氣機阻滯,則脾胃運化水濕失調(diào),水濕泛溢,易成臌脹重癥;或兼以氣滯,濕聚成痰,痰瘀互結以致積塊難消。同時痰濕之邪黏滯留結,阻滯氣血,影響氣機運行,以致肝失疏泄,故治療上常用楮實子、馬料豆、大腹皮等取蘭豆楓楮湯之意利水消臌,或用夏枯草、膽南星、瓦楞子等化痰軟堅以消癥塊。但治痰濕之本仍在行氣活血,《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中曰:“水者氣之子,氣者水之母。氣行則水行,氣滯則水滯”。無論是利濕抑或化痰,都應兼配行氣活血之品。氣血通利,則津液運行順暢,痰濕自除。

3.3 清熱解毒 通降抑癌濕熱癌毒是肝癌發(fā)病的主要病理因素,也是肝失疏泄的主要成因之一。所以要恢復肝主疏泄,首先要清利濕熱,抑制癌毒。尤其是疾病早期,濕熱癌毒其勢正盛,可選用四金湯、茵陳蒿湯、梔子大黃湯等[13],并配以澤蘭、澤瀉、豬苓、茯苓、大黃等,通利二便,分消濕熱。濕熱得解,則疏泄得復。但邪之根本還在癌毒,用藥上須配伍解毒抑癌之品,如白花蛇舌草、半枝蓮、冬凌草等。周仲瑛教授在治療肝癌時以白花蛇舌草、半枝蓮等抗癌解毒藥最為常用[14]。但抑癌解毒藥物大多苦寒之品,易傷脾胃,且清利之品易傷陰液,使用時應當注意顧護中州,避免抑癌解毒之余,更傷正氣得不償失。

3.4 柔養(yǎng)肝體 以通為用《醫(yī)宗必讀·積聚》言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”。章永紅教授等[15]也指出癌癥的發(fā)生其根源在于正氣虧虛,扶助正氣應貫穿于癌癥整個治療的始終。肝體陰而用陽,肝主疏泄要以肝體充養(yǎng)為基礎。肝臟失養(yǎng)又與脾腎有密切關系,所以肝癌扶正除養(yǎng)肝之外,須兼顧脾腎。脾為氣血生化之源,脾運得健,氣血化生不斷,脈管充盈,同樣有助于氣血通利,而無虛滯擱淺之弊;肝腎同源,腎精充足,則肝血充足,肝體以滋,肝用以常。所以臨床上在用當歸、芍藥之品養(yǎng)血柔肝之時,還多配伍人參、黃芪、白術、山藥等健脾之品和女貞子、生熟地黃、山萸肉等滋陰補腎之品,肝脾腎三臟同治,固本以補肝體[16],扶正以復肝用。

4 典型醫(yī)案

患者,男,70歲。2022年7月23日初診?；颊?個月余前行肝癌切除術后,術后病理示:肝細胞癌;組織學分型:梁型,假腺樣型;細胞學分型:普通型,透明細胞型,富脂型;EDMONDSON分級:II～III級;肝被膜侵犯:累及但未穿過肝被膜;切緣情況:標本肝臟斷端切緣見癌組織累及,伴腫瘤顯著燒灼變形;周圍肝臟情況:結節(jié)性肝硬化形成。術后未行放化療。既往乙肝病史10年,素服抗病毒藥物。刻下:脅肋部脹痛,全身乏力,口干口苦,食欲不佳,時惡心欲嘔,腸鳴矢氣多,小便色黃,大便稀溏。舌紫,有裂紋,苔根薄黃,舌下靜脈青紫,脈細弦。辨證為陰虛濕熱兼氣滯血瘀之證,治以清利濕熱、滋陰養(yǎng)肝、行氣活血。遣方如下:太子參30 g,炙黃芪30 g,黃明膠10 g,黃芩10 g,生地黃10 g,澤瀉10 g,澤蘭10 g,豬苓15 g,茯苓15 g,車前子15 g,路路通10 g,小通草6 g,郁金10 g,雞內(nèi)金10 g,金錢草15 g,海金沙(包煎)15 g,六一散(包煎)15 g,麩炒白術10 g,麩炒白芍10 g。14劑,日1劑,早晚溫服。二診時患者訴脅痛明顯減輕,大便較前成形,其余諸癥皆有所好轉,遂繼用前方?，F(xiàn)患者門診時常隨診調(diào)理,未訴明顯不適。

按語:患者為原發(fā)性肝癌術后,以脅肋部隱痛為主訴,四診合參當屬陰虛濕熱兼見氣滯血瘀證。肝膽濕熱,邪熱蘊蒸,故口干口苦、小便色黃;濕邪困脾,故大便稀溏;濕熱阻滯肝絡,氣血運行不暢,則脅肋脹痛、舌絡青紫;肝用失調(diào),橫犯脾胃,則食欲不佳、惡心欲嘔、腸鳴矢氣;濕熱灼陰,肝體失養(yǎng),故乏力、舌有裂紋、脈細弦。治療上當圍繞“肝主疏泄”的生理特性,以通為要,清熱利濕、通利氣血、扶正養(yǎng)肝以復肝之疏泄。方中用黃芩、澤蘭、澤瀉、豬苓、茯苓、車前子、六一散以清瀉濕熱,濕熱得去,則邪去正安,疏泄可復;熱損肝陰,肝體失養(yǎng),故輔以黃明膠、生地黃、白芍以滋陰養(yǎng)血,柔肝養(yǎng)肝;肝失疏泄,濕邪困脾,導致脾失健運,故加以大劑量太子參、黃芪與白術來補氣健脾,氣血充足,脈管充盈,則肝體亦得滋養(yǎng),肝用亦能條達。方中四金湯是治療肝膽病時的常用方劑,四藥同用可并奏清利濕熱、行氣活血之功,從而恢復肝之疏泄,從而調(diào)暢氣血運行,并使用時常配伍路路通、小通草以增加通行血脈之力,往往可以取得不錯的療效。全方從清利濕熱、行氣活血、健脾養(yǎng)肝三方共治,攻補兼施,使肝體用協(xié)調(diào),以復疏泄,故二診時便見患者諸癥好轉。

5 結語

原發(fā)性肝癌目前的發(fā)病率以及病死率正在逐年上升,中國作為肝癌大國,中醫(yī)藥治療是中國肝癌治療上的顯著優(yōu)勢。中醫(yī)藥以整體辨證為基礎,以癌毒病機為核心來論治腫瘤。所謂治病必求于本,原發(fā)性肝癌的病位在肝,所以應當回歸肝的生理功能來進行辨治,肝主疏泄是肝最重要的生理功能,治療上也應圍繞于此,把握以通為要的原則,無論是通過攻邪抑或是扶正的治療方法,其根本目的都在于通暢氣血運行以恢復“肝主疏泄”的生理功能,收獲更好的臨床療效,從而在臨床上更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的優(yōu)勢,讓更多的肝癌患者可以改善癥狀,延長生存時間。