宋天浩 曹 毅

糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面是指糖尿病患者經(jīng)1個月以上規(guī)范治療后仍未愈合,甚至無明顯愈合傾向的創(chuàng)面。此病病因復(fù)雜,常伴隨外傷、感染、循環(huán)障礙等因素發(fā)生,其發(fā)病機制尚未完全明確[1]。目前主要在控制血糖的基礎(chǔ)上,采用清創(chuàng)換藥、抗感染、局部減壓、改善微循環(huán)等治療手段,但存在療效欠佳、治療周期長、部分藥物價格昂貴等問題,造成了較大的經(jīng)濟與社會壓力。此病可歸屬于中醫(yī)“潰瘍、頑瘡、脫疽”等疾病范疇,中醫(yī)學(xué)在糖尿病慢性創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域經(jīng)驗豐富、療效可觀,合理運用中醫(yī)藥療法可改善創(chuàng)面修復(fù)微環(huán)境,并縮短創(chuàng)面愈合時間,且兼顧經(jīng)濟性與安全性。

曹毅教授為浙江省級名中醫(yī),浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。曹師深耕中醫(yī)皮膚科臨床與教研事業(yè)近40載,對糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面的診療頗有心得,臨證療效甚佳。筆者有幸跟診學(xué)習(xí),現(xiàn)將曹師治療此病經(jīng)驗整理分享,可為臨床辨證及靈活用藥提供思路。

1 從虛 瘀 毒探討發(fā)病機制

曹師認(rèn)為此病在消渴患者陰虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,陰虛日久,虛火耗傷氣血津液、燔灼脈絡(luò),導(dǎo)致氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻,虛瘀夾雜使肌膚濡養(yǎng)失司而邪毒易感易戀,諸因交結(jié)于體表變生瘡瘍膿腐,且久潰難斂、病勢纏綿。其病機總屬本虛標(biāo)實,以虛瘀為本,毒為標(biāo),氣血虧虛為發(fā)病條件,瘀血乃病理基礎(chǔ),毒為發(fā)病因素,發(fā)病過程中“虛、瘀、毒”三者相互影響導(dǎo)致創(chuàng)面久不愈合。

1.1 氣血虧虛是創(chuàng)面難愈和復(fù)發(fā)的內(nèi)在條件《外科鈐》[2]曰:“凡膿潰而清,或瘡口不合……皆氣血俱虛也”。指出氣血虧虛是創(chuàng)面難愈和反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在條件。氣血虧虛則灌注不足,創(chuàng)周血管及組織失養(yǎng),創(chuàng)周皮膚及肉芽組織生長乏源,導(dǎo)致潰瘍難以收口、肉芽組織難以新生。張錫純先生提出“因氣血虛者,其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”的觀點,認(rèn)為氣血虛弱無力鼓動氣血精微運行,部分停滯于經(jīng)絡(luò)、脈道成為廢棄物質(zhì),堆積于血管,造成患者整體微循環(huán)功能下降。此外,由于人體五臟六腑、四肢百骸維持正常生理機能皆依賴氣血的灌注與濡養(yǎng),氣血虧虛則臟腑功能減退,肌膚腠理失于顧護(hù)和濡養(yǎng),使患處易受邪毒侵犯,愈后易反復(fù)發(fā)作。

1.2 瘀血為創(chuàng)面潰腐不收的病理基礎(chǔ)《圣濟總錄·消渴門》[3]曰:“消渴者……久不治,則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,發(fā)為癰疽”。瘀血在糖尿病慢性潰瘍發(fā)病過程中具有病理產(chǎn)物和致病因素的雙重特性,導(dǎo)致創(chuàng)面微循環(huán)功能減低,是造成創(chuàng)面潰腐不收的病理基礎(chǔ),貫穿于疾病始終?！熬貌∪虢j(luò)”“久病必瘀”,瘀血郁阻脈絡(luò),阻礙人體內(nèi)氣血精微的正常運行輸送,導(dǎo)致創(chuàng)周皮膚和肉芽組織濡養(yǎng)失司;同時脈道不暢使局部氣血循環(huán)失常,氣血精微稽留于創(chuàng)面積而成飲,飲凝為痰,痰阻經(jīng)絡(luò),進(jìn)而形成新的瘀滯。上述過程日久形成惡性循環(huán),使得創(chuàng)周血管功能進(jìn)一步下降又重遭郁阻,創(chuàng)面營養(yǎng)進(jìn)一步缺失,肉芽組織及新生血管難以突破郁阻攀爬創(chuàng)面,導(dǎo)致創(chuàng)面“瘀腐難去”而“新肌難發(fā)”。

1.3 毒為糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面的發(fā)病因素《金匱要略心典》[4]曰:“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂”。毒為糖尿病慢性潰瘍發(fā)病過程中重要的發(fā)病因素,其包括外來之毒與內(nèi)生之毒。外來之毒以六淫邪氣和外來傷害為主,外感六淫邪氣為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火侵犯皮膚腠理;外來傷害指外傷及某些特殊原因?qū)е戮植科つw受損(如蟲獸咬傷、有毒物質(zhì)接觸等)。內(nèi)生之毒則以火毒為主,痰飲水濕等病理產(chǎn)物堆積亦可為毒。消渴陰虛火熾,久之則火毒內(nèi)蘊,火毒作為病理之火,熾盛于內(nèi),進(jìn)一步燔灼陰液,劫耗營血津液,損傷脈絡(luò),使瘀阻更甚,火毒發(fā)于皮膚則血敗肉腐,膿水淋漓。疾病日久,氣血虛衰、脈絡(luò)瘀阻,則臟腑機能減退,氣血運行失調(diào),機體病理產(chǎn)物不能及時排出,痰飲水濕等病理產(chǎn)物膠結(jié)體內(nèi),郁久釀毒,且此類毒邪往往依順患者體質(zhì)“從化”,成為“痰火”“濕熱”等毒邪膠結(jié)于創(chuàng)面,久難消退,加劇了創(chuàng)面修復(fù)的難度。此外,若毒邪內(nèi)引,甚或發(fā)生筋傷、骨爛、髓消等表現(xiàn)。

2 辨證論治

2.1 濕熱蘊毒型創(chuàng)面紅腫明顯,創(chuàng)面糜爛、浸漬,滲液較多,膿液渾濁,淋漓不盡,常伴有腥臭氣味,皮溫高,疼痛劇烈;嚴(yán)重者可見膿腐深入肌肉、筋骨。系統(tǒng)表現(xiàn)可有口干口苦,周身困重,小便黃赤,大便黏膩,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)等表現(xiàn)。內(nèi)治宜清熱解毒、活血利濕為主,可選用四妙勇安湯、四妙丸加減。常用藥物包括金銀花、蒲公英、黃柏、玄參、麩炒蒼術(shù)、牛膝、大血藤、土茯苓、白花蛇舌草等。若水濕較重、滲出明顯,可加炒薏苡仁、茯苓、澤蘭健脾利濕消腫;若膿腐熱盛,可加敗醬草、黃芩、魚腥草清熱排膿祛腐;若疼痛較重,可選用藤類藥如忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等解毒通絡(luò)止痛。曹師在辨治此型中多選用具有清熱、除痹、通絡(luò)功效的藤類藥物,尤其對于因濕熱毒邪引起的四肢部疼痛、麻木,即清濕熱又可除絡(luò)脈之瘀滯,取“凡藤蔓之屬皆可通經(jīng)入絡(luò)”之意。

2.2 半陰半陽型創(chuàng)面微紅稍腫而未塌陷,痛感不甚,稍有皮溫,膿液由黃轉(zhuǎn)白,多而稀薄;兼癥多見寒熱錯雜之象,可有口渴心煩、納差、小便頻數(shù)、大便溏結(jié)不調(diào),舌淡紅,苔薄黃,脈數(shù)而無力等表現(xiàn)。治當(dāng)攻補兼施,扶正為主兼顧祛邪。內(nèi)治宜寒熱同調(diào),扶正解毒兼施,可選用沖和湯加減,常用藥物包括:黨參、黃芪、茯苓、金銀花,白術(shù),乳香、沒藥、白芷、皂角刺、當(dāng)歸、陳皮、川芎等。半陰半陽型創(chuàng)面當(dāng)首辨其寒熱虛實,可通過局部創(chuàng)面的顏色是否紅腫、肉芽組織鮮紅還是淡暗、腫勢的有無、膿腐潰爛的情況并結(jié)合患者系統(tǒng)癥狀綜合判別。對于半陰半陽證的治療大法,偏于陽者不應(yīng)一味清熱解毒,內(nèi)治亦要顧護(hù)中焦脾胃;而對于偏陰者應(yīng)及早鼓動正氣運行,防止其里虛內(nèi)陷,以期達(dá)到“透陰轉(zhuǎn)陽而向愈”的效果。

2.3 氣血兩虛型創(chuàng)周皮膚干燥、脫屑,創(chuàng)面蒼白或微紅,膿腐色淡量少,肉芽組織蒼白,生長緩慢,重者可出現(xiàn)肢體肌肉萎縮。兼癥可見患者面色淡白、頭暈、下肢乏力、沉重,舌淡苔白,脈沉細(xì)且重按無力。治宜健運脾胃,補宜氣血。內(nèi)治可選八珍湯加減,常用藥物包括:黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍、升麻、路路通等。陽虛有寒可加附片、肉桂、淫羊藿溫補元陽;口干欲飲加石斛、黃精、生地黃滋陰清熱;肌肉痿軟加山藥、杜仲、葛根補益脾腎;胃納不佳加炒谷芽、炒麥芽、陽春砂運脾消食。此型尤重補益脾胃,“脾在體合肌肉”,脾胃為“氣血生化之源”,對于氣血兩虛型創(chuàng)面,健運脾胃可快速化生氣血并推動氣血運行,促進(jìn)創(chuàng)面收斂與新肉生長。正如明代《外科正宗》中記載:“蓋托里氣血壯而脾胃盛,使膿穢自排,毒氣自解,死肉自潰,新肉自生,飲食自進(jìn),瘡口自斂”。

2.4 氣虛血瘀型創(chuàng)面破潰不斂,膿液清晰色白或無膿,肉芽組織色暗且不鮮活,無生長趨勢,周圍皮膚暗沉,肌肉板硬,散在瘀斑甚或肌膚甲錯;兼癥可見患者易感乏力、疲倦,舌淡紫或見瘀點、瘀斑,苔薄白,脈弱而澀。治宜以益氣補虛、化瘀生肌為主,內(nèi)治可選補陽還五湯加減,常用藥物包括:黃芪、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍、川牛膝等。肢體麻木加桑枝、桂枝、豨薟草;瘀滯較重,局部壞死可酌情加用蟲類藥物,如蜈蚣(去頭足)、水蛭、土鱉蟲等;疾病深入骨髓,可加補骨脂、桑寄生、懷牛膝補骨生髓。虛瘀互結(jié)是此型創(chuàng)面的關(guān)鍵病機,虛使得創(chuàng)面局部血運不佳、營養(yǎng)不良,瘀導(dǎo)致創(chuàng)面微循環(huán)障礙并產(chǎn)生腐肉、壞死等,故確立以補虛化瘀生肌為其治法,虛瘀得去才能肌平皮長。

3 活用中醫(yī)外治法 以外療內(nèi) 殊途同歸

3.1 分期分型 活用外治“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”。中醫(yī)外治與內(nèi)治對于糖尿病慢性難愈性創(chuàng)面作用機制相同而法異,常用的中醫(yī)外治法包括蠶食清創(chuàng)、中藥熏洗、針刺、穴位注射等[5]。曹師在內(nèi)治基礎(chǔ)上,分期、分型聯(lián)合選用中醫(yī)熏洗、塌漬等中醫(yī)外治法。此病早期(濕熱蘊結(jié)證)以清利濕熱為要,可予三黃洗劑加減熏洗(大黃、黃連、黃柏、苦參、馬齒莧等)。在陰陽轉(zhuǎn)化期(半陰半陽證)外治宜寒熱并用,可予陰陽散(沖和膏)外敷。疾病后期多以氣血兩虛證及氣虛血瘀證多見,創(chuàng)面多無收斂及肉芽組織生長跡象,外治當(dāng)以補虛化瘀生肌為先,常予自創(chuàng)方黃芪生肌散塌漬外用。同時在疾病的中后期,病情多穩(wěn)定,若患者僅有創(chuàng)面表現(xiàn)且兼癥不明顯,可單用中醫(yī)外治法,體現(xiàn)其“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢。

3.2 黃芪生肌散方解及用法曹師取法名方補陽還五湯創(chuàng)制黃芪生肌散(由黃芪、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎組成),全方君臣配伍得當(dāng),具有益氣補虛、祛瘀生肌之效。本方重用黃芪為君,黃芪具有益氣補虛、托毒排膿、生肌斂瘡等功效,在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》[6]中記載:“黃芪,主癰疽,久敗瘡,排膿止痛”。因氣血虧虛為創(chuàng)面難愈的內(nèi)在條件,而“有形之血不能速生,無形之氣所當(dāng)急固”,黃芪補虛益氣以生血活血,促進(jìn)氣血速生兼顧氣血運行,使氣血化生有源、循行有權(quán)。方中以當(dāng)歸、丹參、赤芍為臣藥。當(dāng)歸乃補血活血要藥,既配伍黃芪氣血雙補,又可養(yǎng)血活血,達(dá)去腐生新之效。丹參活血通經(jīng)、涼血消癰,外用可緩解局部炎癥并改善創(chuàng)周血液循環(huán),促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)與再生[7]。赤芍可清熱祛腐化瘀,如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[8]中記載:“其能化毒熱之瘀血不使?jié)⒛撘病?。丹?當(dāng)歸-赤芍三藥相配為臣,既可清熱活血化瘀、疏通血脈,又可養(yǎng)血化源,使本方“行血不傷正,補血不留邪”。血中氣藥川芎為佐使藥,起活血化瘀、行氣止痛之妙,與諸藥相合體現(xiàn)氣血同調(diào)之意。用法選擇中醫(yī)外治法中的塌漬法,可使藥效直達(dá)病灶,并結(jié)合藥力與熱力,改善局部血運,促進(jìn)皮膚新生,縮短創(chuàng)面愈合時間[9]。具體操作如下:常規(guī)清創(chuàng)換藥后,將黃芪30 g,丹參10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,川芎6 g水煎制成藥液,先予沖洗2～3次,每次間隔2～3 min,再予紗布浸于38～43℃藥液中,擰至不滴水敷于患處,每次20 min為宜,2周為1個療程。此外,運用益氣化瘀法治療糖尿病創(chuàng)面于臨床療效與試驗研究上均取得了一定論證[10,11]。

4 注重宣教與心理疏導(dǎo) 防治結(jié)合

糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面患者往往需多次就診及長期診療,受到長時間治療、創(chuàng)面疼痛、經(jīng)濟壓力等因素影響,患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒,降低自身就醫(yī)及治療意愿。曹師常在診療過程中進(jìn)行疾病宣教與心理疏導(dǎo),從患者處境出發(fā),提倡身心合調(diào)、防治結(jié)合,此舉可緩解不良情緒并提高患者對疾病的認(rèn)知和自我管理能力。筆者總結(jié)要點如下:①嚴(yán)格監(jiān)測及控制血糖,關(guān)注創(chuàng)面情況并預(yù)防感染;②合理搭配飲食結(jié)構(gòu),保持良好作息,在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)鍛煉;③選擇寬松合適的衣物、鞋襪,保持皮膚清潔與合理潤膚;④正確認(rèn)識疾病并樹立信心,可配合中醫(yī)五音療法等保持情志舒暢;⑤根據(jù)患者體質(zhì)指導(dǎo)其日常進(jìn)行穴位按摩,如氣虛質(zhì)可選擇足三里、脾俞等穴位。

5 驗案舉隅

魏某,男,38歲。2023年3月9日就診。主訴:右足皮膚反復(fù)破潰2個月余?；颊?個月余前因右小趾紅腫流膿曾住院行第5趾截趾等多種治療,治療后殘留傷口久不愈合,近2個月來反復(fù)破潰、流膿?；颊叱８蟹α?胃納一般,睡眠可,大便溏稀,小便正常。舌質(zhì)暗,苔薄白,脈細(xì)澀。查體:右小趾殘端創(chuàng)面大小約2.5 cm×1.5 cm,中央稍紅腫,創(chuàng)周泛白、浸漬,稍有滲液,皮溫不高,壓痛(+),無異常氣味。既往2型糖尿病、糖尿病足病史(血糖水平控制尚可)。西醫(yī)診斷:2型糖尿病足(Wagner分級-4級);2型糖尿病。中醫(yī)辨證:氣虛血瘀證。治法:補虛益氣,化瘀生肌。內(nèi)治方選補陽還五湯加減,方藥:生黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,川芎12 g,桃仁9 g,紅花9 g,牛膝9 g,地龍3 g。處方14劑,日1劑,早晚水煎服。同時外用黃芪生肌散塌漬,囑患者治療期間定期清創(chuàng)換藥,嚴(yán)格保護(hù)創(chuàng)面。3月23日復(fù)診,患者覺乏力較前好轉(zhuǎn),換藥時創(chuàng)面已基本愈合,無疼痛、麻木等不適。后予補中益氣丸鞏固治療1個月后停藥,隨訪患者訴創(chuàng)面未復(fù)發(fā),余癥皆有緩解。

按語:本案患者正氣虧虛明顯,氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻,又逢截趾傷害,導(dǎo)致其創(chuàng)面久不愈合。治法重在補虛化瘀生肌,兼清余毒。內(nèi)服選補陽還五湯加減,方中重用生黃芪,補虛益氣行血兼可托毒外出;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血又補而不滯;桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀;最后以蟲類藥地龍為佐使,既通經(jīng)活絡(luò)、搜剔余邪又可引藥力入絡(luò)。外治方面予黃芪生肌散,其法異而治同,內(nèi)外合治,標(biāo)本兼顧,使氣血得補、瘀滯得通、毒邪得散,腐肉凈而新肌生。二診時創(chuàng)面已基本愈合,乏力好轉(zhuǎn),予補中益氣丸扶養(yǎng)正氣,取“丸藥緩圖”之意緩扶正氣,其用藥靈活而不失法度。

6 小結(jié)

糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面作為糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,如何以科學(xué)有效、安全快速的方式促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)已成為亟待解決的問題。曹教授結(jié)合多年臨床實踐,從“虛、瘀、毒”角度出發(fā)認(rèn)識病機;治療上強調(diào)辨證論治,內(nèi)治外治相結(jié)合;同時注重疾病宣教與心理疏導(dǎo),提倡身心合調(diào)、防治結(jié)合。曹教授辨治糖尿病慢性難愈合創(chuàng)面的臨床經(jīng)驗具有較好的借鑒意義與實用價值,值得分享學(xué)習(xí)。