高 憶 趙 威 劉 青

張大偉教授為中原龐氏婦科第七代傳承人,師承全國第二批名老中醫(yī)指導(dǎo)老師龐清治先生,長期致力于中醫(yī)婦科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作,在婦科疾病治療方面經(jīng)驗頗豐。筆者有幸跟隨張教授門診研習(xí),發(fā)現(xiàn)就診患者中排卵障礙性不孕癥占有相當(dāng)比例。隨著國家二胎、三胎政策的開放,生育需求的上升,此病嚴(yán)重影響女性身心健康乃至家庭和諧。西醫(yī)認(rèn)為,排卵障礙是指卵泡發(fā)育障礙或成熟后不能正常排出,是不孕癥的主要原因之一,占不孕癥比例的25%～35%[1]。其中多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)又是最常見原因,其患病率高達(dá)5%～10%[2]。PCOS病因不明,目前西醫(yī)無有效的治愈方案,只能對癥治療,且需長期服用激素類藥物調(diào)整月經(jīng)周期,停藥后極易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)療法在治療PCOS所致排卵障礙性不孕中,既能調(diào)整月經(jīng)周期,又能促進(jìn)卵泡成熟并輔助其排出,具有一定的優(yōu)勢。張教授在此類疾病的臨床治療上經(jīng)驗尤為豐碩,現(xiàn)擷其經(jīng)驗述諸筆端。

1 PCOS治療經(jīng)驗

1.1 綜合治療 中醫(yī)為本《詩經(jīng)》有云:“周雖舊邦,其命維新”,張教授認(rèn)為師古不拘泥于舊,參西不離中,倡導(dǎo)應(yīng)采取中西醫(yī)相結(jié)合的方法對排卵障礙性不孕癥患者進(jìn)行綜合治療。在平時的診療過程中,張教授除了密切關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新理論和診療指南之外,還要求患者在初診時即完善必要檢查以明確診斷,最后將辨病與辨證相結(jié)合,充分發(fā)揚中醫(yī)特色,細(xì)審明辨而論治。

排卵障礙性不孕癥患者多伴有焦慮、肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常等問題,這些都可能導(dǎo)致生育失敗。張教授在治療過程中,倡導(dǎo)階梯化、個性化、專業(yè)化、系統(tǒng)化診治。重視加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo),指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,鼓勵備孕前調(diào)節(jié)飲食、控制體質(zhì)量,為獲得良好療效做好保證。其次,張教授認(rèn)為西醫(yī)治療欠釜底抽薪之功,惟有中醫(yī)中藥綜合治療,才能固護(hù)其本,著手成春,共筑調(diào)節(jié)沖任、氣血、陰陽平衡之大功[4]。故而治療時必須著重以中醫(yī)中藥治本為主,必要時可以佐以來曲唑促進(jìn)卵泡發(fā)育及排出[5]。

1.2 補(bǔ)益四脈 調(diào)理三臟對于女子不孕的病因病機(jī),歷代醫(yī)家認(rèn)為多與沖任二脈及先天之腎有關(guān)。《素問·上古天真論》云:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰:“沖任二脈皆起于胞中,為經(jīng)絡(luò)之海,此皆血之所從生。而胎之所由系,明于沖任之故”?！夺t(yī)宗金鑒》云:“女子不孕之故,由傷其沖、任也”。正常情況下,沖任氣血旺盛,其血才能下注胞中,或瀉出為月經(jīng),或妊娠以養(yǎng)胎。女子月事時下、胎孕成功,均歸功于沖任的調(diào)暢,沖任盛,則月經(jīng)行,胎孕旺;沖任衰,則月經(jīng)阻,胎孕衰?！陡登嘀髋啤しN子》[6]遵崇古訓(xùn),認(rèn)為腎為女性生殖之根本,在種子門所列十類不孕中,就有六類不孕責(zé)之于腎。傅氏認(rèn)為腎精充足則子宮易于攝精成孕;腎氣充足,則氣宜升騰于上,如大地陽春,隨遇即是化生之機(jī);腎陽充足,則胞宮溫煦,布種而能生發(fā);腎陰充盛,則胞宮如有露珠滴濡而能長養(yǎng)。

張教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,認(rèn)為督帶二脈及肝脾兩臟在女性孕育過程中亦發(fā)揮著重大作用。正如《傅青主女科》[6]所言:“帶脈之傷…雖無疼痛之苦,卻有暗耗之害,則氣不能化經(jīng)水,反變?yōu)閹Р∫印?。張教授認(rèn)為正常的帶下是體內(nèi)腎精陰液充足的表現(xiàn)。若帶下量多,日久必會耗傷陰精,從而影響月經(jīng)來潮,月經(jīng)失調(diào)必難受孕。帶脈橫行環(huán)腰一周,約束下行的各條經(jīng)脈,亦與任督二脈相通,若帶脈失約,任脈不固,督脈不通均可導(dǎo)致受孕困難。臨床上,張教授如遇不孕且?guī)庐惓；颊?必先調(diào)理帶下,再養(yǎng)卵促孕。此外,張教授認(rèn)為女子受孕,除與腎臟關(guān)系密切之外,肝脾功能協(xié)調(diào)亦尤為重要。肝主疏泄,主藏血,不孕女子,盼子心切,日久肝郁氣滯,疏泄失常,氣血失調(diào),腎臟本虛,水不涵木,肝亦不用,難以受孕[7]。臨床上,此類患者多表現(xiàn)為焦慮情緒,心思重,舌尖紅,張教授遇此類患者多采用逍遙散或丹梔逍遙散加減調(diào)理。先天之本固然重要,但后天的調(diào)攝亦不可無視,脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾胃功能正常,氣血生化有源,則血海充盈,經(jīng)滿則溢,月經(jīng)按時來潮,則可正常受孕。若抑郁日久,木亢乘土,或后天乏源難以滋養(yǎng)先天,則發(fā)為不孕。臨床上若患者脾胃失調(diào),納食或排便異常,張教授會先使用參苓白術(shù)散加減調(diào)理,待中焦調(diào)和后,再調(diào)經(jīng)促排[8]。

1.3 分期論治 綜合治療

1.3.1 首宜調(diào)經(jīng) 再言種子《婦女要旨》云:“婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào)”?！兜は姆ā吩?“經(jīng)水不調(diào),不能成胎”。張教授認(rèn)為治療排卵障礙性不孕癥首應(yīng)以調(diào)經(jīng)為主,調(diào)經(jīng)的周期按月經(jīng)期-經(jīng)后期-經(jīng)間期-經(jīng)前期進(jìn)行即可,無須過于繁瑣,其中重中之重在于根據(jù)經(jīng)后期及排卵前的生理特點遣方用藥。

張教授根據(jù)中原龐氏婦科消長、滿溢的理念,遣方用藥依據(jù)女性生殖系統(tǒng)不同時期的生理特點及患者兼證,對患者進(jìn)行周期性的治療,尤重排卵期用藥[9]。月經(jīng)期多以活血化瘀、理氣通經(jīng)為治則,方藥多選桃紅四物湯加減,旨在承上啟下,除舊生新;經(jīng)后期,血?？仗?沖任不足,以滋補(bǔ)肝腎為主,方藥以六味地黃湯加減,此期重在養(yǎng)卵,為下一期排卵打好基礎(chǔ);經(jīng)間期時,張教授秉承龐氏婦科理念,認(rèn)為此期臟腑經(jīng)絡(luò)氣血漸充,腎氣已盛,卵泡成熟,為交媾受孕之“的候”,此期是治療排卵障礙性不孕成敗與否的關(guān)鍵[10]。故而此期用藥平和,慎用活血逐瘀之品,以滅卵殺胚,亦不用寒涼之品,以免沖任受阻,不利胞宮攝精成孕。此期治療重在調(diào)理肝脾,調(diào)和沖任,方選逍遙散加減;經(jīng)前期血海漸滿將溢,宜采用調(diào)和氣血、平補(bǔ)平消的方法,保證月經(jīng)如期而至,用藥選四君子湯合四物湯加減。

1.3.2 妙用丹丸 巧用麥青張教授在周期用藥過程中,尤其擅長 “養(yǎng)”與“促”相結(jié)合。在月經(jīng)干凈后先使用六味地黃湯加減滋養(yǎng)內(nèi)膜,方中酌加菟絲子與覆盆子。菟絲子-覆盆子是臨床常用的藥對組合,菟絲子味辛,性甘平,有平補(bǔ)陰陽之功,陽中求陰之用[11],覆盆子性平和,味甘酸,明代醫(yī)家李中梓稱其“強(qiáng)腎而無燥熱之偏,固精而無凝澀之害,金玉之品也”,兩藥合用益腎臟,補(bǔ)肝虛,培育卵泡發(fā)育[12]。對于子宮內(nèi)膜過薄的患者,張教授還會囑其經(jīng)凈后配合服用定坤丹2 d及烏雞白鳳丸5 d,促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。定坤丹有百年歷史,研究表明其有雌激素樣活性,但無雌激素的不良反應(yīng),在一定程度上可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長[13]。另有藥理研究表明,定坤丹具有滋補(bǔ)氣血,調(diào)經(jīng)舒郁,舒張子宮平滑肌,提高吞噬細(xì)胞的功能,對改善子宮內(nèi)膜容受性,最終提高妊娠率有積極的療效[14]。陳蘭等[15]經(jīng)過大鼠實驗研究,發(fā)現(xiàn)定坤丹對PCOS排卵障礙有一定的預(yù)防和治療作用,并能同時治療高雄激素血癥,其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)卵巢組織中TGF-β1、CTGF和AR的表達(dá)水平。烏雞白鳳丸具有興奮骨髓合成正鐵血紅素,刺激紅細(xì)胞生長,具有養(yǎng)血作用[16]。此外,有學(xué)者研究表明烏雞白鳳丸能使高雄激素致不孕的大鼠模型子宮內(nèi)膜增厚,腺體數(shù)目增多,子宮肌層增厚[17],能夠調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜分泌機(jī)能不足[18]。臨床上,張教授使用二子加丹丸培育卵泡,滋補(bǔ)內(nèi)膜,使二者同步發(fā)育,為后期排卵著床奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。

經(jīng)間期時,張教授在六味地黃湯的基礎(chǔ)上加用青皮、一麥芽。青皮歸經(jīng)肝膽,苦泄下行而疏肝理氣,推動卵泡排出。一麥芽,擅補(bǔ)脾力,常用于消食健脾,亦能疏肝解郁。龐氏婦科根據(jù)中醫(yī)取類比象原則,取一麥芽生發(fā)之力,結(jié)合青皮疏肝之功,兼解患者心底郁滯。兩藥合用,為卵泡順利排出提供動力[19]。

1.3.3 配合針灸 多管齊下針對病程較長、病證較多、久治不孕的患者,張教授還會結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)外治法,如針刺、艾灸等配合治療,提高療效。張教授認(rèn)為針無藥穩(wěn),藥無針捷,針?biāo)幉患?必須灸之。如此多管齊下,必定事半功倍。針刺療法可以通過改善局部微循環(huán)和子宮內(nèi)環(huán)境,利于孕卵的著床[20]。灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕等功效,操作簡便,患者在家即能完成,依從性高。張教授在排卵期,多配合針刺關(guān)元、三陰交、子宮、中極等穴位,配合艾灸下腹部,從而實現(xiàn)改善盆腔循環(huán),促進(jìn)排卵功效。有關(guān)學(xué)者通過分析近20年針刺治療不孕癥文獻(xiàn)歸納發(fā)現(xiàn),目前臨床治療不孕癥選穴多集中在任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)等[21],與張教授選穴不謀而合。

2 驗案

耿某,女,28歲。2022年4月15日初診。因婚后3年未避孕未孕就診?；颊咴陆?jīng)初潮13歲,經(jīng)期6～7 d,周期3～8個月。平素月經(jīng)不規(guī)律,色深紅,量多,偶有痛經(jīng),小腹輕微下墜感,末次月經(jīng)2021年8月初。孕1產(chǎn)0,2018年孕1個月余,因計劃外妊娠行人流術(shù)1次。2019年發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢多囊樣改變,同年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢打孔術(shù),手術(shù)過程順利。2020年3月29日為備孕,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮腔鏡檢查術(shù)和插管通液術(shù),提示雙側(cè)輸卵管通暢,術(shù)后3個月內(nèi)監(jiān)測排卵,均見優(yōu)勢卵泡發(fā)育成熟并排出。3次排卵后,未再見優(yōu)勢卵泡,2021年4月至今每月月底白帶量增多,呈拉絲狀。平素納食一般,睡眠良好,時有腰酸,大便每日1次,成形,小便正常。舌質(zhì)暗,苔白,脈滑略弦。中醫(yī)診斷:不孕癥,證屬肝腎不足。治以滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)精益沖任。處方:當(dāng)歸15 g,枸杞子15 g,山萸肉30 g,白芍12 g,焦山楂15 g,香附15 g,茯苓30 g,菟絲子15 g,沙苑子15 g,桑椹15 g,續(xù)斷15 g,甘草3 g。7劑,日1劑,分2次煎服。并囑患者調(diào)飲食,適運動,暢情志。

2022年4月22日二診:月經(jīng)未至,B超提示子宮內(nèi)膜厚8 mm,雙側(cè)卵巢多囊樣改變。服用上方后無明顯不適。守前方加僵蠶12 g,丹參30 g。7劑,日1劑,分2次煎服。醫(yī)囑同前。

4月30日三診:2 d前(4月28日)月經(jīng)來潮,色鮮紅,量中等,無血塊,無痛經(jīng)。偶有煩躁,納眠可,大便每日1次,成形,小便正常。舌質(zhì)暗紅,苔白,脈弦滑。囑經(jīng)期停藥,經(jīng)凈后先服用定坤丹2 d,再服用烏雞白鳳丸5 d(共計1周),同時繼續(xù)中藥調(diào)理。

5月10日四診:月經(jīng)5月5日干凈,昨日外院監(jiān)測排卵,彩超提示:左側(cè)卵巢優(yōu)勢卵泡12 mm×9 mm,患者納眠可,煩躁減輕,二便正常。舌質(zhì)暗,苔白,脈滑。首方去續(xù)斷,加青皮12 g,麥芽30 g。7劑,日1劑,分2次煎服。囑患者調(diào)飲食,適運動,暢情志。

患者堅持服藥3個月,后彩超監(jiān)測排卵,指導(dǎo)同房,受孕成功。

按語:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“女子腎氣盛,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……陰陽和,兩精相搏故有子”。由此可知,婦女不孕的主要因素是腎氣不足與沖任氣血失調(diào)。張教授認(rèn)為本案患者房勞加之手術(shù)所傷,肝腎陰虛,精不化血,則沖任虛衰,難以受孕。PCOS排卵障礙性不孕癥,在中醫(yī)方面的病理機(jī)制不離沖任失調(diào),或涉及氣血運行失常。治之多以滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)精益沖任為主,兼調(diào)情志、節(jié)飲食、適運動等多管齊下,以達(dá)助孕育目的。中原龐氏婦科認(rèn)為,不孕癥并非獨立疾病,而是由各種明顯或潛在的疾病所引起的并發(fā)癥。如癥瘕、帶下、月經(jīng)失調(diào)常伴有不孕。故治療不孕癥應(yīng)首先治療原發(fā)疾病,次之以調(diào)經(jīng)。調(diào)經(jīng)的原則應(yīng)按腎氣、天癸、沖任、胞宮女子生理軸而進(jìn)行周期性的治療。并注重排卵期的生理特點及藥物選擇。月經(jīng)期多以活血化瘀,理氣通經(jīng)為治則,月經(jīng)后期以滋補(bǔ)肝腎為治則。排卵期治療原則為調(diào)理肝脾,調(diào)和沖任,月經(jīng)前期氣血俱盛、血海漸滿而將溢,總的治療原則應(yīng)采用調(diào)和氣血,平補(bǔ)平消的方法為宜。張教授在中原龐氏婦科治療不孕癥的基礎(chǔ)上,多使用當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉、白芍、續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)血柔肝;焦山楂、香附、麩炒枳殼理氣化郁;茯苓健脾利水;菟絲子、沙苑子、桑椹培育卵泡;青皮、麥芽促進(jìn)卵泡排出。諸藥合用,共奏滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)卵促排之功。

3 小結(jié)

排卵障礙性不孕的病機(jī)核心是卵泡發(fā)育和排出障礙,月經(jīng)的正常與否是卵子成熟和排出的先決條件和重要標(biāo)志。張教授主張衷中參西,抓住排卵障礙性不孕的病機(jī)核心,運用調(diào)經(jīng)法結(jié)合辨證論治,以中藥為主,配合中成藥、針灸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合,幫助內(nèi)膜與卵泡同步發(fā)育,養(yǎng)卵促排,以實現(xiàn)調(diào)經(jīng)種子。在治療過程中,實現(xiàn)治療與調(diào)護(hù)相結(jié)合,調(diào)經(jīng)、助孕、安胎步步緊扣,幫助很多患者成功受孕,直至分娩,其治療經(jīng)驗為臨床治療排卵障礙性不孕提供了寶貴的思路。